Tratamento cirúrgico da pseudartrose da diáfise do úmero*

A diferença entre retarde de consolidação e pseudartrose não tem definição única, precisa e clara. Não há prazo exato para que determinada fratura consolide(2,21), nem definição estanque para pseudartrose na literatura(15,16).

Existe discussão a respeito do tratamento da pseudartrose da diáfise do úmero e vários métodos são referidos na litera-tura. D'Aubigné & Solal (1950)(3) relatam excelentes resultados no tratamento pelo encavilhamento intramedular com hastes de Küntscher, associado a enxerto cortical da tíbia, em forma de lâmina, fixado ao úmero com parafusos. Com esse método obtiveram consolidação em 18 de 19 pacientes (94,7%). Os mesmos autores obtiveram consolidação em 12 de 13 casos (92,4%), usando somente enxerto cortical da tíbia, também em forma de lâmina, fixado com parafusos ao úmero. Laing (1956)(12) relata haver conseguido 87% de consolidação em uma série de 126 pseudartroses do úmero, usando a osteossíntese com haste intramedular de Küntscher, complementada com enxerto laminar da tíbia fixado com cerclagens de fios de aço ou parafusos. Mnaymed (1963)(14) recomenda o uso da placa de Egger associado ao enxerto ósseo. Weber & Cech (1976)(22) relatam 45 pseudartroses da diáfise do úmero tratadas cirurgicamente, sendo 42 com placas de compressão, em três casos através da descorticação e enxerto ósseo. Foram 44 pseudartroses que consolidaram, apesar de cinco casos evoluírem com infecção e cinco casos com paralisia temporária do nervo radial. Rosen (1979)(19) relatou 29 casos de pseudartrose da diáfise do úmero tratadas com placas de compressão AO, associadas ao enxerto ósseo em 14 casos. Obteve consolidação em 25 casos. Pardini Jr. et al. (1980)(18) publicam os resultados do tratamento de pseudartroses em diversos segmentos ósseos, entre eles 11 na diáfise do úmero, com hastes intramedulares, com bons resultados, em época que inexistia haste bloqueada. Fattah et al. (1983)(4) trataram 25 casos de pseudartroses da diáfise do úmero, sen-do 14 com placas de compressão AO, cinco com placas de Shermann ou Egger e enxerto ósseo e seis com encavilhamento intramedular e enxerto ósseo. Todos os casos tratados por osteossíntese com placas de compressão AO consolidaram. Mais recentemente, surgem alguns trabalhos com haste intramedular, agora com dispositivos de bloqueio, mostrando bons resultados(11,24).

No nosso meio, na década de 90, predominam as publicações informando dos resultados obtidos no tratamento dessas pseudartroses com o método de Ilizarov(1,13,17,20). Nesses anos, a única publicação em periódico que localizamos é a de nosso próprio grupo, feita em 1992(10), utilizando placas no tratamento cirúrgico das pseudartroses. Os pacientes integram a casuística aqui apresentada.

O objetivo deste estudo é relatar e discutir o tratamento de 81 pseudartroses do úmero, operadas entre 1975 e 1994 no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo ("Pavilhão Fernandinho Simonsen").

CASUÍSTICA

O tratamento inicial fora incruento em 61 pacientes (75%) e cirúrgico em 19 (25%). O tratamento incruento realizado havia sido: pinça de confeiteiro em 29 pacientes (36%), gesso axilopalmar em 22 pacientes (28%), órtese em 4 pacientes (5%), Velpeau em 3 pacientes (4%) e tração esquelética por 28 dias seguida de Velpeau em 1 paciente (1%). As fixações cirúrgicas haviam sido: com placas diversas em 11 pacientes (15%), fixação intramedular com hastes diversas em 5 pacientes (6%), fixação com parafusos interfragmentários isolados em 3 pacientes (4%), fixador externo em 1 paciente (1%). Somente 2 pacientes apresentavam infecção quando do tratamento cirúrgico da pseudartrose no serviço.

Classificamos as pseudartroses em reativas (vasculares) e não reativas (avasculares)(16), na dependência das características radiográficas de suas bordas. Eram 68 do tipo não reativo (84%) e 13 do tipo reativo (16%).

O tempo decorrido entre a fratura e o tratamento da pseudartrose variou de 10 semanas a 10 anos, com média de 40 semanas.

MÉTODOS

Todos os pacientes foram operados sem garroteamento do membro. A via posterior foi a de eleição e realizada em 62 pacientes (77%). A via lateral foi utilizada em 17 pacientes (21%), por apresentarem este acesso prévio. A via ânteromedial foi eleita por duas vezes (2%) devido à existência de anquilose do cotovelo. Os pacientes foram preferencialmente operados em decúbito ventral quando usado acesso posterior. Exceção foram os pacientes com contra-indicação para a permanência nessa posição por maiores períodos, como os pneumopatas. Estes, assim como os submetidos às outras vias de acesso, permaneceram em decúbito dorsal, com o membro superior sobre o tórax, sustentado por um assistente. O nervo radial foi identificado e isolado em todos os casos, com exceção dos operados por via ântero-medial.

Utilizamos placas de compressão dinâmica (DCP) para parafusos 4,5mm, largas ou estreitas. Foi escolhida a mais adequada à conformação e volume ósseo do paciente. Foram utilizadas essas placas em 78 casos (95%). Em três pacientes houve a opção por duas placas, uma delas DCP para parafusos 3,5mm e outra 1/3 de tubo, devido à localização da pseudartrose na transição diáfiso-metafisária, que impedia o uso de placa DCP para parafusos 4,5mm. Foram fixadas ao me-nos oito corticais de cada lado do traço principal da pseudartrose.

O enxerto ósseo esponjoso do ilíaco foi utilizado em 72 casos (88%), sendo evitado nas lesões reativas evidentes. A drenagem aspirativa foi instalada sempre.

A mobilização passiva e ativa foi estimulada no pós-ope-ratório precocemente, entre o 2º e o 4º dias. Em quatro pacientes, devido à precária fixação do implante ao osso osteoporótico, utilizou-se por 16 semanas aparelho de imobilização em abdução do ombro, bloqueado no cotovelo em 90 graus e fixado à cintura pélvica.

RESULTADOS

A consolidação foi obtida em 78 úmeros (96%) com uma cirurgia, sendo o tempo médio para a consolidação de 14 semanas, variando de 6 a 24 semanas.

Consideramos três casos (4%) como não consolidados: dois pacientes abandonaram nosso ambulatório após seis meses de pós-operatório sem sinais radiográficos de consolidação na ocasião. Um paciente permanece em pseudartrose após dois anos da cirurgia, recusando novo procedimento cirúrgico.

Em nove pacientes (11%), tivemos complicações. A mais freqüente foi lesão do nervo radial, que ocorreu em cinco pacientes. Três deles evoluíram espontaneamente, apresentando função sensitivo-motora normal após três meses do ato operatório. Um outro paciente também recuperou espontaneamente a função do nervo, mas somente após oito meses de evolução. Finalmente, o quinto paciente tinha lesão anatômica, iatrogênica, que necessitou de enxertia autóloga com o nervo sural. As demais complicações foram: uma soltura da placa de osteossíntese na segunda semana após a cirurgia, que foi contornada com o uso de gesso toracobraquial durante cinco semanas, quando se comprovou a consolidação clínica e radiográfica da pseudartrose; em outro paciente ocorreu fratura da diáfise do úmero durante manipulação cirúrgica, que foi tratada simultaneamente, incluída na fixação idealizada para a pseudartrose, consolidando no prazo habitual das fraturas da região; em um paciente ocorreu trombose da artéria umeral, que foi tratada com trombectomia, com resultado clínico bom. A última complicação encontrada foi a ocorrência de parada cardíaca durante a indução anestésica. Houve resposta favorável às manobras habituais de ressuscitação. A paciente foi submetida a osteossíntese, em procedimento cirúrgico realizado em outra oportunidade.

Quanto à infecção, os dois pacientes que a apresentavam previamente não possuíam grande área de osso desvitalizado e curaram-se com a estabilização da pseudartrose. Não tivemos infecção pós-operatória com os procedimentos de osteossíntese.

Na avaliação da amplitude articular do cotovelo, a maioria dos pacientes apresentou déficit da extensão do cotovelo (5 a 10 graus), sendo que em três casos observamos um déficit de 30 graus. Todos esses mostraram-se satisfeitos com o resultado final obtido. Deve-se levar em consideração que os pacientes já apresentavam limitação do cotovelo, anterior à operação, devido à imobilização e/ou instabilidade com mobilidade anormal prolongada. Não nos foi possível, neste estudo retrospectivo, encontrar de maneira constante, nas anotações clínicas, referências às amplitudes articulares dos movimentos do ombro.

DISCUSSÃO

Existe dificuldade para definir pseudartrose quando consultamos a bibliografia. Consideramos que a consolidação estava atrasada quando não progrediu como o esperado, res-peitando-se as características da fratura e do doente, sendo portanto resultado de uma avaliação subjetiva. O diagnóstico de pseudartrose não se justifica até que encontremos pro-vas clínicas e radiográficas, em exames seqüenciais, de que o processo de consolidação esteja estacionado e que seja improvável a consolidação da fratura nas condições vigentes. Os pacientes deste grupo apresentavam evolução com sinais clínicos ou radiográficos de instabilidade ou presença de osso avascular no foco fraturário. Havia persistência de mobilidade no foco fraturário, acompanhada ou não de dor à movimentação, que persistiam no decorrer do tratamento.

Em nossa série, a localização das pseudartroses era na diáfise do úmero, mais freqüentemente no terço médio deste segmento (74%), o que coincide com a literatura levantada(6,12).

Ficat et al. (1981)(5) definem que dentre as causas responsáveis pelo aparecimento da pseudartrose estão: perdas de substância óssea, falta de contato entre os fragmentos, cominuição, infecção, necrose óssea e erros na técnica cirúrgica. Na série estudada, todos os pacientes apresentavam ao me-nos uma das condições citadas por esses autores.

Não identificamos o fator "afastamento dos fragmentos", relatado por Fattah et al.(4), que o comprovaram em 18 de seus 25 pacientes. Todos haviam utilizado gesso pendente e sofreram o "afastamento". Na nossa casuística apenas 18 pacientes (28%) haviam sofrido tratamento inicial com gesso axilopalmar, mas não utilizados com a função de tração. Não utilizamos e não havia pacientes encaminhados, anteriormente tratados com gesso pendente.

Existia cominuição em 32% dos nossos pacientes e 58% haviam sofrido fraturas transversas ou oblíquas curtas. Estes dados são similares aos encontrados na literatura, que os relaciona à gênese da pseudartrose(8).

A predominância de pacientes advindos do tratamento incruento (76%) não coincide com muitos dos trabalhos en-(5,18,21,23). Esse achado obriga-nos a imaginar ao me-nos duas possíveis questões: 1) Estamos acompanhando estes pacientes com o devido rigor? 2) Poderíamos ter estabelecido a indicação cirúrgica mais precoce, prévia à condição de pseudartrose instalada? É nossa proposta buscar essas respostas em estudo futuro.

Dos portadores de pseudartrose, apenas 24% haviam sido tratados com cirurgia prévia. Na literatura, séries relatam até 70% de pacientes com tratamento cirúrgico inicial(24). Nos nossos pacientes tratados previamente com procedimentos cirúrgicos, a estabilização inadequada dos fragmentos foi o motivo principal da não consolidação. Um dos fatores observados como constante para o desenvolvimento da pseudartrose foi a instabilidade no foco de fratura, determinada pela falha da osteossíntese, independente do tipo utilizado. Wat-son-Jones & Coltart(21) ressaltam outros fatores - o desrespeito à biomecânica e a má qualidade dos implantes - como causas de falha na consolidação. Weller(23) indica igualmente a interpretação errônea das necessidades para atingir a estabilidade entre os fragmentos fraturários como a causa mais freqüente dos insucessos no tratamento com osteossíntese. Este último autor lembra ainda que a técnica cirúrgica é importante na preservação do potencial biológico necessário para a reparação das fraturas.

Não pudemos estabelecer relação entre o tempo de evolução da pseudartrose (desde a fratura até a cirurgia) com o tempo necessário para a consolidação após a cirurgia. Interpretamos essa ausência de correlação como previsível se aceitamos a pseudartrose como fenômeno intermediário, e não terminal, na evolução desfavorável de uma fratura. A lesão deve ser compreendida como processo dinâmico, não estritamente dependente do elemento temporal(9). Habitualmente as pseudartroses tratadas convenientemente, fornecendo-se estabilidade (osteossíntese) e quando necessário aporte biológico (descorticação e/ou enxerto ósseo), evoluem para consolidação, independente do tempo de existência, do osso acometido, da localização ou da idade do paciente, variando sim o tempo necessário para a concretização do processo de cura.

A via de acesso cirúrgico posterior é a ideal nas pseudartroses diafisárias do úmero, na nossa opinião. A face posterior desse osso é uma superfície mais larga e plana, permitindo melhor adaptação da placa, além de possuir adequada cobertura muscular.

As peculiaridades do úmero, possuidor de corticais mais estreitas que os demais ossos cilíndricos, pedem a utilização de placas largas, com os orifícios dispostos alternadamente em relação ao eixo maior da placa. Essa disposição impede que ocorra fraqueza mecânica no trajeto dos furos para passagem dos parafusos, condição passível de determinar uma fratura iatrogênica(15). Usamos mais freqüentemente as placas DCP estreitas, compatíveis com o diâmetro da maioria dos pacientes deste grupo. Nessas ocasiões, os parafusos são inclinados alternadamente para os lados medial e lateral, evitando assim a possível linha de menor resistência mecânica anteriormente mencionada.

A utilização de enxerto ósseo autólogo, retirado do ilíaco posterior, foi habitualmente indicada pela característica da pseudartrose. Foi aposto nas avasculares e nas vasculares normotróficas. A indicação nas últimas deveu-se às dificuldades para identificação e isolamento do nervo radial, quando da eventual necessidade de reoperação na diáfise umeral, por falta de consolidação após osteossíntese com placa. A retirada do enxerto ósseo ocorreu preferencialmente do lado contralateral à pseudartrose, viabilizando a atuação de uma segunda equipe simultânea ao procedimento de osteossíntese da pseudartrose.

CONCLUSÃO

Com a análise de nossos resultados foram-nos possíveis as seguintes afirmações: 1) o uso de placas DCP, para parafusos 4,5mm, é apropriado para o tratamento das pseudartroses diafisárias do úmero, com consolidação em 96% dos casos; 2) planejar o procedimento, inclusive o acesso cirúrgico, visando determinar a menor lesão possível ao osso e às partes moles, facilita a obtenção de melhores condições cirúrgicas; 3) o uso da enxertia óssea autóloga, única origem com que o grupo tem experiência, tende a ser determinado pelo tipo da pseudartrose em tratamento.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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