Desde 1877, quando Sir Hector Cameron realizou a primeira redução aberta de fratura de patela(6), tais fraturas têm sido tratadas de diferentes formas. Entre elas, a banda de tensão modificada da AO/ASIF(1,7,11,13) é o método de escolha da maioria dos autores, no qual é realizada a redução aberta e fixação interna. Essa técnica tem a vantagem de mobilização precoce quando a síntese é rígida(11).
A banda de tensão anterior foi descrita por Pawels(6,10), inicialmente em 1957, e modificada com a introdução de dois fios de Kirschner por Muller(11), em 1969.
Em 1974, Zhang et al.(15) utilizaram um método de sutura percutânea com seda ou fio não oxidável para fraturas de patela (baseados em sua experiência prévia em fraturas de olécrano). Tal trabalho serviu como embasamento para a utilização alternativa de um fio não metálico, o poliéster trançado (Ethibond 5) para essa osteossíntese, associando a técnica não agressiva e de fácil execução a um material de melhor manuseio.
MATERIAL E MÉTODO
De março de 1996 a janeiro de 1997, todas as fraturas de patela fechadas, que deram entrada em nosso serviço, foram tratadas com o mesmo método, operadas pela mesma equipe cirúrgica, num total de 21 fraturas em 20 pacientes.
A idade variou de 18 a 81 anos (média de 37,9 anos), sendo 17 homens e 3 mulheres. Onze pacientes apresentavam fraturas à direita, 8 à esquerda e 1 bilateral.
Utilizando-se de radiografia simples em incidências ânte-ro-posterior e perfil de joelho, classificamos as fraturas em cominutas, verticais ou transversas(7) (não importando se de pólo superior ou inferior), e ainda em minimamente desviadas (com diástase até 3mm e incongruência da superfície articular até 2mm) ou desviadas (diástase > 3mm e/ou incongruência articular > 2mm)(7). Assim, tivemos 12 fraturas minimamente desviadas, das quais 4 eram cominutas, 7 transversas e 1 vertical; 9 fraturas desviadas: 7 cominutas e 2 transversas (tabela 1).
Enumerando-se as causas das fraturas, tivemos cinco acidentes de motocicleta, cinco quedas da própria altura, três quedas de altura, dois atropelamentos, dois acidentes automobilísticos, uma queda de bicicleta e dois traumas em futebol, dos quais um representou o único mecanismo indireto, uma fratura vertical minimamente desviada.
Das 21 fraturas, 11 apresentavam algum tipo de escoriação de pele. Dentre os 20 pacientes, 5 tinham associado outro tipo de fratura (tabela 2).
O tempo médio entre o trauma e o tratamento cirúrgico foi de 8 dias (variando de 1 a 23 dias).
O acompanhamento pós-operatório mínimo foi de 6 meses, máximo de 14 meses (média de 8,95 meses). Os pacientes foram avaliados segundo os critérios de pontuação de joelho modificados do HSS (Hospital for Special Surgery)(1,8) (tabela 3).
As cirurgias duraram em média 30 minutos.
Foi utilizado o poliéster trançado (Ethibond 5) como fio para a cerclagem da patela em razão de sua resistência, força de tensão e dureza(5), além do fato de o nó deslizante ser mais facilmente apertado. É um fio não absorvível que, por definição, produziria pequena reação tecidual.
Técnica operatória - Os pacientes são submetidos à anestesia peridural e a cirurgia é realizada sem o uso do garrote. A hemartrose, quando presente, é aspirada(2,8,15) e o intensificador de imagem posicionado de forma a observar o perfil do joelho e a redução da superfície articular da patela.
Realiza-se manipulação, redução e manutenção dos fragmentos percutaneamente, com pinça óssea pontiaguda. Esta apóia-se nos maiores fragmentos sob visibilização no intensificador de imagem. Nas fraturas gravemente cominutas lo-cam-se fragmentos soltos ou afundados através da introdução de espátula redutora por pequeno acesso medial.
Visto a fratura estar reduzida, objetiva-se manutenção dessa posição através de dois planos de cerclagem.
Dá-se início ao primeiro plano através de uma incisão no limite súpero-lateral da patela, de cerca de 1cm, sendo este o portal de entrada para o fio de Kirschner perfurado. Ele é transpassado nos planos profundos do tendão quadricipital, bordeando o pólo superior da patela, sob visibilização no intensificador de imagem. A segunda incisão é feita no limite súpero-medial da patela, no local de exteriorização do fio de Kirschner, por onde ele é puxado trazendo consigo o poliéster trançado (fig. 1a).
Segue-se a mesma rotina ao nível de retináculo medial, com a reintrodução do fio por essa segunda incisão, passan-do-o justaósseo, e exteriorizado no limite ínfero-medial da patela (fig. 1b). O mesmo é feito ao nível do tendão patelar e retináculo lateral, com a quarta incisão, sendo esta ínferolateral, por onde é reintroduzido o fio. É exteriorizado através da primeira incisão súpero-lateral (fig. 1c), finalizandose a cerclagem nesse plano. São realizados quatro nós deslizantes e libera-se a pinça óssea visando checar a manutenção da redução, observando-se a congruência da superfície articular da patela.
Duas considerações devem ser feitas:
- a cada passagem do fio de Kirschner é realizado controle no intensificador de imagem, para verificar sua posição margeando a borda posterior da patela;
- a cada passagem do fio de poliéster trançado, é executada a fricção deste contra a superfície óssea patelar, bem como divulsão de partes moles, visando seu melhor ajuste e tensionamento.
Na etapa seguinte é feita a cerclagem no sentido inverso, iniciando-se na incisão súpero-medial, seguindo-se os mesmos princípios, porém, desta vez, em planos menos profundos, prevenindo-se diástases anteriores (fig. 2).
Suturam-se as incisões de pele com pontos simples e imo-biliza-se com tala gessada inguinomaleolar. Não é utilizado antibiótico e o paciente é estimulado à contração isométrica do quadríceps no dia seguinte, quando recebe alta hospitalar.
Libera-se para apoio inicial na segunda semana, quando são retirados os pontos e realizada a radiografia de controle. Retira-se a tala na terceira semana, sendo iniciada a fisioterapia para reabilitação da flexo-extensão.
RESULTADOS
A análise foi baseada nos critérios de pontuação de joelho modificados do HSS(1,4) (tabela 3), distribuída nos diversos tipos de fraturas e na existência ou não do desvio.
Apresentaram-se sete fraturas cominutas desviadas, cujos resultados foram três excelentes, um bom, um regular e dois ruins; quatro cominutas minimamente desviadas apresentaram três resultados excelentes e um bom. Nas duas transversas desviadas, um resultado foi excelente e outro ruim. Das sete transversas minimamente desviadas, cinco apresentaram resultados excelentes e dois bons. Uma fratura vertical minimamente desviada teve resultado excelente (tabela 4).
Dos três casos com resultado ruim (14,28% do total), dois deles eram fraturas cominutas e o outro, transversa. Reali-zou-se osteotomia e banda de tensão modificada, para correção de duas fraturas viciosamente consolidadas, e patelecto-mia(3) na fratura extremamente cominuta.
DISCUSSÃO
A escolha do fio foi baseada em suas propriedades inerentes de dureza, flexibilidade, força e resistência, que não diminuem em seis semanas, conforme estudo in vivo(5). Tal poliéster deveria provocar mínima reação tecidual por ser um fio não absorvível(5), não havendo necessidade de novo procedimento cirúrgico. Contudo, a evolução mostrou presente uma reação tecidual em 14,28% dos casos, tornando necessária sua retirada.
Analisando-se única e exclusivamente o desvio, de um total de 12 minimamente desviadas (7 transversas, 4 cominutas e 1 vertical), tivemos 9 resultados excelentes (75%) e 3 bons (25%). Entre as nove desviadas (sete cominutas e duas transversais), quatro resultados foram excelentes (44,44%), um bom (11,11%), um regular (11,11%) e três ruins (33,33%).
Numa visão global, obtivemos os seguintes resultados: 13 excelentes (61,9%), 4 bons (19,05%), 1 regular (4,76%) e 3 ruins (14,28%) (tabela 4).
Na seqüência do tratamento, a queixa de desconforto da impressão subcutânea dos nós mostrou-se presente em seis casos (28,57%). Destes, três apresentavam intensa reação local (14,28%) com secreção presente e estéril (cultura negativa), fazendo-se necessária a retirada do fio. Dois deles evoluíram com resultado ruim e o terceiro, bom.
O não uso do garrote pneumático, evitando o tensionamento do mecanismo extensor, associado à aspiração da hemartrose, facilitou a obtenção e manutenção da redução pela pinça óssea.
Neste método de tratamento percutâneo, não é realizado o reparo do mecanismo extensor e nem retinacular. Nas fraturas minimamente desviadas, o que não permite o desvio é exatamente essa integridade, não se fazendo necessária sua reconstrução. Já nas desviadas, a manutenção dos fragmentos reduzidos, conforme a descrição da técnica, favorece a cicatrização da lesão ocorrida.
A facilidade de execução da técnica, com o uso de intensificador de imagem, permite um tempo cirúrgico curto (30 minutos). Notou-se que sua realização é tanto mais fácil quanto mais precoce a cirurgia.
Em pacientes com fratura de patela não associada a outros traumas, viabiliza-se mínima hospitalização.
Fraturas de patela minimamente desviadas devem ser reduzidas a fim de restaurar a congruência articular, atingin-do-se melhores resultados e prevenindo-se o desenvolvimento de artrose(2), além de permitir mobilização e apoio mais precoce, se comparadas com o método conservador(6).
O sucesso do tratamento é evidente para as fraturas minimamente desviadas, com 25% de bons e 75% de excelentes resultados, e discutível nas desviadas, com 11,11% de bons e 44,44% de excelentes resultados.
Outrossim, nas fraturas excessivamente cominutas e desviadas, qualquer outro método descrito na literatura apresenta dificuldade de execução, citando-se, inclusive, a patelectomia primária parcial(3,12) ou total(3,9,14), como método de escolha, evitada nessa técnica. Tal procedimento determina, a longo prazo, diminuição da força do aparelho extensor, além da perda da função protetora patelar(6).
O método apresentado produz redução indireta dos fragmentos, evitando desvitalização(6). Mesmo que nos leve a fra-tura viciosamente consolidada, esta nos permitirá melhor planejamento cirúrgico do que o inicial.
Ressalta-se que esses resultados foram obtidos a curto prazo, com média de seguimento de 8,95 meses.
Vislumbram-se, com o seguimento dos pacientes a longo prazo, novos dados que complementariam o presente estudo.
CONCLUSÃO
Os autores concluem que:
1) A técnica apresentada é de fácil e rápida execução e de baixo custo;
2) Tem baixa morbidade por ser pouco invasiva e viabiliza curta hospitalização;
3) Tem indicação precisa nas fraturas minimamente desviadas da patela, sendo alternativa no tratamento das desviadas;
4) Nas gravemente cominutas, evita desvitalização fragmentária, facilitando sua consolidação, bem como planejamento cirúrgico futuro, caso se faça necessário;
5) Os resultados a curto prazo são animadores.
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