Fraturas em crianças e adolescentes evoluem de maneira diferente das fraturas em adultos. Dentre os diversos fatores que interferem nesse comportamento alguns já foram bem estudados, como, por exemplo, as características anatômicas do osso nessa faixa etária, seu potencial de crescimento, a correção espontânea de algumas deformidades, a resposta das partes moles às lesões e os princípios básicos que norteiam o tratamento das mesmas(2,7). Características culturais, sociais, profissionais, regionais e do local de atendimento, dentre outros, definem a epidemiologia das fraturas expostas (FE) e ainda merecem análise aprofundada para se ter conhecimento completo das fraturas(1,3-5,9). Serviços de referência têm maior possibilidade de atender casos mais complicados do que os hospitais gerais e centros médicos periféricos(3,4).
As fraturas das crianças e adolescentes predominam no sexo masculino após os dez anos de idade(6).
Vinz & Kurz, em 1980, estudaram 138 FE de tíbia em crianças tratadas em 22 clínicas na Alemanha e observaram que elas representavam 6,9% de todas as fraturas da tíbia. Em 33% dos casos havia lesão associada e o mecanismo mais freqüente foi acidente de trânsito (80%)(10).
Schwarz, em 1981, estudou 8.144 casos de fraturas atendidas durante nove anos em hospital de Viena. Ele observou que 5,3% delas eram expostas e que a localização mais habitual (mais da metade dos casos) era em mãos, vindo a seguir o antebraço, o crânio e os ossos da perna. Acidentes de trânsito, principalmente os atropelamentos, causaram três vezes mais fraturas abertas do que fechadas(8).
Buckley et al., em 1994, estudaram 805 crianças que apresentaram 953 fraturas ou luxações e foram atendidas num período de 34 meses no Children's National Medical Center, em Washington. Elas tinham idade inferior a 16 anos, com média de 8,3 anos. O acometimento de meninos foi duas vezes maior que o de meninas. Atropelamentos e quedas foram as principais causas (34% cada), seguidos dos acidentes de trânsito (13%). As localizações mais freqüentes foram o fêmur (22%), o úmero (16%), os ossos da perna (12%), o tornozelo e pé (13%) e os ossos do antebraço (8%). Nove por cento das fraturas foram expostas(3).
Foram objetivos específicos deste trabalho: determinar o valor total e o número médio de FE em crianças e adolescentes atendidos na instituição no período de abril a novembro de 1997; estabelecer a distribuição da freqüência das fraturas quanto ao sexo, à idade, ao tipo de trauma, ao mecanismo de lesão, à localização e às lesões associadas; estudar a existência de correlação entre a localização das fraturas, a idade, o sexo e o mecanismo de lesão; pesquisar a existência de períodos de maior incidência das fraturas expostas e comparar os dados observados com os da literatura.
MATERIAL E MÉTODO
No período de abril a novembro de 1997, foram identificadas 325 fraturas expostas observadas em 318 crianças e adolescentes atendidos no hospital. Seguindo a orientação da Organização Mundial de Saúde, consideramos 20 anos a idade limítrofe entre adolescência e idade adulta. Não foram feitas restrições quanto ao sexo, a idade e a localização da lesão. Todos os pacientes foram vítimas de lesões recentes, porém alguns já haviam sido atendidos inicialmente em outros hospitais e encaminhados ao nosso serviço, que é referência na cidade e região.
Os dados foram coletados de três maneiras diversas e incluíram a consulta de fichas de atendimento ambulatorial, a observação de folhas de sala de cirurgia ou a análise de formulários de atendimento de pacientes portadores de fraturas expostas. Nosso propósito inicial era pesquisar somente os formulários de atendimento de pacientes portadores de FE, porém o preenchimento deste documento não se fez de maneira regular e muitas falhas em relação ao número de casos foram observadas. Com a utilização de um dos três métodos acima citados, pudemos alcançar nosso objetivo de realizar o estudo descritivo, epidemiológico, retrospectivo, observacional, não experimental das FE de crianças e adolescentes atendidos em nossa instituição.
As informações encontradas foram passadas para um banco de dados que identificava cada caso quanto ao registro, a data e a hora da lesão e do atendimento, a idade, o sexo, a profissão, o tipo de trauma (alta ou baixa energia), o mecanismo da lesão, as lesões associadas, a classificação da fra-tura exposta, a localização e os dados do tratamento cirúrgico. No que se refere a lesões associadas, consideramos so-mente traumas de maior gravidade. A seguir, os dados foram armazenados em banco de registros do programa EPI-INFO versão 6.02.
Na análise estatística, foram consideradas a distribuição de freqüência, as medidas de tendência central, as medidas de variabilidade e as comparações entre proporções. O nível de significância considerado em todas as análises foi de 0,05.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelos órgãos competentes das instituições envolvidas e recebeu uma bolsa acadêmica de iniciação científica do programa PROBIC-CNPq.
Em relação aos aspectos éticos, seguimos as normas do Ministério de Saúde para pesquisa em crianças e adolescentes. A utilização do consentimento pós-informado foi dispensável, tendo em vista se tratar de análise envolvendo simplesmente o exame de anotações médicas contidas em documentos hospitalares, que manteve assegurada em sua metodologia o direito ao sigilo.
RESULTADOS
O atendimento diário médio no período de abril a novembro de 1997, para pacientes de todas as idades e para todas as especialidades, foi de 433,1 pacientes/dia. O desvio-padrão foi de 50,6, sendo o número mínimo de 277 pacientes e o máximo de 568. A média diária de FE, em crianças e adolescentes, entre todos os atendimentos, foi de 1,3 caso. O maior número de lesões encontrados em um só dia foi de nove ca-sos. Houve dias em que não foram vistas FE na faixa etária estudada.
Quanto ao sexo, 260 pacientes eram masculinos, correspondendo a 81,2% dos casos e 58 (18,2%) eram do sexo feminino (gráfico 1).
A idade variou de um a 19 anos, com média de 12,8 ± 5,0 anos. A moda foi 19 anos e ocorreu em 39 pacientes.
A distribuição de freqüência da idade por faixa etária en-contra-se na tabela 1.
Como podemos observar, houve predomínio de lesões na faixa etária correspondente à adolescência (de 15 a 19 anos), com 44,7% dos casos. Na análise estatística, houve correlação fortemente positiva entre a idade e o número de fraturas, com coeficiente de correlação igual a +0,9974 (gráfico 2). A comparação entre as proporções de casos, por faixa etária, mostrou-se significante com p < 0,0001.
Ao analisarmos o tipo de trauma, só foi possível fazer a identificação da intensidade da energia responsável pela lesão em 257 pacientes. Destes, 150 (52,3%) foram vítimas de trauma de alto impacto e 137 (47,7%) de baixo impacto. A comparação entre as proporções não mostrou diferença significante com p = 0,2778.
Em relação ao mecanismo da lesão, 285 pacientes informaram a causa do mesmo. O atropelamento foi o mais freqüente, seguido pelas quedas de altura (tabela 2). Quando consideramos os acidentes de trânsito, ou seja, abalroamentos, quedas de moto e atropelamentos, encontramos um total de 75 casos, correspondentes a 26,3%.
Na análise do horário de atendimento, encontramos que o maior número de casos ocorreu de 18:00 às 23:59h, porém não houve diferença significante entre esta faixa horária e o período compreendido entre 12:00 e 17:59h (p = 0,0723). A diferença estatística no entanto foi altamente significante (p < 0,0001) quando comparamos os casos atendidos da zero hora às 11:59 com aqueles vistos após as 12:00 horas (tabela 3).
Houve diferença significante no número de casos de FE quando consideramos todos os dias da semana (p = 0,0330). Na análise isolada entre o sábado e o domingo, não encontramos diferença estatística, com p = 0,3504 (tabela 4).
Somente 30 pacientes tiveram traumatismos associados. Foram observadas 36 lesões, sendo 25 fraturas (69,4%), nove (25%) traumatismos craniencefálicos, um trauma ocular e uma lesão tendinosa grave. O único caso de lesão nervosa foi um comprometimento do nervo radial em paciente com fratura do úmero.
Um total de 125 casos foram classificados em relação a Gustillo et al. (1984). Os números referentes a estes achados encontram-se na tabela 5.
Comparando as percentagens das fraturas do tipo I ocorridas em crianças com idade igual ou inferior a 10 anos com as das maiores de 10 anos, observamos que existe diferença significante com p < 0,0001. Em relação às fraturas do tipo III, a diferença também foi significante, com p < 0,0001. No que se refere às fraturas do tipo II, a análise estatística não foi significante (p = 0,4425). A maior incidência de fraturas do tipo III, encontrada nas crianças acima de 10 anos, se deve às lesões por arma de fogo ocorridas neste grupo etário. Quando desconsideramos estas últimas, não houve diferença significante entre as duas faixas etárias (p = 0,3448).
O estudo da atividade profissional desses pacientes mostrou predomínio dos estudantes (61,3%), seguido dos serviços gerais (11,3%) e trabalhadores da construção civil (10,5%).
No que se refere à localização, 165 casos (50,8%) ocorreram nos membros superiores e 157 (48,3%) nos membros inferiores. Não houve diferença significante entre estes segmentos (p = 0,5302). Quando consideramos as faixas etárias abaixo de 10 e de 10 a 19, também não observamos diferença estatística entre as proporções de casos para cada localização, nem quando comparamos os membros superiores com os membros inferiores (p = 0,2086 para os menores de 10 anos e p = 1,0000 para os entre 10 e 20 anos). No entanto, é evidente que alguns tipos de fraturas somente começam a aparecer após os 10 anos de idade (tornozelo, punho, patela e ilíaco).
A localização das FE está representada na figura 1.
COMENTÁRIOS
Por se tratar de estudo retrospectivo realizado em centro de referência de atendimento de pacientes politraumatizados, que possui grande e diversificada equipe de profissionais abrangendo os ortopedistas titulares, os médicos residentes de diversos serviços e os acadêmicos do 10º período de uma das Faculdades de Medicina da cidade, era de se esperar grande variação das anotações. Apesar de algumas análises terem sido inviabilizadas por falta de anotações, conseguimos cumprir os objetivos que propusemos pesquisar e obtivemos resultados que serão de valor para a instituição e para a comunidade ortopédica.
Somente é possível fazer comparações com o trabalho de Schwarz, que realizou análise semelhante, ou seja, o estudo de todas as FE observadas em crianças(8). No que se refere à localização, também encontramos o predomínio de lesões na mão.
Como chamamos a atenção anteriormente, a distribuição de freqüência das FE em crianças e adolescentes sofre variações quanto à sua localização, dependendo de fatores como a faixa etária, aspectos culturais e até mesmo das características do serviço onde o estudo foi realizado.
Nosso serviço, por apresentar grande número de atendimentos diário, é local privilegiado para análise da epidemiologia desta entidade. Em oito meses foram vistas 325 fraturas expostas, ao passo que Schwarz, em nove anos, obteve em torno de 430 e Buckley et al., em 34 meses, diagnosticaram 86(3,8).
De maneira semelhante ao observado na literatura, identificamos que as FE são mais freqüentes em crianças do sexo masculino com idade superior a 10 anos. Em nossa análise, a relação sexo masculino/sexo feminino foi de 4:1 e é bem maior que a relatada por Buckley et al.(3). A correlação entre idade e número de fraturas expostas também foi fortemente positiva.
No que se refere ao tipo de trauma, ao contrário do observado nos adultos, não encontramos diferença significante entre as lesões de alta e baixa energia, sendo os acidentes de trânsito responsáveis por 26,3%.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Bartlett III, C.S., Weiner, L.S. & Yang, E.C.: Treatment of type II and III open tibia fractures in children. J Orthop Trauma 11: 357-362, 1997.
2. Bright, R.W.: "Physeal injuries", in Rockwood Jr., C.A., Wilkins, K.E. & King, R.E.: Fractures in children, Philadephia, J.B. Lippincott, 1984. Cap. 2, p. 87-172.
3. Buckley, S.L., Gotschall, C., Robertson Jr., W. et al: The relationships of skeletal injuries with trauma score, injury severity score, length of hos- pital stay, hospital charges, and mortality in children admitted to a re- gional pediatric center. J Pediatr Orthop 14: 449-453, 1994.
4. Buckley, S.L., Smith, G.R., Sponseller, P.D. et al: Severe (type III) open fractures of the tibia in children. J Pediatr Orthop 16: 627-634, 1996.
5. Grimard, G., Naudie, D., Laberge, L.C. et al: Open fractures of the tibia in children. Clin Orthop 332: 62-70, 1996.
6. Landin, L.A.: Epidemiology of children's fractures. J Pediatr Orthop B 6: 79-83, 1997.
7. Ogden, J.A.: "The uniqueness of growing bones", in Rockwood Jr., C.A., Wilkins, K.E. & King, R.E.: Fractures in children, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984. Cap. 1, p. 1-86.
8. Schwarz, N.: Incidence of open fractures in children. Aktuelle Trauma- tol 11: 133-135, 1981.
9. Song, K.M., Sangeorzan, B., Benirschkle, S. et al: Open fractures of the tibia in children. J Pediatr Orthop 16: 635-639, 1996.
10. Vinz, H. & Kurz, W.: Open diaphyseal tibial fractures in children. Zen- tralbl Chir 105: 32-38, 1980.
