Desde o início da década de 80, três fatos importantes nos fizeram questionar a real necessidade das amputações: 1) a descoberta de que o uso da quimioterapia poderia afetar efetivamente a evolução dos tumores primários do osso; 2) o desenvolvimento de endopróteses não convencionais com melhores desenhos, maior funcionalidade e de baixo peso, com grande potencial de resistência associado aos melhores métodos de cimentação com metilmetacrilato; 3) a observação e constatação de que, com o tratamento adjuvante com quimioterapia, os pacientes vinham apresentando sobrevida maior do que 50% em cinco anos em vários centros do mundo.
Os maiores problemas que enfrentamos nesse tipo de cirurgia são a recidiva local, a infecção, as luxações por causa da grande quantidade de tecido ressecado, as fraturas do implante por falha mecânica e a necessidade de melhorar a técnica de reinserção das estruturas tendíneas e ligamentares no implante, de modo a manter a função perto do normal. O objetivo deste trabalho é apresentar o tratamento das complicações encontradas na avaliação de 79 endopróteses não convencionais RJG, realizadas em 75 pacientes portadores de neoplasias primárias e secundárias do esqueleto.
MATERIAL E MÉTODO
Cento e vinte e dois pacientes, portadores de neoplasias, foram submetidos à cirurgia de ressecção e substituição por endopróteses não convencionais de ombro, quadril e joelho, no período de janeiro de 1987 a dezembro de 1993. Apenas 75 desses pacientes foram incluídos no presente estudo. Quatro pacientes foram submetidos a duas endopróteses em articulações diferentes, perfazendo 79 operações realizadas. Os demais 47 pacientes foram excluídos da análise, porque não foram encontrados para avaliação de seguimento específica para este estudo.
Entre os 75 pacientes, 39 (52,00%) eram do sexo masculino e 36 (48,00%) do feminino. Os pacientes tinham de nove a 89 anos, com uma média de 20,8 anos.
Trinta e quatro (43,04%) pacientes chegaram ao nosso Serviço com fraturas patológicas como primeiro sintoma do comprometimento esquelético. Os outros 45 (56,96%) pacientes foram submetidos à cirurgia devido a lesões neoplásicas ou pseudotumorais, que acometiam o esqueleto, mas sem fraturas (tabela 1).
Os diagnósticos anatomopatológicos são apresentados na tabela 2. A distribuição das 79 endopróteses é apresentada na tabela 3. O estadiamento dos 79 pacientes é apresentado na tabela 4.
Os pacientes portadores de osteossarcoma, tumor de Ewing, fibrossarcomas de alto grau de malignidade, mieloma e linfomas recebiam esquemas quimioterápicos baseados em múltiplas drogas. Os pacientes portadores de condrossarcoma e fibrossarcoma de baixo grau de malignidade não recebiam nenhum tipo de quimioterapia e eram operados logo após a confirmação do diagnóstico. Da mesma forma, os pacientes portadores de tumor de células gigantes, doença de Paget e displasia fibrosa. Os pacientes portadores de metástases ósseas já vinham sendo tratados devido a seus tumores de origem e também eram operados imediatamente após o diagnóstico da lesão óssea e a realização de seu estadiamento. Somente um paciente foi submetido ao tratamento radioterápico no pré-operatório. Todos os pacientes receberam antibioticoterapia profilática por 48 horas no pré-operatório.
No pós-operatório realizávamos uma avaliação do procedimento cirúrgico. Desta forma, analisávamos, entre outros, os seguintes itens referentes às complicações precoces da cirurgia:
1. As complicações relacionadas à ferida operatória, entre elas a cicatrização e o tempo para que isso ocorresse, a formação de hematomas, a necrose de pele, a infecção superficial e a deiscência após cicatrização, principalmente aquelas que interferiram com o tempo de hospitalização do paciente no pós-operatório, prolongaram o período de reabilitação ou alteraram o prognóstico do paciente;
2. As complicações de ordem vascular, como as tromboses e as embolias, precoces e tardias;
3. As complicações relacionadas ao comprometimento dos nervos periféricos, como as alterações de sensibilidade, movimentação ou reflexos, devido ao trauma nervoso;
4. As complicações no que se refere a problemas técnicos na colocação da endoprótese, entre elas a perfuração da cortical da diáfise e conseqüente extravasamento de cimento pelo orifício;
5. As complicações quanto à estabilidade da endoprótese, no que se refere às luxações e subluxações no pós-operatório imediato;
6. As complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico propriamente dito, como o óbito intra-operatório ou pósoperatório imediato, ocasionado por fatores ligados à cirurgia, como, por exemplo, o longo tempo cirúrgico ou as conseqüências da polimerização do cimento acrílico.
Avaliamos também as complicações pós-operatórias tardias, entre elas:
1. No item infecção, valorizamos apenas as profundas, no local da cirurgia. Não valorizamos, neste item, infecções superficiais que não modificaram o prognóstico da cirurgia;
2. As subluxações das endopróteses nas quais há uma perda de congruência parcial dos componentes ao nível da articulação, mas não de maneira definitiva, e somente após um exercício muscular ativo ou passivo. O paciente não se queixa de quadro doloroso e a congruência da articulação volta a aparecer assim que cessa a força muscular que o ocasionou;
3. As luxações foram consideradas aquelas nas quais houve perda completa da congruência articular, geralmente após movimento brusco e quando não acontecia a redução espontânea, havendo necessidade de redução cruenta ou incruenta;
4. As solturas das endopróteses referem-se àquelas nas quais houve perda de fixação de um ou ambos os componentes, desde que estivessem intactos, com ou sem a presença de infecção;
5. As fraturas dos componentes aconteceram por causa de falhas em sua construção, não relacionadas à soltura, geralmente devidas a fadiga do material ou a trauma violento na extremidade;
6. Os casos de impregnação dos tecidos com partículas do material implantado foram estudados na presença de fístulas estéreis ou nos casos de cirurgias de revisão;
7. A desinserção de grupos musculares ou de tendões da endoprótese era também estudada, quando se avaliava o grau de comprometimento da função ocasionado por essa complicação.
Foram estudadas também as complicações oncológicas, que se referem à recidiva local ou ao aparecimento de metástases. Consideramos recidiva local o reaparecimento do tumor no local operado ou no mesmo compartimento anatômico. As metástases pulmonares, as metástases ósseas ou metástases em outros órgãos são também consideradas nesse item da avaliação.
RESULTADOS
Entre as próteses realizadas, duas (2,53%) foram consideradas como cirurgias intralesionais (8) ; 31 (39,24%) como marginais, estando incluídas nesse grupo as cirurgias de pacientes com fraturas recentes, nos quais, apesar de se proceder a uma ressecção oncológica, se considerou que o hematoma da fratura contaminou as margens da cirurgia; 45 (56,96%) como margens amplas e uma (1,27%) foi considerada como radical (tabela 5).
As complicações das cirurgias estão relacionadas na tabela 6.
A recidiva local foi a complicação mais freqüente, encontrada em oito (11,39%) dos pacientes. Um paciente era portador de fibrossarcoma da extremidade distal do fêmur, submetido a cirurgia prévia em outro serviço, com diagnóstico de processo infeccioso. Realizamos a cirurgia de preservação do membro com a substituição da extremidade distal do fêmur por endoprótese não convencional de joelho. Sete anos após a cirurgia de ressecção do tumor, com a prótese em perfeitas condições, apresentou recidiva local. Foi submetido à desarticulação do quadril. Outro era portador de neoplasia de tiróide com metástases ósseas. Apresentou fratura do fêmur esquerdo e foi submetido a ressecção da lesão e substituição por endoprótese não convencional de fêmur proximal. Evoluiu bem por 30 meses, quando apresentou recidiva local no acetábulo, com afundamento do componente acetabular e protrusão dos componentes. Foi submetido a tratamento conservador sintomático, devido ao precário estado geral. Evoluiu para o óbito em um mês. Outro paciente era portador de osteossarcoma da extremidade proximal da tíbia direita. Foi submetido a ressecção da extremidade proximal da tíbia e substituição por uma endoprótese não convencional, construída em aço inoxidável. Evoluiu bem por 23 meses, quando apresentou recidiva local, tratada com a amputação da extremidade. Sobreviveu, com a presença de metástase pulmonares, por mais 13 meses, quando evoluiu para óbito. Outro paciente era portador de osteossarcoma multicêntrico, acometendo toda a extensão do fêmur. Foi estadiado como de alta malignidade e extracompartimental, II-B de Enneking, submetido a quimioterapia pré-operatória e, devido à resposta satisfatória e tendo evoluído para II-A, foi submetido a endoprótese de fêmur total. Evoluiu para recidiva local em 24 meses e foi submetido à hemipelvectomia. Evoluiu para óbito, devido a metástases pulmonares, em cinco meses. Outro paciente era portador de um osteossarcoma da extremidade proximal do fêmur esquerdo. Foi submetido a endoprótese não convencional de fêmur proximal, construída em titânio, com ressecção de um segmento de 16cm. Evoluiu bem durante seis meses, quando apresentou recidiva local, pulmonar e cerebral. Devido ao grande grau de comprometimento sistêmico, optou-se por um tratamento expectante. O paciente evoluiu para óbito em dois meses.
Em paciente portador de osteossarcoma da extremidade proximal da fíbula, com grande envolvimento da membrana interóssea, realizamos a ressecção da extremidade proximal da tíbia em bloco com a extremidade proximal da fíbula. Foi necessária a seção do nervo fibular comum, que se apresentava totalmente envolvido pelo tumor. A cirurgia foi considerada com margens contaminadas, marginal. No nono mês após a cirurgia, o paciente apresentou sinais de recidiva local, além de metástases pulmonares. Optou-se pelo tratamento sistêmico, com quimioterapia, e o paciente evoluiu para óbito em quatro meses.
Outro paciente portador de osteossarcoma da extremidade distal do fêmur direito foi submetido a ressecção da extremidade distal do fêmur e substituição por endoprótese não convencional, modelo biaxial, e evoluiu com resultados excelentes até o 14ºmês, quando apresentou recidiva pulmonar e local, de grande agressividade (figura 1). Foi submetido à amputação ao nível da raiz da coxa e evoluiu para óbito em dois meses.
Outro paciente portador de osteossarcoma da extremidade distal do fêmur foi submetido a ressecção da extremidade distal do fêmur e substituição por endoprótese construída em titânio e revestida por hidroxiapatita. Evoluiu no pós-operatório imediato com trombose da artéria femoral superficial. Apesar da embolectomia e trombectomia e a utilização de enxerto vascular, evoluiu com síndrome compartimental, deixando como seqüela paralisia em bota da extremidade distal da perna, com conseqüente pé caído. Na evolução da fasciotomia, apresentou infecção e foi submetido a desbridamento cirúrgico, evoluindo com cura do processo. No 8ºmês de pós-operatório, evoluiu com recidiva local e foi, devido a isso, submetido a amputação ao nível do terço proximal da coxa. Apresenta boa evolução até o momento.
A segunda complicação mais freqüente foi a luxação da endoprótese. Cinco pacientes foram submetidos a endopróteses não convencionais da extremidade proximal do fêmur, por apresentarem fratura patológica devida a metástases de tumor de pulmão, próstata e doença de Paget. A idade dos pacientes variou de 67 a 82 (média = 78) anos. Os pacientes permaneceram internados no pré-operatório na média de 19,4 dias. Os cinco pacientes foram submetidos à substituição da extremidade proximal do fêmur, com próteses de 120 a 180 milímetros, com acetábulos tipo Müller. O tratamento das luxações foi a redução incruenta em dois pacientes, enquanto três foram submetidos a redução cirúrgica. Um dos pacientes evoluiu com formação de hematoma, necrose de pele e infecção superficial e profunda (figura 2). Posteriormente foi submetido à desarticulação do quadril.
Paciente portador de osteossarcoma da extremidade proximal da tíbia apresentou queda da própria altura. Foi submetido a redução cirúrgica aberta, com troca dos componentes que se danificaram na luxação. Está livre de tumor e com boa função da extremidade (tabela 8).
A infecção também foi uma das complicações das endopróteses não convencionais. Entre as 79 cirurgias realizadas, cinco (6,33%) apresentaram infecção. O tratamento realizado é apresentado na tabela 9.
Outra complicação que pudemos evidenciar em nosso material foi o aparecimento de liberação de partículas da endoprótese, que aconteceu em cinco (6,33%) pacientes. Esses pacientes, todos reoperados devido respectivamente a luxação da prótese, recidiva do tumor, fístula sinovial, fratura dos componentes da endoprótese e fistulização estéril, mostraram nos tecidos ao redor da endoprótese um tingimento enegrecido, ao redor do aço inoxidável, polietileno e titânio. Dois pacientes tinham suas próteses construídas de aço inoxidável e buchas de polietileno de alta densidade. Três pacientes foram submetidos a cirurgias com endopróteses de titânio, com buchas de polietileno de alta densidade. O tecido ao redor da endoprótese de todos os pacientes foi enviado para exame anatomopatológico e o resultado foi sempre o de reação tipo corpo estranho, com partículas de material amorfo em seu interior, compatível com partículas de metal e de polietileno.
O exame anatomopatológico de um dos pacientes mostrou áreas de necrose ao lado de fragmentos remanescentes mineralizados e grande quantidade de partículas enegrecidas dispersas irregularmente. Foi possível ainda identificar-se áreas desvitalizadas. Nas partes moles, notou-se superfície lisa, lembrando uma pseudocápsula, que histologicamente é representada por faixa de macrófagos contendo no citoplasma quantidade variável de partículas enegrecidas. Essas partículas eram opacas e formavam pequenos agrupamentos, dispostos em faixas, quando em contato direto com a prótese ou irregularmente, se junto ao osso e afastado da endoprótese (figura 3).
No material observam-se ainda granulomas tipo corpo estranho ao redor de partículas refringentes e translúcidas, que correspondem a fragmentos de polietileno das buchas da endoprótese (figura 4).
A subluxação do ombro foi considerada complicação e encontrada em quatro (5,06%) pacientes. Apesar de esteticamente visível, os pacientes apresentavam boa função e não havia queixa dolorosa. Nenhum dos pacientes necessitou tratamento cirúrgico e todos evoluíram com boa função do membro (figura 5).
Três pacientes (3,80%) apresentaram fraturas dos componentes da endoprótese. Um paciente foi submetido a ressecção e a prótese não convencional de aço inoxidável, que apresentou fratura do componente femoral; foi submetido a troca e substituição por endoprótese de titânio. A fratura da prótese aconteceu na junção do corpo com a haste femoral. Outro paciente foi submetido a ressecção da extremidade distal do fêmur e substituição por endoprótese em cromo-cobalto. Apresentou na evolução um desgaste, com posterior quebra das buchas de polietileno da articulação do joelho. O tratamento consistiu na troca das buchas. O paciente está em boas condições, sem sinais de recidiva e com boa função da articulação. Outro paciente foi submetido a ressecção da extremidade proximal da tíbia. Na introdução da haste do componente tibial, houve como intercorrência o rápido endurecimento do cimento e o mau posicionamento do componente tibial, que foi retirado com manobras bruscas e recolocado. Com cinco meses de evolução, apresentou fratura do eixo de torção tibial, após queda do paciente da própria altura. Foi submetido a revisão do componente tibial e está em boas condições funcionais no momento.
Dois pacientes (2,53%) desenvolveram paralisia de nervos periféricos. Ambos eram portadores de osteossarcoma da extremidade proximal da tíbia e foram submetidos a ressecção do tumor que estava comprometendo o espaço interósseo. O nervo fibular comum foi secionado em ambos para se obter margem ampla de cirurgia. Ambos os pacientes evoluíram com paralisia dos músculos dorsiflexores do pé e foram tratados com antieqüino.
A perfuração da cortical da diáfise do fêmur aconteceu em dois (2,53%) pacientes. Um sofreu perfuração da diáfise durante a fresagem do canal medular de sua parte proximal. A cimentação foi realizada e houve extravasamento de pequena quantidade de cimento e da extremidade da haste do fêmur. Não houve necessidade de nenhum tipo de tratamento. O outro foi submetido a endoprótese da extremidade proximal do fêmur e durante a fresagem do canal medular distal houve a perfuração da diáfise femoral. A haste foi cimentada em sua posição e, posteriormente, procedeu-se à ressecção do cimento que havia extravasado pela perfuração. A paciente evoluiu com boa função da articulação.
Formação de hematoma na ferida cirúrgica, trombose arterial e desinserção de estruturas tendíneas foram encontradas respectivamente em um paciente (1,27%) cada.
Consideramos também os resultados do ponto de vista das complicações oncológicas dos pacientes. Apresentamos na tabela 11 os resultados de acordo com a American Cancer Society.
Foram também estudados os resultados no que se refere ao estado atual dos pacientes do ponto de vista oncológico (tabela 12).
Se considerarmos em conjunto, como aceitáveis, os resultados excelentes e bons, encontraremos: 52 (65,82%) pacientes com resultados aceitáveis e 27 (34,18%) com resultados inaceitáveis, como se evidencia na tabela 13.
DISCUSSÃO
O aumento da sobrevida dos portadores de neoplasias do esqueleto e dos com neoplasia em outros órgãos com metástases para o esqueleto obrigou os ortopedistas oncologistas a procurarem o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas, que permitissem aos pacientes vida com qualidade, sem dor, podendo realizar suas atividades diárias e principalmente deambular sem auxílio de outras pessoas e, dessa maneira, serem reintegrados à sociedade.
Segundo Campanacci & Laus (1) , Eilber & col. (5) e Roberts & col.(13) , a incidência de recidiva local foi a mesma para os pacientes tratados por amputação e os com cirurgias preservadoras. As taxas de recidivas locais entre os diversos autores foram: Turcote & col. (18) , 12%, todos amputados devido a recorrência; Grimer & col. (6) , 11,4% de casos de recorrência, sendo cinco (8,1%) amputados e dois (3,2%) submetidos a ressecção local e controle local do tumor; Hsu & col. (7) encontraram 13%, sofrendo amputação e com baixa taxa de sobrevida nesses casos; Eckardt & col. (4)encontraram 5,9% de recorrência local e 1,3% de margens contaminadas.
A recidiva local é sinal evidente de cirurgia estagiada incompletamente. A nosso ver, recidiva local significa falha na indicação cirúrgica. Realizar cirurgia em paciente com tumor primário do osso, com margens oncológicas contaminadas, é procedimento contra-indicado e condenável. Com os recursos modernos do diagnóstico e estadiamento por imagem, a probabilidade de encontrarmos "surpresas" na cirurgia é praticamente nula. Isso significa que indicar preservação do membro em paciente portador de lesão primária, substituindo o segmento ósseo retirado por endoprótese, sem segurança absoluta no estadiamento, é sujeitá-lo a riscos evitáveis, uma vez que recidiva local é geralmente acompanhada de disseminação da doença seguida de óbito.
Entre as endopróteses realizadas para os pacientes com tumores primários, sete (8,86%) apresentaram recidiva local. Entre os seis pacientes que apresentaram recidivas de osteossarcoma, cinco foram a óbito devido à doença disseminada e um está no 18ºmês após a ressecção local da recidiva, sem evidência de doença.
As próteses não convencionais são mecanicamente menos estáveis que as artroplastias convencionais, devido à grande ressecção de tecidos moles periarticulares, associada à grande ressecção óssea e as desinserções de todos os grupos musculares. Da mesma forma, o estoque ósseo é bastante menor do que nas próteses convencionais, prejudicando, dessa forma, o retorno à anatomia normal da região.
Scales & Wright (14) relataram 20,4% de cirurgias com complicações. Entre elas, 7,6% de luxações, sendo que 18 (5,5%) aconteceram nas ressecções do fêmur proximal. Sim & Chao(17) apresentaram 2,0% de luxação do quadril.
Entre nossos pacientes, foi a segunda complicação mais freqüente. Cinco entre os seis pacientes que apresentaram essa complicação eram portadores de lesões na extremidade proximal do fêmur, que chegaram ao nosso Serviço, todos vítimas de fratura patológica. A faixa etária bastante elevada desses pacientes, com média de 78 anos, o maior tempo de preparo pré-operatório e a presença de complicações clínicas, culminaram com tempo de internação pré-operatório médio de 19,4 dias. Na cirurgia, foram utilizados acetábulos tipo Müller. Se analisarmos as variáveis, vamos notar que o conjunto de fatores contribuiu para as luxações. Não acreditamos que qualquer um desses fatores isolados possa ser responsabilizado pela luxação, mas o conjunto deles é, sem dúvida, o fator de instabilidade da articulação. Se levarmos em consideração que as luxações ocorreram entre o período de 1987 e início de 1991, perceberemos que, com a utilização do acetábulo bipolar, essa complicação não mais aconteceu.
A verdadeira incidência de infecção é difícil de definir por uma série de razões. Não podemos esquecer que os fatores de base que levaram à utilização da endoprótese devem ser cuidadosamente valorizados. A baixa de resistência de pacientes portadores de neoplasias e, principalmente, os efeitos da quimioterapia, devem potencializar maior taxa de infecção.
De maneira geral, a literatura apresenta incidência de 0,5% a 12% de infecção após a instalação de material de osteossíntese ou próteses (2) . Roberts & col. (13) encontraram 6,8% de infecção, taxa elevada quando comparada com a de próteses convencionais: 1,7%. O tratamento realizado pela maioria dos autores é a amputação. Os efeitos de certas variáveis são claros: o tipo de metal utilizado não faz diferença no índice de infecção (14) . A infecção de artroplastia não convencional é motivo de grande preocupação, uma vez que essa prótese deve ser permanente, em pacientes com sobrevida cada vez mais longa. As conseqüências da infecção são devastadoras, incluindo os grandes defeitos criados com a ressecção de longos segmentos ósseos, encurtamentos importantes das extremidades e incapacidade física severa. Alguns cuidados como, por exemplo, a antibioticoterapia profilática, as salas de cirurgias mais "limpas" e preparadas para artroplastias, pessoal treinado no centro cirúrgico e rígida técnica cirúrgica, levando a um menor tempo cirúrgico, têm apresentado bons resultados, levando à queda dos índices de infecção.
Entre nossos pacientes, a infecção apareceu como complicação em cinco (6,33%). Entre eles, quatro apresentavam-se com idade acima dos 54 anos e apenas uma paciente estava na 2ªdécada de vida. Três pacientes apresentaram infecção em cirurgias de próteses de quadril, um em ressecção da extremidade proximal do úmero e um submetido a cirurgia da extremidade proximal da tíbia. O tratamento foi iniciado com antibioticoterapia, mas evoluiu para remoção da endoprótese em três pacientes; em dois deles, foi necessária a amputação da extremidade para o controle da infecção. O tamanho do espaço vazio que aparece após a remoção de endoprótese não convencional acaba por prejudicar o tratamento da infecção e a amputação, muitas vezes, torna-se a única alternativa. Um dos pacientes apresentou cura do processo somente com a antibioticoterapia, mas consideramos este fato excepcional, assim como é excepcional a cura de infecção profunda somente com a limpeza cirúrgica, como aconteceu em um dos pacientes, com cura da infecção após a revisão cirúrgica.
Embora a soltura não seja uma complicação exclusiva das próteses não convencionais, o problema nesses pacientes, assim como nos casos de infecção, é o grande espaço que será criado com a remoção da endoprótese. Em nossa revisão, não encontramos nenhum paciente com soltura asséptica da endoprótese. Isso é um fato surpreendente, quando comparado às próteses convencionais (9) .
Muitos materiais, entre eles o titânio puro, a liga titânioalumínio-vanádio, polietileno de alta densidade e o polimetilmetacrilato, que são biocompatíveis em bloco, induzem a resposta macrofágica quando liberados em partículas pelo desgaste. As células reagem por liberação de enzimas lisossômicas, colagenases, interleucinas e prostaglandinas; as duas últimas estimulam a atividade osteoclástica (15) . A célula predominante depende do tamanho da partícula, enquanto a magnitude da resposta parece estar relacionada à quantidade de partículas. Ainda não se sabe qual o destino final do titânio, do alumínio e do vanádio no corpo humano (16) . Sabe-se apenas que a maior parte da partículas provenientes do desgaste é fagocitada ao redor da endoprótese (10,11) . Todo o tecido retirado de junto da prótese mostrava vários graus de resposta histiocitária à presença de fragmentos de metal, ao lado de reação gigantocelular tipo corpo estranho ao polietileno e metilmetacrilato. Entre todos os autores, somente um deles e em só um caso relatou que havia metal demonstrado na medula óssea.
Encontramos entre nossas 79 cirurgias a liberação de partículas em cinco (6,33%) pacientes. Nos dois primeiros pacientes o material de construção da endoprótese era o aço inoxidável e polietileno e, nos últimos, o titânio e o polietileno. Em todos os casos procedemos à revisão cirúrgica e o material foi estudado do ponto de vista anatomopatológico. Independente do metal utilizado, o tecido se mostrou impregnado de partículas e tingido de negro. Havia em todos eles tecido necrótico ao lado de fragmentos remanescentes mineralizados e grande quantidade das partículas enegrecidas, englobadas pelos macrófagos. Havia também partículas refringentes translúcidas, que correspondiam aos fragmentos de polietileno, desprendidos das buchas das endopróteses. Apesar dessa intensa reação, não havia sinais evidentes de processo infeccioso, mas sim de processo granulomatoso tipo corpo estranho, não exsudativo.
Entre nossos pacientes, a subluxação do ombro foi encontrada em quatro (5,06%) pacientes e, apesar de esteticamente visível, a função foi considerada boa, sem dor ou limitação funcional. Não realizamos nenhum tipo de tratamento para essa complicação (12) .
Com apenas três casos não temos condições de tirar conclusões a respeito de um metal em relação ao outro. Tivemos complicação com cada tipo diferente de metal e nos parece que isso não interferiu de maneira decisiva na ocorrência ou não da falha mecânica. Com o passar dos anos, houve a possibilidade de se fabricar a endoprótese a partir de um bloco único, não sendo mais necessário soldar a haste ao corpo, ponto de sabida fragilidade da endoprótese. Por outro lado, ainda não encontramos material que possa substituir o polietileno e, sabidamente, na função de uma bucha mecânica, as falhas deverão acontecer, com o passar dos anos e a evolução do seguimento da endoprótese.
A soltura do tendão patelar esteve presente em apenas um (1,27%) paciente, mas deve ser discutida, uma vez que vários autores relatam cuidados especiais na reinserção desse tendão. Conforme já discutimos anteriormente, os tumores que acometem a região anterior da tíbia costumam aproximar-se da tuberosidade anterior e, na cirurgia, devemos secionar o tendão patelar, deixando sua inserção distal junto à tuberosidade, encurtando dessa forma o tendão. Procuramos inserir o tendão patelar diretamente na endoprótese e suturar suas bordas medial e lateral às estruturas vizinhas. No entanto, algumas vezes fomos obrigados a proceder a prolongamento do tendão, utilizando reforço com tela cirúrgica, suturada ao tendão e, desta forma, imitar seu comprimento anatômico normal (3) .
A despeito do índice de complicações encontrado, acreditamos que as endopróteses sejam uma das alternativas válidas para o tratamento das grandes ressecções que são criadas após a ressecção de grandes tumores ósseos.
2. Doughterty, S. & Simmons, R.: The pathobiology of infections in prosthetic devices. Part II. Curr Prob Surg 19: 269, 1982.
3. Eckardt, J.J., Lesavoy, M.A., Dubrow, T.J. & Wackym, P.A.: Exposed endoprosthesis. Management protocol using muscle and myocutaneous flap coverage. Clin Orthop (251): 220-229, 1990.
4. Eckardt, J.J., Pignatti, G., Rosen, G., Eilber, F.R., Kabo, J.M. & Dorey, F.: The management of failed endoprosthetic implants: the UCLA experience , in International Symposium on Limb Salvage, Abstracts Book, Saint-Malo, France, 1989. p. 69.
5. Eilber, F.R., Grant, T.T., Eckhardt, J. & Morton, D.L.: Prosthetic replacement after segmental bone and joint resection for malignant bone tumors , in Tumor Prosthesis for Bone and Joint Reconstruction, New York, Thieme-Stratton Inc., 1983. Cap. 40, p. 321-327.
6. Grimer, R.J., Carter, S.R. & Sneath, R.S.: Long term follow-up of proximal tibial endoprosthetic replacements , in International Symposium on Limb Salvage, Abstracts Book, Saint-Malo, France, 1989. p. 58.
7. Hsu, R.W.W., Chao, E.Y.S. & Sim, F.H.: Reoperation results in patients with bone segmental defect replacement prostheses , in International Symposium on Limb Salvage, Abstracts Book, Saint-Malo, France, 1989. p. 84.
8. Jesus-Garcia, R.: Estadiamento de Enneking dos tumores músculo-esqueléticos. Rev Bras Ortop 27: 275-278, 1991.
9. Jesus-Garcia, R., Freixedas, L.A.M., Oliveira, H.C.O., Korukian, M., Granero, P., Ishihara, H.I. & Filardi, M.: Estudo anatômico, radiográfico e tomográfico de 50 fêmures aplicado à construção de endopróteses não convencionais de quadril. Acta Ortop Bras 1: 27-30, 1993.
10. Lalor, P.A., Revell, P.A., Gray, A.B., Wright, S., Railton, G.T. & Freeman, M.A.R.: Sensitivity to titanium. A cause of implant failure? J Bone Joint Surg [Br] 73: 25-28, 1991.
11. Langkamer, V.G., Case, C.P., Heap, P., Taylor, A., Collins, C., Pearse, M. & Solomon, L.: Systemic distribution of wear debris after hip replacement. A cause for concern? J Bone Joint Surg [Br] 74: 831-839, 1992.
12. Neer, C.S.: Design and technical considerations for proximal humerus and shoulder prostheses , in Tumor Prosthesis for Bone and Joint Reconstruction, New York, Thieme-Stratton Inc., 1983. Cap. 46. p. 389- 397.
13. Roberts, P., Chan, D., Grimer, R.J., Sneath, R.S. & Scales, J.T.: Prosthetic replacement of the distal femur for primary bone tumors. J Bone Joint Surg [Br] 73: 762-769, 1991.
14. Scales, J.T. & Wright, K.W.J.: Major bone and joint replacement using custom implants. J Bone Joint Surg [Br] 72: 233-240, 1990.
15. Scales, J.T.: Black staining around titanium alloy prostheses - an orthopaedic enigma. J Bone Joint Surg [Br] 73: 534-536, 1991.
16. Shinto, Y., Uchida, A., Yoshikawa, H., Araki, N., Kato, T. & Ono, K.: Inguinal lymphadenopathy due to metal release from a prosthesis. J Bone Joint Surg [Br] 75: 266-269, 1993.
17. Sim, F.H. & Chao, E.Y.S.: Segmental prosthetic replacement of the hip and knee , in Tumor Prosthesis for Bone and Joint Reconstruction, New York, Thieme-Stratton Inc., 1983. Cap.33, p. 247-266.
18. Turcote, R.E., Sim, F.H., Pritchard, D.J. & Chao, E.Y.S.: Long-term follow-up of custom Waldius hinged total knee arthroplasty for resection of bone tumors , in International Symposium on Limb Salvage, Abstracts Book, Saint-Malo, France, 1989. p. 56. 814
