Nos últimos anos temos observado acentuado avanço no conhecimento e tratamento das fraturas expostas (FE), principalmente no que se refere à cobertura dos defeitos das partes moles e a estabilização primária das fraturas instáveis(3,7).
Nos ossos longos dos membros inferiores, o emprego de novos implantes, em especial as hastes intramedulares bloqueadas, possibilita a estabilização das fraturas sem impedir ao cirurgião plástico o livre acesso à lesão das partes moles(3-8,10,12).
Atualmente é consenso, entre os principais profissionais que lidam com FE, que as lesões instáveis do tipo I, II e IIIA de Gustillo devem ser estabilizadas de imediato e que o osso fraturado deve ser coberto primária ou secundariamente com a utilização de retalhos bem vascularizados. Esses procedimentos são de grande relevância para obtenção de um bom resultado final(3,4,6-10,12).
A epidemiologia das FE é de fundamental importância para os centros de referência de atendimento de pacientes portadores deste complexo grupo de traumatismos(10).
Na literatura encontramos grande número de trabalhos que analisam tipos específicos de fraturas ou de suas localizações, porém são raras as pesquisas que consideram as FE de um modo global(1,5,9,13,15).
Howard & Court-Brown, em 1997, publicaram trabalho analisando 1.000 FE consecutivas atendidas na Orthopaedic Trauma Unit, em Edimburgo, no período de janeiro de 1988 a abril de 1994. Eles relatam que as localizações mais comuns foram os dedos das mãos (29,7%) e a tíbia (24,4%). Os autores não encontraram diferença significante entre as fraturas dos membros superiores e as dos membros inferiores(10).
A classificação de FE mais usada hoje em dia é a de Gustillo et al. (1984), embora diversos autores questionem a concordância interobservadores na avaliação da mesma(2,9,11).
Algumas características da população estudada parecem estar intimamente relacionadas com os tipos de FE. Dentre elas podemos citar os aspectos ambientais e culturais, a industrialização da região, as leis de trânsito, as normas de segurança do trabalho e a fiscalização destas últimas(14). Somente o estudo detalhado dessas lesões em amostras de populações diversas poderá esclarecer esses aspectos(1).
Motivados pelo grande número de FE atendidas em nossa instituição, pela perspectiva de estabelecermos protocolos de rotinas técnicas a serem seguidos nos tipos mais freqüentes de fraturas e pela possibilidade de desenvolvermos um trabalho abordando os cuidados preventivos mais eficazes na prevenção das mesmas é que nos propusemos a conhecer a epidemiologia das FE de nossa população.
Os objetivos específicos deste trabalho foram determinar o número médio de FE atendidas diariamente na instituição, conhecer seu percentual em relação ao total de atendimentos do Serviço de Pronto-Socorro, estabelecer a distribuição da freqüência das fraturas quanto ao sexo, à idade, à profissão, ao mecanismo da fratura, à classificação da mesma, à localização e às lesões associadas, pesquisar a existência de períodos durante o dia ou durante a semana no qual as FE apresentam maior incidência, comparar os dados observados com os da literatura e obter subsídios para elaboração de um manual de rotinas de atendimento de portadores de fraturas expostas.
MATERIAL E MÉTODO
Com a participação de acadêmicos previamente treinados para a coleta dos dados, foram identificadas 1.212 fraturas expostas observadas em 1.168 pacientes atendidos no Pron-to-Socorro do Hospital no período de abril a novembro de 1997. Não foram feitas restrições quanto ao sexo, à idade e à localização da lesão. Todos os casos foram de lesões recentes, embora alguns pacientes tivessem sido vistos inicialmente em outros hospitais e encaminhados para nosso Setor de Urgência.
O trabalho proposto por nós é um estudo descritivo, retrospectivo, observacional, não experimental da epidemiologia das FE atendidas em nossa instituição.
Preliminarmente (no final de 1996), foi idealizado e implantado um formulário de atendimento de pacientes portadores de fraturas expostas que tinha o propósito de facilitar a coleta de informações ou variáveis a serem posteriormente analisadas. Esse formulário contém espaço para anotação de dados sobre a identificação do paciente, o tipo de trauma e mecanismo da lesão, as características da fratura, o método de tratamento empregado e os resultados imediatos. Consideramos os abalroamentos, os acidentes de moto, os atropelamentos, as quedas de altura, os acidentes com arma de fogo e os provocados por máquinas de alta rotação como traumas de alto impacto.
Logo no início do levantamento de dados, observamos, porém, que tais formulários não estavam sendo adequadamente preenchidos.
Para viabilizar a realização da pesquisa, independente da utilização do formulário, optamos pela busca aos pacientes por mais dois procedimentos, ou seja, a consulta à ficha de atendimento ambulatorial e à folha de sala do bloco cirúrgico. As informações encontradas foram passadas para um banco de registros do programa EPI-INFO versão 6.02, que identificava cada caso quanto ao registro na instituição, a data e a hora da lesão e do atendimento, a idade, o sexo, a profissão, o tipo de trauma (alto ou baixo impacto), o mecanismo da lesão, as lesões associadas, a classificação da fratura exposta, a localização e os dados do tratamento cirúrgico.
Por termos previsto algumas perdas na coleta dos dados, optamos por levantarmos grande número de casos para compensar estas eventuais falhas.
A análise estatística foi feita pelos autores considerando a distribuição de freqüência, as medidas de tendência central, as medidas de variabilidade. O nível de significância empregado em todas as análises foi de 0,05.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelos órgãos competentes das instituições envolvidas e recebeu uma bolsa acadêmica de iniciação científica do programa PROBIC-CNPq.
Em relação aos aspectos éticos, não houve necessidade de utilização do consentimento pós-informado, pois o estudo envolveu simplesmente o exame de anotações médicas contidas em documentos hospitalares e manteve assegurado em sua metodologia o direito ao sigilo.
RESULTADOS
A média global de atendimentos do Pronto-Socorro no período estudado foi de 433,1 pacientes/dia, divididos nas diversas clínicas. O desvio-padrão foi de 50,6, sendo o número mínimo de 277 pacientes e o máximo de 568. Nesse período o número total de atendimentos ambulatoriais foi de 105.092 pessoas.
A média diária de FE foi de 4,96 casos, com desvio-pa-drão de 2,6. O maior número de FE em um só dia foi de 13 casos; o menor, de um caso. Os 1.168 pacientes portadores de FE corresponderam a 1,15% dos atendimentos no período.
Quanto ao sexo, 984 pacientes eram masculinos, correspondendo a 84,2% dos casos e 184 (15,8%) eram femininos.
A idade variou de um a 87 anos, com média de 30 anos e desvio-padrão de 16,1 anos. A moda foi de 25 anos e ocorreu em 44 pacientes (gráfico 1).
A distribuição de freqüência dos casos de FE, do número de atendimentos e a percentagem de FE em cada mês é demonstrada na figura 1. A comparação estatística da proporção de FE por mês feita por meio do estudo das percentagens não mostrou diferença significante, com p = 0,0650.
Dos 1.168 pacientes avaliados, 683 (58,5%) residiam na capital, 290 (24,8%) na grande região metropolitana, 185 (15,8%) eram procedentes do interior do Estado e 10 (0,9%) moravam em outros Estados e estavam de passagem.
Em relação à profissão dos 1.212 pacientes vítimas de FE, somente 743 tiveram identificada sua atividade. Houve predomínio significante dos trabalhadores da construção civil, com p < 0,0001. Considerando-se somente as duas profissões de maior freqüência (trabalhadores da construção civil e da indústria), mesmo assim a diferença manteve-se significante, com p = 0,0462.
No que se refere ao tipo de trauma, ele foi identificado em 1.032 pacientes, sendo considerado como de alto impacto em 681 (66,0%) e de baixo impacto em 351 (34,0%). A diferença destas proporções foi significante, com p < 0,0001. Os principais mecanismos de lesão foram catalogados e estão demonstrados na figura 3.
Ao analisarmos somente as fraturas provocadas por acidente de trânsito, ou seja, abalroamentos, acidentes de moto e atropelamentos, desconsiderando-se assim aquelas decor-rentes de acidentes com bicicleta, teremos um total de 365 pacientes. Isso representa 35,4% dos casos que tiveram o mecanismo de lesão identificado.
Foram encontradas 227 lesões associadas em 157 pacientes. Consideramos como lesões associadas a presença de outro ou outros traumas osteoarticulares, de lesões tendinosas graves, de lesões vasculares, nervosas e ligamentares, de traumas torácico, abdominal, ocular e craniano. A distribuição da freqüência destes achados está representada na tabela 1.
As três lesões nervosas que foram identificadas no primeiro atendimento ocorreram no nervo radial em pacientes com fraturas de úmero.
Somente 426 (36,5%) fraturas expostas foram classificadas segundo Gustillo et al. e a distribuição da freqüência das mesmas está representada na tabela 2.
No que se refere ao dia da semana, observamos que houve diferença estatisticamente significante entre o domingo e os demais dias do meio da semana, com p < 0,0001. No entanto, não houve diferença significante entre o sábado e o domingo (p = 0,1431). Em relação ao sábado, também não houve diferença significante com a sexta-feira, com p = 0,0954 (tabela 3).
Para a análise do horário do atendimento, dividimos os casos em faixas de horários e a distribuição da freqüência dos mesmos é mostrada na tabela 4. Como podemos observar, houve predomínio do atendimento na faixa das 18:00 às 23:59 horas. Estatisticamente, essa diferença se mostrou sig-nificante, com p < 0,0001.
Para estudarmos a localização das fraturas expostas, foi necessário dividi-las em segmentos, que estão especificados na figura 4.
Os segmentos que apresentaram maiores percentagens de FE foram os ossos da mão, com 335 (27,6%) lesões; os ossos da perna, com 312 (25,8%); os ossos do pé, com 160 (13,2%); e os ossos do antebraço, com 135 (11,1%) fraturas. Estatisticamente, as fraturas expostas dos ossos da mão e as dos os-sos da perna mostraram uma diferença significante entre as demais, com p < 0,0001.
Quando analisamos as FE em relação às extremidades, encontramos 618 (51,0%) lesões dos membros inferiores e 580 (47,8%) dos membros superiores. O estudo da diferença entre estas percentagens não foi estatisticamente significativo, com p = 0,1131.
DISCUSSÃO
Com os dados obtidos para a realização deste trabalho, torna-se evidente que nosso serviço possui imenso manancial de casos para o estudo das FE. Isso reforça nossa convicção de que o estudo destas lesões é de fundamental importância para nossa instituição, assim como para a comunidade. Howard & Court-Brown, de Edimburgo, estudaram recentemente 1.000 FE consecutivas que foram coletadas em um período de 75 meses (janeiro de 1988 a abril de 1994)(10).
O grande volume de casos atendidos no setor de ortopedia exige do serviço a contratação de inúmeros profissionais que nem sempre apresentam homogeneidade nas condutas tomadas e muito menos no interesse científico. Isso tornou-se evidente com a dificuldade que encontramos para a implantação do formulário dos pacientes de FE.
Por se tratar de estudo retrospectivo, o mau preenchimento das fichas de atendimento obviamente foi um dos vieses que encontramos e que tentamos amenizar com a consulta à folha de sala cirúrgica e com o aumento de número de FE estudadas. Outro fator que devemos considerar como possível causa de perda de dados foram os casos de lesões graves de mão atendidos pela equipe de cirurgia plástica e que, por escassez de informações, podem ter escapado da nossa bus-ca. Apesar destas dificuldades, conseguimos cumprir os objetivos propostos e, a nosso ver, prestar uma colaboração eficaz para a instituição e para a comunidade ortopédica.
O pequeno número de FE que foram classificadas segundo Gustillo et al.(9) se deve principalmente a três fatores. O primeiro é devido ao fato de a grande maioria dos casos ter sido coletada da ficha de atendimento ambulatorial, quando uma avaliação definitiva da extensão da lesão ainda não ha-via sido feita. O segundo, que já foi comentado anteriormente, é o desinteresse por parte de alguns profissionais em fazer anotações mais completas e, conseqüentemente, mais demoradas. E o terceiro fator é o possível desconhecimento, por parte de profissionais envolvidos no atendimento, da classificação completa. Aqui devemos ressaltar que o serviço recebe, além dos residentes de ortopedia da instituição, residentes de ortopedia e cirurgia plástica de diversos outros hospitais da cidade e os alunos do curso de graduação em medicina que ali realizam seu estágio em medicina de urgência.
No que se refere à análise da localização das FE, nossos números foram coincidentes com os de Howard & Court-Brown, que não acharam diferença significante entre as lesões dos membros superiores e as dos membros inferiores. As FE mais freqüentes em nosso meio também foram as dos ossos das mãos e as dos ossos da perna, semelhantemente aos achados de Edimburgo(10).
Mais de um terço das fraturas expostas foram decorrentes de acidentes de trânsito. Esse dado deverá ser reestudado atualmente, tendo em vista as novas leis de trânsito que entraram em vigor no país desde janeiro deste ano. O grande número de lesões por arma de fogo se deve ao fato de o hospital ser referência para o atendimento dessas lesões, contando, inclusive, com equipe de polícia civil e militar no setor de portaria, para realização das ocorrências.
Dois achados, estatisticamente significantes, serão de auxílio à coordenação das equipes na divisão dos profissionais nos plantões. Demonstramos que os domingos e a faixa horária entre 18:00 e 23:59h merecem maior número de ortopedistas no setor.
Estamos certos de que, com este trabalho, conseguiremos motivar, ainda mais, os profissionais responsáveis pelo atendimento dos pacientes portadores de fraturas expostas e as-sim conseguirmos proporcionar à comunidade um bom tratamento para este grave tipo de lesão ortopédica.
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