Neurotização, senso lato, seria sinônimo de reinervação de um órgão motor ou sensitivo.
A neurotização direta de um músculo paralisado foi popularizada por Brunelli (1), que implantou terminates nervosas em músculo desnervado e notou a formação de novas terminações e receptores dentro do músculo.
A neurotização de uma estrutura nervosa por outra parece que começou com Letievant, em 1873, quando implantou um nervo são em outro lesado (6) .
Em 1903, Harris & Low, em caso de lesão do plexo braquial, implantaram raízes boas (C6 e C7) em raízes rompidas (C5 e C6) (5) .
Em 1912, Tuttle "neurotizou" partes do plexo braquial com ramificações motoras do plexo cervical (14) .
Vulpius & Stoffel usaram, em 1920, a inervação do peitoral maior para reativar o nervo musculocutâneo e axilar (15) .
Foster, em 1929, "neurotizou" o nervo axilar com o nervo toracodorsal ou subescapular inferior (2) . Também usou o nervo longo torácico para reinervar o tronco superior do plexo braquial.
Lurje, em 1948, transferiu o nervo longo torácico para o supra-escapular, nervos torácicos anteriores para o musculocutâneo e ramos proximais do tríceps para o nervo axilar (7) .
Seddon, em 1963, indicou os nervos intercostais para as avulsões de raízes do plexo braquial.
O uso dos nervos intercostais foi também muito aplicado por Kotami & Tsuyama, em 1972. Em 1983, Gilbert transferiu nervos do lado são para o nervo musculocutâneo do plexo braquial lesado, através de enxerto torácico.
Gu Yu-Dong, em 1987, tratou 108 casos de lesão pré-ganglionar de raízes do plexo braquial e em muitos usou o nervo frênico como elemento neurotizador (3) .
Outros autores chineses usam a raiz de C7 do lado são, com enxerto transtorácico, para reinervar o lado lesado.
Principalmente nas lesões traumáticas do plexo braquial, Narakas (9,10) vem preconizando vários tipos de neurotizações desde 1969, tendo introduzido a denominação de transferências, que chamou de intraplexuais com elementos sãos para elementos lesados, dentro do próprio plexo, e extraplexuais com o uso de fontes nervosas estranhas ao plexo, para reinervar elementos importantes lesados dentro do plexo.
Desde 1972, estamos utilizando as neurotizações intra e extraplexuais, nas lesões do plexo braquial.
Neste trabalho apresentamos nossos resultados com as neurotizações extraplexuais que usamos rotineiramente.
MÉTODO
Em 71 casos de lesão supraclavicular, por tração em alta velocidade, operados de 1972 a 1989, encontramos 166 lesões pós-ganglionares e 146 pré-ganglionares ou avulsões. Desses casos, 54 apresentavam quadro de paralisia total e 17 de paralisia parcial superior.
Realizamos 203 neurotizações, sendo 141 intraplexuais e 62 extraplexuais. RESULTADOS
Critérios de avaliação de resultados
Utilizamos os critérios adotados por Highet (1954) modificados conforme os quadros 1 e 2.
Sensibilidade boa
Quando na zona de projeção da raiz lateral do mediano (C6) (indicador e polegar) for considerada S3 ou mais.
Motricidade boa
Cotovelo (MC) -Flexão do cotovelo até 90 graus contra gravidade + pequena resistência (suporta uma camisa).
Ombro (SE) (Ax) -Abdução de 30 graus + rotação externa (ausência de rotação interna).
Mão (RMM)-Segura pequenos objetos (caixa de fósforos) + alguma oponência.
Obtivemos os resultados constantes dos gráficos 1 a 4.
COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES
As neurotizações extraplexuais são operações de último recurso neurológico, inclusive ainda cercadas de descrédito por alguns. Mas à medida que estão sendo utilizadas, os resultados têm mudado as opiniões pessimistas. Com seu emprego, podemos dizer que não há caso operado no qual não se possa conseguir algum benefício motor ou sensitivo.
Seu emprego mais rotineiro veio acompanhando a cristalização do conceito de prioridade nas lesões graves do plexo braquial, em que temos que conseguir um mínimo funcional e sensitivo para um membro gravemente paralisado.
Há um consenso universal de que se deve buscar primordialmente a flexão do cotovelo, estabilização do ombro e sensibilidade da mão (pinça entre polegar e indicador). Assim, as neurotizações extraplexuais devem ser realizadas para reinervar fundamentalmente o nervo musculocutâneo, o nervo supra-escapular e o nervo mediano (pelo menos sua porção sensitiva mais importante, representada pela assim chamada raiz lateral).
Narakas, usando o nervo acessório para o nervo supra-escapular, refere ter tido 75% de bons resultados. Na reinervação do nervo musculocutâneo, encontrou 70% de bons resultados. Kotami, em cinco neurotizações, refere 100% de bons resultados.
Brunelli relata seus maus resultados nas neurotizações usando os nervos intercostais, preferindo ramos motores cervicais. Considera a cirurgia menos traumatizante. Usa também ramos sensitivos cervicais para a raiz lateral do mediano.
Como mostramos, usamos o nervo acessório, ramos sensitivos e motores cervicais e os nervos intercostais. De maneira geral, podemos dizer que obtivemos bons resultados com todas as neurotizações extraplexuais, exceto nas que buscaram motricidade da mão.
2. Foster, O.: Anatomie und phisiologie der plexus bracials, in Bumke, O. & Foster, O. (eds.): Handbuch der Neurologie, Berlim, Springer, 1929. p. 942.
3. Gu, Y.D., Zhang, G.M., Wu, M.M., Yan, J.G., Zheng, Y.L., Cheng, X.M. & Chen, D. S.: Microsurgical treatment fo r foot avul - sion of the brachial plexus. Chin Med J 100: 519-522, 1987.
4. Gu, Y. D., Wu, M.M., Zheng, Y. L., Zhao, J. A., Zhang, G. M., Chen, D. S., Yan, J.G. & Cheng X..M.: Phrenic nerve transfer for brachial plexus motor neurotization .Microsurgery 10: 287-289, 1989.
5. Harris, W. & Low, V.W.: On the importance of accurate muscular analysis in lesions of the brachial plexus and the treatment of Erbs palsy and infantile paralysis of the upper extremity by crossunion of nerve roots. Br J Med 2: 1035, 1903.
6. Letievant, J.J.E.: Traité des sections nerveuses, Paris, Baillierer, 1873.
7 . Lurje, A.: Concerning surgical treatment of traumatic injury of the upper division of the brachial plexus (Erbs type). Ann Surg 127: 317-326, 1948.
8. Millesi, H.: Brachial plexus injuries: management and results, in Terzis, J.K.: Microreconstruction of nerve injuries, Philadelphia, Saunders, 1987. p. 347-360.
9. Narakas, A.O.: Thoughts on rreurotization or nerve transfers in irreparable nerve lesions, in Terzis, J.K.: Microreconstruction of nerve injuries, Philadelphia. Saunders, 1987. p. 447-454.
10. Narakas, A.O.: Neurotization of nerve transfer in traumatic brachial plexus lesions, in Tubiana, R.: The hand, Philadelphia, Saunders, 1988. p. 656-683.
11. Terzis, J.K.: Symposium on peripheral nerve microsurgery, Philadelphia, Saunders, 1984. 28 p.
12. Terzis, J.K.: Microreconstruction of nerve injuries, Philadelphia, Saunders, 1987.675 p.
13. Terzis, J.K. & Maragh, H.: Strategies in the microsurgical management of brachial plexus injuries. Clin Plast Surg 16:605-616, 1989.
14. Tuttle, H.: Exposure of the brachial plexus with nerve transplantation. JAMA 61: 15, 1913.
15. Vulpius, O. & Stoffel, S.: Orthopaedische Operationslehre. 2ª ed., Stuttgart, Enke, 1920.
