Dentre as fraturas que acometem os dedos do pé, as mais freqüentes comprometem o hálux. São duas as explicações para essa constatação: 1ª) localização do hálux na borda do antepé; 2ª) porque, na maioria dos indivíduos, o hálux é o dedo maior e mais longo do pé. Esses dois fatores tornam-no mais suscetível a traumas diretos, em geral com hiperextensão das falanges.
As lesões articulares mais freqüentes são as luxações da articulação interfalângica, em geral com desvio plantar. As luxações com desvio dorsal são pouco comuns e raramente necessitam de tratamento cirúrgico, devido à sua fácil redutibilidade. Mais raramente ocorrem fraturas com lesão articular. Estas podem ser basicamente de dois tipos: A) as avulsões osteoligamentares que ocorrem nos traumatismos em extensão e lateralização da falange; B) as fraturas intra-articulares, em geral cominutas e com ''afundamento central". As lesões do tipo A, quando apresentam desvios importantes, são, segundo a literatura (1,7,13) , de tratamento operatório, pois a não redução e fixação podem determinar instabilidade articular do hálux. Os pacientes em geral são jovens e, na maioria, esportistas (9) . A instabilidade determina perda da força de impulsão, o que dificulta sobremaneira a prática esportiva.
A incidência dessas avulsões esta em geral associada ao hálux valgo interfalângico, determinando portanto o aumento da deformidade.
A presença do fragmento avulsionado na face medialdohálux é fator determinante de calosidades e bursites, provocadas pelo uso do calçado.
As fraturas com incongruência interfalângica e metatarsofalângica (tipo B), quando não convenientemente tratadas, têm quase certa evolução para artrose. O afundamento central não tem inserção ligamentar, o que impossibilita sua redução incruenta. No mecanismo de compressão central, os fragmentos que se localizam na periferia são projetados no sentido marginal, desencadeando também, com o uso dos sapatos, bursites e calosidades.
No levantamento bibliográfico que realizamos, notamos que, de maneira geral, os diversos autores não têm conduta uniforme. Esses artigos limitam-se a sugerir as seguintes terapêuticas: - drenagem do hematoma subungueal com posterior colocação de dedal gessado (11) , botas gessadas com barras metatársicas (12) , palmilhas de polietileno (13) , imobilização com esparadrapo (8) , sapatos comuns com barras metatársicas (5) e elevação do membro com colocação de gelo e sapatos recortados com sola rígida (3) , etc.
Nossa intenção, neste artigo, é apresentar o tratamento utilizado no Pavilhão "Fernandinho Simonsen" da Santa Casa de São Paulo, em quatro casos deste tipo de lesão ocorridos nos últimos quatro anos.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1 - F.M., masculino, 29 anos, administrador de empresas, esportista regular. Em agosto de 1987, durante prática de futebol, sofreu trauma direto no antepé, com fratura cominuta intra-articular da base da falange proximal do hálux e fratura da cabeça do segundo metatársico sem desvio. Foi submetido, dois dias depois do traumatismo, a redução cruenta, por via lateral, e fixação com dois parafusos de minifragmentos (1,1). A redução foi obtida com a desimpacção do fragmento central livre e redução dos fragmento marginais. A imobilização pós-peratória foi realizada com faixa elástica, por duas semanas. A carga foi permitida precocemente, porém sem realizar impulsão do hálux por três meses, quando então foi liberado para as atividades esportivas. Nessa ocasião, não apresentou limitação da movimentação nem da força, quando comparado com o lado contrilateral. Após três anos, estava sem queixas e realizando suas atividades esportivas habituais.
Caso 2(fig. 1) - F.M., masculino, 17 anos, estudante, esportista regular. Em novembro de 1988, sofreu traumatismo direto no hálux direito, durante um jogo derugby. Procurou o serviço dez dias após o traumatismo e clinicamente evidenciou-se aumento da deformidade em hálux valgo preexistente; observou-se também aumento de volume na face medial de todo o hálux. Ao testar a estabilidade articular, verificou-se aumento do espaço articular na face medial e, ao exame radiográfico, observou-se avulsão do côndilo da falange proximal, com rotação de 90° do fragmento. Foi feita a redução do fragmento desviado e sua fixação com um parafuso de minifragmento (1,1). O pós-operatório foi conduzido como no caso anterior. Com seis semanas, houve consolidação clínica e radiográfica e movimentação livre. A fisioterapia ativa e passiva foi iniciada a partir de uma semana de pós-operatório e isto parece ter sido um fator importante para o resultado final obtido.
Caso 3 (fig. 2) - M. F. R., masculino, 18 anos, estudante. Consultou o serviço em janeiro de 1991, cinco dias após haver sofrido trauma axial do hálux direito, durante um acidente motociclístico. Apresentava grande aumento de volume e equimose na articulação interfalângica do hálux. Havia incapacidade funcional e crepitação à movimentação passiva. Radiograficamente, apresentava fratura cominutiva da falange distal, com um fragmento central afundado. Submetido a tratamento cirúrgico por via lateral, foi realizada a redução e fixação com um parafuso de minifragmento (2,0). Houve necessidade de um segundo parafuso (1,1) para a fixação do fragmento menor, marginal. Completou-se o ato cirúrgico com a colocação de enxerto ósseo esponjoso retirado da tíbia proximal na cavidade produzida pela impacção do fragmento central. No pós-operatório, manteve-se por três meses com marcha sem impulsão.
Caso 4 - G.B.S., masculino, 19 anos, comerciário. Quatro dias antes de procurar o serviço, sofreu fratura articular, cominutiva, com desvio da cabeça da falange durante prática de futebol. Clinicamente, apresentava hálux valgo interfalângico bilateral, mais acentuado à esquerda, o lado traumatizado. Submetido a cirurgia no mesmo dia, houve dificuldade para redução. A estabilização só foi possível com o uso de placa de minifragmentos em ''L". No pós-operatório (dez dias), apresentava movimentação ativa e passiva normais, sem queixas ou alterações clínicas. O resultado final foi bom. Até recentemente, não havia sido retirado o material de osteossíntese.
COMENTÁRIOS
As fraturas dos dedos do pé, embora muito freqüentes, em geral recebem tratamento pouco atencioso, fato esse que determina não infreqüentemente seqüelas como dor, calosidades, dificuldade no uso de calçados, etc.
Realizamos levantamento bibliográfico do assunto e o que mais nos chamou a atenção foi a pequena quantidade de publicações a respeito, tanto nos livros textos (5,9,10) como nos artigos de revistas especializadas. Nos artigos existentes, notamos um enfoque superficial do tratamento. Em geral, não se diferenciam as fraturas articulares das fraturas metadiafisárias.
Alguns autores contra-indicam o tratamento cirúrgico, aceitando a dor articular e as calosidades dolorosas como resultado final, temendo a infecção ou lesão vascular que dizem poder acontecer com este tratamento (8,14) .
Aqueles que defendem o tratamento cruento para as fraturas articulares dos côndilos (3,7,15) o fazem de duas diferentes maneiras: redução com pinça de Bladock (1) e fixação percutânea (2) ; para as lesões articulares e côndilos avulsionados, alguns indicam a redução aberta com reconstrução anatômica e fixação com fios de Kirschner (3,7,15)
O grupo AO da Suíça (6) preconiza o tratamento cirúrgico para estas fraturas com fixação estável através de parafusos e/ou placas de minifragmentos, conduta esta que adotamos.
Acreditamos que o tratamento das fraturas articulares com desvio do hálux devem seguir os princípios universalmente aceitos para as fraturas articulares em geral, ou seja, redução anatômica, fixação estável e movimentação precoce (6,7,10) .
2. Blodgett, W.H.: Injuries of the forefoot and toes, in Jahss, M.H. (editor): Disorders of the foot. Philadelphia, W .B. Saunders, 1982. Vol. 2.
3. Chapman, M. W.: Fracture and fracture-dislocations of the ankle and foot, in Mann, R.A. (editor): DuVries surgery of the foot, 4ª ed., St. Louis, C.V. Mosby, 1978.
4. Cobey, J. C.: Treatment of undisplaced toe fracture with a metatarsal bar made from tongue blades. Clin Orthop 103: 56, 1974.
5. DuVries, H. L.: in Mann, V.T.: Surgery of the foot. St. Louis - Toronto - Princeton, C.V. Mosby, 1986.
6. Heim, U. & Pfeiffer, K. M.: Internal fixation of small fractures. Technique recommended by the AO-ASSIF Group. 3ª ed., Springer- Verlag, 1990.
7. Jahss, M. H.: Stubbing injuries to the hallux. Foot Ankle 1: 327-332, 1981.
8. Johnson, V. S.: Treatment of fractures of the forefoot in industry, im Bateman, J .E. (editor): Foot science, Philadelphia, W. B. Saunders, 1976.
9. Leliévre, J.: Pathologie du pied. Paris, Masson, 1974.
10. Rockwood Jr., C.A. & Green, D. P.: Fractures, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1975. Vol. 2, P. 1486.
11. Taylor, G.N.: Treatment of the fractured great toe. Br Med J 1: 724-725, 1943.
12. Watson-Jones, R.: Fractures and joint injuries. 6ª ed., Edinburgh, Churchill Livingstone, 1982. Vol. 2, p. 1209.
13. Weigert, M. & col.: Metatarsal and toe fractures. Z Orthop 118:
14. Zorzi. C. & Grisostomi. E.: Le fratture dell alluce. Riv Intort Mal
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