O tratamento das fraturas diafisárias e instáveis do fêmur com placas de compressão tem sido objeto de estudo nos últimos anos.
Classicamente, desde a criação em 1958 do grupo suíço AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), essas fraturas eram tratadas cirurgicamente com placas de compressão com o intuito de reduzi-las anatomicamente.
Em 1984, Müller & Witzel(27) e, em 1987, Heitemeyer et (12) desenvolveram um método de tratamento denominado placa em ponte. O pensamento básico era deixar a zona de fratura e seus fragmentos imperturbados ou minimamente perturbados, fixando-se a placa à parte intacta do osso proximal e do osso distal ao local da fratura.
A utilização dessa técnica tem como objetivo restaurar a função do membro acometido, mantendo-se o comprimento e o alinhamento ósseo. Ao se introduzir essa técnica, evita-se aumentar a lesão do invólucro de partes moles ao redor da fratura, a circulação endosteal, preservando a vascularização dos fragmentos e proporcionando a formação de calo periostal, mais precocemente(23).
Em nosso meio, Osório et al.(29), Freitas Ramos et al.(10), Falavinha(7), Shimabukuro et al.(32) e Mattos et al.(22) relata-ram experiências com esse método.
O objetivo deste estudo é avaliar a utilização dessa técnica de osteossíntese no tratamento de fraturas diafisárias instáveis do fêmur e demonstrar a eficácia do método.
MATERIAL E MÉTODO
Foram estudados 30 pacientes com fraturas diafisárias e instáveis do fêmur, tratados cirurgicamente com a técnica de placa em ponte, no período de abril de 1994 a novembro de 1997. Os dados dos pacientes segundo número de ordem, sexo, idade, lado acometido, classificação das fraturas, localização da fratura, lesões associadas, mecanismo de trauma, tempo decorrido até a cirurgia e seguimento pós-operatório, estão apresentados na tabela 1.
Consideramos fraturas diafisárias aquelas localizadas abaixo do pequeno trocanter até o tubérculo dos adutores ou a proeminência dos côndilos femorais e fraturas femorais instáveis, aquelas situadas acima e abaixo do istmo, as cominutivas e as segmentárias(17).
Vinte pacientes (66,66%) eram do sexo masculino e dez (33,33%), do feminino. A idade deles variou de 12 a 54 anos, com média de 28 anos. Das 30 fraturas, 17 (56,66%) acometeram o lado esquerdo e 11 (36,66%), o lado direito, não havendo casos de bilateralidade. Dezoito fraturas (60%) lo-calizavam-se no terço médio do fêmur, seis (20%) nos terços proximal e médio, duas (6,66%) nos terços médio e distal, enquanto quatro (13,33%) acometeram o terço distal. Todas as fraturas foram classificadas de acordo com as classificações da AO(25) e de Winquist-Hansen(35). Dezessete fraturas (56,66%) foram causadas por acidente automobilístico, três (10%) por acidente motociclístico, cinco (16,66%) por atropelamento, três (10%) por projétil de arma de fogo e duas (6,66%) por queda de altura. Quatorze pacientes (46,66%) apresentaram a fratura do fêmur como lesão isolada, enquanto 11 pacientes (36,66%), fraturas associadas, seis de tratamento cirúrgico e cinco de conservador. Houve cinco casos de traumatismo craniencefálico (TCE), dois de traumatismo torácico, um de traumatismo abdominal e um de traumatismo facial, os quais necessitaram intervenção cirúrgica, quer seja na urgência ou eletivamente. O tempo decorrido do trauma até a estabilização cirúrgica variou de zero a 24 dias, com média de 6,6 dias. Houve três casos de fraturas expostas causadas por projéteis de arma de fogo, grau III(11). Dois casos foram tratados com desbridamento cirúrgico mais antibioticoterapia intravenosa e mantidas em tração esquelética para estabilização posterior, enquanto um caso foi tratado com estabilização primária da fratura. No período pré-operatório, os pacientes eram mantidos no leito em tração esquelética na tíbia proximal com aproximadamente 12kg.
Quanto aos materiais de implante, foram utilizadas 19 placas retas (17 DCP, Dynamic Compression Plate, e 2 LC-DCP, Low Contact-Dynamic Compression Plate), oito placas anguladas de 95 graus, duas placas-parafuso dinâmico condiliano (DCS) e uma placa de apoio condilar. Em nenhum caso foram utilizados parafusos no foco de fratura ou enxerto ósseo.
A média de seguimento dos pacientes estudados foi de 20,36 meses, sendo o período máximo de 47 meses e o mínimo de seis meses.
Os resultados foram avaliados conforme o método de Thörensen(33) (tabela 2).
TÉCNICA CIRÚRGICA
Placas retas - O paciente é posicionado em decúbito lateral em mesa cirúrgica comum. Realiza-se incisão longitudinal lateral na coxa, localizada proximal ao foco de fratura, de 8cm. Abrimos pele, tecido celular subcutâneo, fáscia e o músculo vasto lateral até a face lateral do fêmur. Nova incisão é feita em continuação à inicial, porém distal ao foco de fratura, interessando os mesmos planos descritos na incisão proximal. Evitamos o uso de ruginas. Uma placa reta larga DCP (Dynamic Compression Plate) é introduzida através da incisão proximal, debaixo do músculo vasto lateral, enquanto são exercidas, por auxiliares, tração e contratração do membro. É verificada, através das duas incisões, a localização da placa no fêmur, bem como o alinhamento rotacional e o comprimento do membro; são, então, colocados dois parafusos de cortical proximais e dois distais ao foco fraturário. Efe-tua-se o controle radiográfico e, se necessário, algum ajuste é realizado. Se este controle for satisfatório, colocam-se mais dois parafusos em cada extremidade, objetivando um mínimo de oito corticais acima e abaixo do foco de fratura. São colocados drenos aspirativos e as feridas são fechadas por planos. No período pós-operatório, o membro operado é métricos. No segundo dia, o paciente recebe orientação quanto mantido com o quadril e o joelho fletidos a 90 graus, até a à deambulação com apoio em muletas, sem carga no memretirada do dreno, que ocorre entre as primeiras 24-48 horas; bro operado, e é incentivado a realizar flexão ativa do joelho podendo receber alta hospitalar.
Placas anguladas - O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal, também em mesa comum. Nestes casos foram utilizadas via de acesso longitudinal lateral única em cinco casos, sem dissecção do músculo vasto lateral ao nível do foco de fratura; em três casos, efetuaram-se duas incisões, proximal e distal. Através da incisão proximal ou distal, conforme a localização da fratura, é preparada a entrada da lâmina com o escopro-guia e cinzel adequados, seguindo a técnica AO; a placa angulada é colocada através dessa incisão, passando por debaixo do músculo vasto lateral, com a lâmina voltada 180 graus, apontando para o cirurgião; a lâmina é então girada 180 graus e, através de manobras em varo ao nível do foco de fratura, colocada cuidadosamente em seu leito, preparado previamente na região trocantérica ou na região condiliana. São fixados com o mínimo de oito corticais proximais e oito distais ao foco de fratura.
Durante o acompanhamento ambulatorial, são enfatizados os exercícios para obtenção de arco de movimento do joelho e quadril e realizados controles radiográficos periódicos. A carga parcial no membro operado é liberada quando há o início da formação de calo ósseo, verificada por radiografias de frente e perfil, e a carga total, sem auxílio de muletas, quando há a imagem de consolidação óssea e ausência de dor no local do foco de fratura.
RESULTADOS
As fraturas consolidaram em média após 15 semanas do tratamento cirúrgico. O período de início para a liberação de carga parcial no membro operado variou de duas a 12 semanas, com média de seis semanas. Já a deambulação com car-ga total sem auxílio de muletas foi permitida em média com 15 semanas (oito a 27 semanas).
Os resultados foram avaliados segundo o método de Thörensen(33) e apresentados na tabela 3. Vinte casos (66,66%) foram considerados como excelente, sete (33,33%) como bom, dois (6,66%) como regular e um (3,33%) como mau resultado, alcançando um índice de 89,99% de resultados satisfatórios.
Complicações
Falha do material de síntese: um caso de soltura da placa com quebra de parafusos.
Encurtamento: foi observado em dois pacientes (1 e 1,5cm).
Desvios angulares e rotacionais: um caso, em uma fra-tura nos terços proximal e médio, apresentou varismo de 30 graus e antecurvato de 20 graus do fragmento proximal; recurvato foi encontrado em quatro casos, variando de 8 a 28 graus; um caso permaneceu com rotação interna do fêmur de 15 graus.
DISCUSSÃO
A osteossíntese das fraturas diafisárias instáveis femorais com placas convencionais permite a visão direta dos fragmentos e redução anatômica. Entretanto, são publicadas várias complicações da técnica, como falha da fixação, entre 5% e 10% dos casos requerendo reoperação(1,2,16,21,28,30).
Rüedi & Lüschner(31), utilizando placas e parafusos para a fixação rígida de fraturas diafisárias femorais, descreveram a maior série de fraturas tratadas num período de seis anos, com 92% de resultados bons e excelentes. Nove por cento perderam a fixação, 9% necessitaram de enxerto ósseo para consolidação retardada e 6% infectaram.
A tentativa em obter redução anatômica e fixação rígida nas reduções abertas, invariavelmente, relega a segundo plano o cuidado com as partes moles ao redor da fratura(18). Ad-mite-se que, em condições fisiológicas normais, a microcirculação endosteal seja responsável por dois terços a três quartos da vascularização do fêmur e que, após fraturas diafisárias, esse padrão circulatório é radicalmente alterado. O suprimento sanguíneo passa a depender, fundamentalmente, da proliferação dos vasos periostais para a consolidação da fratura(3,4).
Farouk(8) relata um estudo sobre a repercussão do aporte sanguíneo do fêmur após a colocação de placas LC-DCP (low contact-dynamic compression plate) em cinco cadáveres frescos. De um lado a placa foi colocada da maneira convencional, com elevação do m. vasto lateral para expor a diáfise, e, no membro contralateral, a placa foi colocada "percutaneamente" abaixo do m. vasto lateral, usando técnica descrita como minimamente invasiva(8,18). Depois foi injetado contraste de silicone azul na artéria femoral comum e realizada a dissecção das artérias perfurantes e nutrícia do fêmur. O fêmur que recebeu a placa colocada de maneira menos invasiva teve a perfusão medular e a periostal preservadas, man-tendo a integridade de suas artérias perfurantes e nutrícia.
Táticas cirúrgicas que preservam as inserções de partes moles vêm sendo aprimoradas, tais como a redução indireta dos fragmentos(3,4,7,25), reduções a foco fechado(6,15,33), a preservação do hematoma fraturário(6), osteossíntese minima-mente invasiva(8,18,19,35) e osteossíntese biológica(7,22,32).
A partir desse raciocínio, a não interferência no processo biológico de consolidação óssea das fraturas vem recebendo maior atenção no tratamento cirúrgico das fraturas femorais, deixando de lado a perfeição mecanicista e radiográfica e objetivando o resultado funcional do paciente(3-10,12-15,17-20,22-25,27,30-34).
Analisando nossa casuística, indicamos este método de osteossíntese para as fraturas diafisárias e instáveis, que, sofreriam, fatalmente, grande desperiostização de seus fragmentos se fosse tentada a redução anatômica. Para as fraturas localizadas no terço médio do fêmur, preferimos realizar a cirurgia em mesa cirúrgica comum, posicionando o paciente em decúbito lateral sobre o membro contralateral, para controlarmos melhor a rotação(9). Para as fraturas localizadas próximo às articulações do joelho e quadril, que necessitariam do uso de placas anguladas, primariamente utilizávamos a via de acesso lateral única, com mínima exposição do lado lateral do fêmur(34); com a evolução da técnica cirúrgica, passamos a realizar tal procedimento através de duas incisões, proximal e distal ao foco de fratura, em abordagem menos agressiva(19,20,36).
Quanto ao número de parafusos, seguimos a indicação de conseguirmos a fixação de um mínimo de oito corticais em cada extremidade da placa(29,34), o que proporciona uma instabilidade calculada, promovendo a micromovimentação dos fragmentos e agindo como fator de estimulação no processo de reparação óssea quando associada à preservação de sua irrigação(3,29).
Analisando os resultados obtidos, encontramos tempo de consolidação, carga parcial e total compatíveis com a literatura(3,7,10,13,29,32,34,35). Acreditamos que a preservação da circulação endosteal e periosteal e da vitalidade dos fragmentos ósseos mantida pela integridade de suas inserções musculares são os princípios para resultados satisfatórios, demonstrados nas figuras 1, 2 e 3.
Como qualquer método cirúrgico, este não é isento de complicações e, dessa maneira, devem ser discutidas para que os erros sejam detectados, corrigidos e, por fim, evitados.
O caso 15 (figura 4) evoluiu com retarde de consolidação devido a falha técnica durante a colocação de uma placa angulada de 95 graus, em uma fratura subtrocanteriana que se estendia até o terço médio do fêmur, permanecendo o desvio do fragmento proximal do fêmur, em varo, antecurvato e rotação externa, causado pela ação muscular, impedindo maior contato com os fragmentos diafisários. No quarto mês de pós-operatório , foi realizada nova intervenção cirúrgica, com troca do material de síntese, correção dos desvios e colocação de enxerto autólogo, alcançando a consolidação no sétimo mês, levando em consideração a cirurgia inicial.
O caso 26 (figura 5) é referente a um paciente que, na quarta semana de pós-operatório, sofreu queda da própria altura quando ainda não havia sido liberado para realizar carga parcial no membro operado, ocorrendo o único caso de falência do material de síntese, com quebra de dois parafusos distais e de um parafuso proximal ao foco de fratura. Este paciente foi reoperado utilizando-se o mesmo método, trocando a placa por uma mais longa, pelas mesmas incisões proximal e distal ao foco de fratura, sem abordagem para a colocação de enxerto, e alcançando a consolidação após 14 semanas do início do tratamento.
Quanto à falha do material de implante, na literatura, ela aconteceu geralmente após queda ou marcha com carga precoce no membro operado sem a permissão médica(13,22,30), antes do surgimento de calo ósseo periostal precoce que protege o material de síntese(3,29), embora tenha sido descrita que-bra do material após 11 meses de evolução em fratura considerada como consolidada(7).
Em nossa série não obtivemos nenhum caso de infecção pós-operatória. Na literatura encontramos taxas de 4,16%(3) e 10,34%(13). Atribuímos a ausência de infecção à preservação da vitalidade dos tecidos devido à técnica cirúrgica atraumática e à manutenção do invólucro de partes moles ao redor da fratura.
Obtivemos apenas dois casos de encurtamento real do membro operado, nos pacientes 14 e 13, respectivamente 1,0 e 1,5cm, ressaltando o fato de que é possível restaurar o comprimento sem o auxílio de mesa ortopédica de tração ou distrator.
O paciente 5 foi fixado com 15 graus de rotação interna, devido ao seu mau posicionamento na mesa ortopédica, porém evoluiu satisfatoriamente sem alteração da marcha, como no caso descrito por Falavinha(7), constituindo o único caso de desvio rotacional deste estudo. Por essa razão, preferimos operar em mesa comum, posicionando o paciente em decúbito lateral e controlando o alinhamento rotacional a partir do membro contralateral(9). Este caso, por sua vez, obteve evolução mais precoce, apresentando consolidação óssea e calo periostal exuberante após dez semanas de pós-operató-rio (figura 1) e retorno pleno e assintomático às suas atividades diárias.
Quanto à amplitude de movimento articular de joelho e quadril, somente três casos evoluíram com limitação de flexão do joelho em relação ao contralateral, respectivamente os casos 7, 20 e 23, porém sem repercussões clínicas. Este fato reforça o cuidado em utilizar técnica cirúrgica menos traumática possível e o incentivo em realizar a mobilidade precoce, seguindo dois dos princípios básicos preconizados pelo grupo AO(14,30).
CONCLUSÃO
1) O método de osteossíntese com placa em ponte ampliou as opções de tratamento de fraturas diafisárias do fêmur com placas de compressão.
2) O método dispensa o uso de intensificador de imagem e mesa ortopédica e utiliza material e instrumental simples, de fácil execução, aumentando sua reprodutibilidade.
3) Apresenta alta taxa de consolidação e baixa taxa de infecção.
4) Dispensa o uso de enxerto ósseo primário, diminuindo a morbidade do ato cirúrgico.
5) O método tem indicação principalmente nas fraturas tipo III e IV de Winquist-Hansen e B e C (classificação da AO).
6) Os resultados obtidos recomendam o método de tratamento.
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