O emprego de endopróteses na reconstituição após cirurgia de ressecção ampla nos sarcomas ósseos de alta malignidade e em lesões metastáticas, apesar de ser conduta com várias décadas, vem sendo adotado com freqüência cada vez maior pelos oncologistas ortopédicos, graças à maior indicação de cirurgia conservadora, que tem chegado a mais de 60% nos sarcomas ósseos, e também pela maior sobrevida dos pacientes metastáticos. Apesar de a reconstrução biológica através do enxerto autólogo ou homólogo dever ser sempre que possível a primeira opção nas neoplasias primárias, a endoprótese tem ainda sua indicação, sobretudo nas lesões metastáticas em geral e nas primárias com envolvimento articular, como, por exemplo, na maioria dos osteossarcomas ao nível do joelho.
Desde 1951, temos empregado no IOT-FMUSP diferentes tipos de endoprótese não convencional, desde as primeiras confeccionadas com acrílico, passando pelas de polietileno, fabricados no próprio HC, até as endopróteses de polietileno tipo Fabroni ou as de titânio revestidas ou não de hidroxiapatita.
Com a experiência acumulada após todos esses anos em 278 casos operados e, principalmente, depois das dificuldades encontradas nos submetidos a revisão por fratura e fadiga, procuramos alternativas que possibilitem maior longevidade da endoprótese e que, em caso de revisão cirúrgica, isso não acarrete a sua troca total.
O sistema modular de endoprótese não é uma idéia nova, já tendo sido empregado com êxito por muitos autores desde 1985, como Kotz, Johnston, Malawer, Capanna e outros oncologistas, visando método simples e prático de reconstrução protética. O uso do sistema modular possibilita o emprego imediato da endoprótese sem a necessidade da confecção sob medida, sujeita a eventuais erros de dimensionamento, além da demora.
O objetivo deste trabalho é apresentar o sistema modular de endoprótese, cujos resultados preliminares, obtidos ainda num pequeno número de casos, mostraram-se satisfatórios, apesar do curto seguimento.
O SISTEMA MODULAR DE ENDOPRÓTESE
O sistema modular de endoprótese é confeccionado com uma liga de titânio com módulos de tamanhos diferentes, possibilitando, através das numerosas possibilidades de combinação, o perfeito ajuste do comprimento desejado para cada caso (figs. 1 A, B e C). O encaixe entre os elementos é feito pelo sistema de travamento cônico Morse, com componente curto de fixação, permitindo facilmente, durante o ato operatório, o travamento e destravamento, caso necessários. A fixação intramedular é feita através de vários tamanhos e espessuras de hastes intramedulares, que também se encaixam conicamente nos elementos do corpo da prótese e são cimentados proximal e distalmente.
Pequenos pinos estabilizadores evitam a rotação e eventual luxação dos componentes. Os componentes articulares são: fêmur proximal, joelho, úmero proximal e tíbia parcial.
Foram desenvolvidos cinco sistemas modulares: fêmur proximal, fêmur distal, úmero proximal, diafisária e tíbia parcial. Os componentes articulares estão baseados nas endopróteses não modulares, como bipolar no fêmur proximal, joelho articulado semelhante ao tipo Guepar com fixação cimentada.
O sistema consiste de componentes articulares, segmentos intermediários e secções intramedulares.
METODOLOGIA
Entre abril de 1994 e agosto de 1995, 17 pacientes foram operados no IOT-FMUSP com ressecção ampla e colocação de endoprótese modular, com seguimento que variou de três a 15 meses, com seguimento médio de nove meses. Foram utilizadas endopróteses modulares do fêmur proximal, fêmur distal, tíbia proximal, úmero proximal e diafisária e os resultados preliminares são mostrados a seguir.
COMPLICAÇÕES
Apesar do seguimento curto de 15 meses, as complicações foram poucas. Tivemos um caso de luxação da endoprótese proximal do fêmur, um de infecção superficial, um de infecção profunda submetido a amputação e um de recidiva local em que foi feita revisão cirúrgica. Não houve até o momento nenhum caso de destravamento dos módulos ou fratura por fadiga do material.
COMENTÁRIOS
O sistema modular de endoprótese, empregado por diversos autores desde 1985, tem como principal vantagem o seu uso imediato, sem o prazo de demora para confecção e sem erro na medida. Na endoprótese não modular, isso pode eventualmente acontecer, devido a improvisações e muitas vezes obrigando a ressecções mais radicais, com maior tempo cirúrgico e complicações intra e pós-operatórias. Este sistema permite que o cirurgião ajuste de maneira rápida e precisa a endoprótese, independentemente da extensão da ressecção realizada, já que algumas vezes somos obrigados a modificar o plano cirúrgico durante a operação. A endoprótese é confeccionada dentro da sala de operação e com custo menor.
O sistema modular que desenvolvemos certamente passará por várias modificações à medida que maior número de casos forem realizados e que as complicações eventualmente ocorram num seguimento maior do que o atual. Entretanto, a curto prazo, as complicações inerentes apenas à endoprótese modular praticamente não existiram. O receio de desencaixe ou fratura do sistema cone Morse não foi observado em nenhum caso, mesmo nas ressecções de membros inferiores. No restante, os problemas que aconteceram, como luxação do sistema bipolar e infecção, sucedem com igual freqüência nas endopróteses não modulares.
Procuramos fazer um sistema modular simples, de fácil aplicação, baseando-se nos utilizados na endoprótese não modular, como bipolar no fêmur proximal (fig. 2), e semelhante ao método de encaixe da endoprótese articulada tipo Guepar.
Os demais sistemas modulares, como úmero proximal, tíbia parcial e diafisária, seguiram igualmente as características das endopróteses não modulares, confeccionadas com titânio com os módulos interarticulares de polietileno e titânio (figs. 3A, 3B e 4).
Outra vantagem deste sistema é a maior facilidade de revisão cirúrgica em caso de fratura ou fadiga, já que basta trocar um módulo apenas, sem a necessidade de toda a endoprótese ser retirada, principalmente nas revisões do componente articular. Mesmo nas fraturas da haste intramedular, a troca deste segmento apenas será de menor morbidade cirúrgica, já que o restante da endoprótese permanece intacto.
Em pacientes com imaturidade músculo-esquelética, quando não é possível fazer solução biológica, já foi empregada em alguns casos com êxito, já que é possível se fazer a revisão colocando-se módulo maior ou acrescentando um novo. Assim, o sistema funciona como endoprótese expansível, com trocas sucessivas desses módulos à medida que ocorre o crescimento da criança.
O sistema modular de endoprótese parece ser, portanto, uma alternativa mais lógica para a reconstrução protética nas ressecções amplas de lesões metastáticas e primárias, necessitando, entretanto, seguimento mais longo e maior número de casos para que possamos confirmar a experiência clínica favorável demonstrada por diversos oncologistas ortopédicos.
2. Camargo, O.P., Croci, A.T., Oliveira, N.R.B., Campos Filho, R: Partial endoprosthesis of the proximal tibia , in Limb Salvage-Current Trends, Singapore, 1993. p. 121-125.
3. Camargo, O.P., Oliveira, N.R.B., Campos Filho, R. & Croci, A.T.: Polyethilene endoprosthesis for the treatment of malignant bone tumors. A long term follow up study , in Langlais, B. (ed.): Limb Salvage Major Reconstruction in Oncologic Conditions, Berlin, Heidelberg, Springer-Verlag, 1991.
4. Chao, E. & Sim, F.: Modular types of endoprosthesis for limb salvage , in Enneking, W.F. (ed.): Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology, Philadelphia, Churchill Livingstone, 1987. p. 198-206.
5. Johnston, J.: A modular prosthetic system for tumor surgeons , in Enneking, W.F. (ed.): Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology, Philadelphia, Churchill Livingstone, 1987. p. 234-237.
6. Kotz, R., Ritschi, P., Kropej D. & Capanna, R.: Cementless modular prosthesis: results and complications. Chir Organi Mov 75 (Suppl. 1): 209- 211, 1990.
7. Malawer. M.M. & Meller, I.: Experience with extracortical fixation of large segmental prosthesis and description of a modular segmental replacement system (MSRS) , in Langlais, B. (ed.): Limb Salvage, Major Reconstruction in Oncologic Conditions, Berlin, Heidelberg, Springer- Verlag, 1991.
