O uso da fixação intramedular nas fraturas estáveis do fêmur tem-se constituído, ao longo dos anos, em técnica segura e com baixo índice de complicações(3,11).
No nosso serviço, a técnica de Küntscher a foco fechado foi introduzida no início da década de 70 e desde então acos-tumamo-nos com sua simplicidade e bons resultados, quando indicada nas fraturas transversas ou oblíquas curtas da porção ístmica do osso. Contudo, esta excelente forma de estabilização necessita de um mínimo de dois centímetros de contato entre a haste e a parede medular dos fragmentos proximal e distal. A tentativa de ampliar sua utilização com fresamento do canal de até 20 milímetros nos parece agressiva e biologicamente pouco recomendada(5). Quando se insiste em fixar fraturas cominutivas ou mesmo as transversas localizadas fora do istmo femoral, o insucesso da estabilidade e as complicações inerentes virão sem sombra de dúvidas(5).
Durante o Congresso da Sociedade Alemã de Cirurgia em 1968, Gerard Küntscher reconheceu a incompetência de sua haste para o tratamento das fraturas instáveis. Ele chamou a atenção para a necessidade do travamento haste-osso para esses casos(3).
Seguiram-se os trabalhos de Klemm e Shellmann, que fo-ram responsáveis pela evolução da haste bloqueada nos conceitos que conhecemos hoje. Posteriormente, Grosse e Kempf fizeram modificações que facilitaram a introdução e retirada da haste com novo desenho da sua porção proximal(3).
Hoje, a fixação intramedular das fraturas instáveis vem-se tornando cada dia mais comum nos principais centros de ortopedia, inclusive para o tratamento de alguns tipos de fraturas abertas. O emprego do procedimento fechado tem apresentado melhores resultados por sua pouca agressividade e simplicidade técnica(8,10).
O princípio básico da técnica consiste no somatório das vantagens de Küntscher com a melhora da estabilização obtida com parafusos de transfixação haste-osso colocados proximalmente com o guia e distalmente a mão livre, com auxílio do intensificador de imagem. Com o travamento, podemos restabelecer o comprimento e alinhamento do osso, prevenir os movimentos de cisalhamento, telescopagem e rotação. Quando necessário, tem-se a possibilidade de dinamizar o sistema, estimulando assim a consolidação. Com as hastes de última geração, que tornam o sistema bastante elástico, este procedimento tem sido cada vez menos indicado.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a fase inicial da introdução dessa técnica em nosso serviço, em pacientes com fraturas complexas, em sua maioria portadores de lesões associadas, e obter dados para realizar futura avaliação da relação custo-benefício com outros procedimentos.
MATERIAL E MÉTODO
De novembro de 1996 a julho de 1997, foram operados 27 pacientes portadores de 29 fraturas diafisárias instáveis do fêmur. Eram 26 pacientes do sexo masculino e um do sexo feminino. A idade média foi de 33,9 anos ± 13,2, sendo a idade mínima de 16 anos e a máxima de 59. Foram 14 fraturas do lado direito e 15 à esquerda.
Em relação ao tipo de fratura, 86% eram fechadas e 14% expostas. Destas últimas, uma foi do tipo I, duas do tipo II e uma do tipo IIIA (gráfico 1). Todas as fraturas expostas fo-ram fixadas secundariamente.
Foram 27 fraturas recentes, todas fixadas na fase terciária de tratamento, e duas com retarde de consolidação.
Quanto ao mecanismo da lesão, todas as fraturas foram devidas a trauma de alto impacto, sendo 24 delas secundárias a acidentes de trânsito (abalroamentos, acidente de moto e atropelamentos), uma devido a acidente com arma de fogo e as outras duas por outros fatores (tabela 1).
Dos 27 pacientes, 9 (37%) eram residentes na Capital, 5 (18,5%) na Grande Região Metropolitana, 11 (40,7%) no interior do Estado. Os outros dois eram de outros Estados.
No que se refere ao nível da fratura (figura 1), a maior parte delas estava localizada na zona III.
A classificação das fraturas quanto a sua instabilidade (Winquist) está representada na tabela 2. Podemos observar que a maioria (65,5%) foi do tipo III e IV.
No que se refere à técnica cirúrgica, sempre que possível foi utilizado o procedimento fechado (27 casos).
Como o maior número de pacientes apresentava lesões associadas, optou-se pelo uso de mesa ortopédica, com o paciente em posição supina(3). Em 23 (85,2%) pacientes, fo-ram diagnosticadas 23 fraturas, nove lesões ligamentares do joelho, três traumatismos cranianos e duas lesões nervosas (ciático e fibular).
Nesta etapa inicial foram usados implantes importados de marcas diferentes, porém os princípios de técnica cirúrgica foram sempre os mesmos. Especial atenção foi dada quanto à introdução proximal no topo do grande trocanter, ao fresamento mínimo, evitando-se o broqueamento do segmento cominutivo ou intermediário e, nas fraturas mais distais, ao uso da tração transesquelética na região condiliana, que era instalada imediatamente antes da cirurgia, possibilitando a flexão do joelho e melhor posicionamento do intensificador de imagem.
O diâmetro das hastes empregadas variou de 11 a 13mm.
Todos os pacientes da série foram seguidos até a união das fraturas, que foi definida por critério clínico (apoio total sem suporte externo) e radiográfico (calo ou ponte óssea consistente).
O retarde de consolidação foi considerado quando ocorreu falha na melhora progressiva da consolidação radiográfica entre o quarto e o sexto mês, quando era indicada a dinamização.
Os casos foram analisados estatisticamente quanto à distribuição de freqüência e medidas de tendência central, ten-do-se realizado, quando possível, o estudo de correlação entre variáveis. Consideramos para todos os casos o nível de significância de 0,05.
RESULTADOS
Analisando a técnica cirúrgica, observamos que o bloqueio do fragmento proximal foi feito em 27 (93,1%) fraturas, tendo sido considerado como ideal em 26 (96,3%). Em um dos casos, não foi feito o bloqueamento proximal por opção do cirurgião devido ao fato de a fratura ser baixa e a fixação da haste no istmo femoral, eficiente. No outro paciente, houve quebra da broca dentro do orifício proximal e optou-se pela não fixação(1). No caso que foi considerado como não ideal, o parafuso foi passado fora do orifício da haste. Esta falha técnica somente foi identificada no controle ambulatorial, quando a fratura encontrava-se em consolidação viciosa em rotação externa maior que 14 graus(1,2,10). Para correção da deformidade em rotação lateral, foi realizada corticotomia subtrocantérica, mantendo-se a haste, feita a derrotação e o bloqueamento proximal correto. O bloqueamento distal foi feito com um parafuso em três casos, com dois em 25 e com três em um. Em um paciente, um dos parafusos ficou fora do orifício, tendo sido recolocado imediatamente.
Foram identificadas as seguintes falhas técnicas (tabela 3): Recurvato < que 10º em dois casos, não sendo necessário tratamento. Dois casos de diástase entre os fragmentos: um retardou a consolidação e o outro foi dinamizado no quinto mês, com conseqüente consolidação. Um caso de encurtamento menor que 2cm não exigiu intervenção. O paciente que teve a broca quebrada durante a perfuração para colocação do parafuso proximal evoluiu para consolidação sem in-tercorrências(2,10). Deformidade em rotação lateral ocorreu em um caso devido a falha na colocação do parafuso proximal (conforme descrito anteriormente) e em outro devido a má redução no peroperatório. Neste último caso, foi feita a correção no pós-operatório imediato. Apesar disso houve posteriormente refratura (fratura ao nível da zona V) e quebra do implante. Este paciente foi tratado com placa-ponte e evoluiu para consolidação(12).
Em relação à consolidação, ela ocorreu em 28 fraturas (96,5%), sendo o tempo médio de consolidação de 134,2 (7,9). O tempo mínimo foi de 63 dias e o máximo de 365 dias. Dois casos apresentaram retarde de consolidação e fo-ram dinamizados, com boa evolução. A presença de lesões associadas não interferiu no tempo de consolidação das fraturas (p = 0,9990).
As complicações gerais encontradas foram: um caso de infecção no trajeto do fio de TTE instalado previamente e um caso de hematoma infectado. Ambos evoluíram bem com o tratamento. Outra complicação imediata observada foi uma úlcera de estresse, que precisou ser submetida a tratamento cirúrgico.
COMENTÁRIOS
Nos serviços de referência em atendimento ao politraumatizado, existe grande concentração de fraturas provocadas por mecanismos de alta energia(4). A procura de métodos eficazes de tratamento das fraturas complexas deve ser constante, com rigoroso acompanhamento e análise dos resultados em sua fase de implantação. As fraturas instáveis do fêmur, principalmente nos pacientes portadores de lesões associadas, ipsilaterais ou não, têm alto grau de dificuldade em sua condução.
Conforme ficou evidente, mesmo com 65,5% dos pacientes apresentando fraturas altamente cominutivas, com significativa associação de lesões múltiplas, obtivemos 96,0% de consolidação no tempo médio de 134 dias (4,5 meses), dado coincidente com outros autores(4,8,9,11).
Mesmo na fase inicial de implantação do método em nos-so serviço, o índice de complicações técnicas foi comparável ao da literatura. A experiência do grupo com Küntscher fechado facilitou nossa rápida adaptação e inclusive o travamento distal feito a mão livre não apresentou maiores difi-culdades(6). A excelência da estabilização e a pouca agressividade às partes moles possibilitaram melhor tratamento das lesões associadas, principalmente do joelho, permitindo também mobilização precoce do paciente. Mesmo nas fraturas com longo segmento cominutivo, a estabilização foi eficiente, não havendo necessidade do uso de hastes com calibre acima de 13 milímetros. A maioria das fraturas foi fixada com hastes de 11 e 12 milímetros, propiciando fresamento mínimo do canal medular. A elasticidade do sistema hasteosso contribuiu para baixa demanda na dinamização.
Por se tratar de estabilização estática, cuidados devem ser tomados na colocação do paciente em mesa ortopédica para prevenir deformidades rotacionais, angulares, encurtamentos excessivos ou alongamentos do osso nas fraturas cominutivas segmentares(10).
Sendo observados os cuidados técnicos, foi possível transferir para as hastes bloqueadas as vantagens da técnica de Küntscher. O aumento relativo da dificuldade cirúrgica foi compensado pela possibilidade de extensão da indicação para toda a diáfise, desde a região subtrocantérica até a supracondiliana alta.
A única falha completa do método em nossa série ocorreu a nosso ver por erro técnico. Paciente portador de fratura supracondiliana alta estabilizada com haste travada nos dois furos distais, ficando o primeiro orifício, que é a área mais vulnerável, ao nível do foco da fratura. Houve assim concentração de cargas nesse ponto agravada pelo desvio em recurvato do segmento distal. Neste caso, deveríamos distalizar a haste, para possibilitar o travamento no primeiro e terceiro orifícios e usar um implante de maior diâmetro.
Consideramos o método eficaz para o tratamento das fraturas complexas do fêmur e, como próximo passo, nesta linha de pesquisa, analisaremos a relação custo-benefício desta técnica em comparação com outros procedimentos usados no serviço.
Benirschke, S.K., Melder, I., Henley, M.B. et al: Closed interlocking nailing of femoral shaft fractures: assessment of technical complications and functional outcomes by comparison of a prospective database with retrospective review. J Orthop Trauma 7: 118-122, 1993.
Braten, M., Terjesen, T.; & Rossvoll, I.: Torsional deformity after intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Measurement of anteversion angles in 110 patients. J Bone Joint Surg [Br] 75: 799-803, 1993.
Browner, B.D. & Wiss, D.A.: "The Grosse-Kempf locking nail for the femur", in Browner, B.D. & Edwards, C.C.: The science and practice of intramedullary nailing, Philadelphia, Lea & Febiger, 1987. Cap. 16, p. 233-252.
Fernandes, H.J.A., Reis, F.B., Köberle, G. et al: Tratamento das fraturas diafisárias instáveis do fêmur com haste intramedular bloqueada. Rev Bras Ortop 32: 418-424, 1997.
Hungria Neto, J.S.: Fraturas diafisárias do fêmur. Ainda há indicações para o uso de placas? Rev Bras Ortop 31: 444-448, 1996.
Knudsen, C.J.M., Groler, G.P. & Close, R.E.W.: Inserting the distal screws in a locked femoral nail. J Bone Joint Surg [Br] 73: 660-661, 1991.
Pintore, E., Maffulli, N. & Petrucciuolo, F.: Interlocking nailing for fractures of the femur and tibia. Injury 23: 381-386, 1992.
Rossetti, A.C., Ricco Jr., L.F., Moraes, M. et al: Tratamento das fraturas complexas da diáfise femoral com "interlocking nail". Rev Bras Ortop 32: 453-458, 1997.
Shimabukuro, E.H., Tucci Neto, P.F., Chohfi, M. et al: Estudo comparativo do emprego da placa-ponte e da haste intramedular bloqueada nas fraturas diafisárias cominutivas do fêmur. Rev Bras Ortop 32: 221-228, 1997.
Sojbjerg, J.O., Eiskjaer, S. & Moller-Larsen, F.: Locked nailing of comminuted and unstable fractures of the femur. J Bone Joint Surg [Br] 72: 23-25, 1990.
Winquist, R.A., Hansen, S.T. & Clawson, D.K.: Closed intramedullary nailing of femoral fractures. J Bone Joint Surg [Am] 66: 529-539, 1984.
Wu, C.C. & Shih, C.H.: Biomechanical analysis of the mechanism of interlocking nail failure. Arch Orthop Trauma Surg 111: 268-272, 1992.
