O cisto ósseo solitário (COS) também chamado cisto ósseo unicameral ou cisto ósseo simples, é lesão não neoplásica classificada como lesão pseudotumoral pela Organização Mundial da Saúde, e definida como cavidade única cheia de líquido claro ou sanguinolento, revestida por membrana de espessura variável, constituída de tecido vascular frouxo no qual se podem observar células gigantes osteoclásticas disseminadas e, às vezes, áreas de hemorragias recentes ou antigas e cristais de colesterol. Eventualmente, podem-se encontrar verdadeiros septos ósseos. principalmente nos casos que já sofreram fraturas anteriormente, A faixa etária de acometimento predominante é a de crianças e adultos jovens, com ligeiro predomínio do sexo masculino sobre o feminino.
O cisto ósseo solitário tem maior incidência no úmero e fêmur, principalmente em suas metáfises proximais, podendo aparecer também em outros ossos: as localizações não habituais se apresentam com maior freqüência em adultos, principalmente no calcâneo, onde parece ter comportamento diferente das outras localizações. Jaffe & Lichtenstein (21) propuseram a classificação dos cistos em "latentes", nos casos em que o cisto não apresenta aumento de tamanho e quando há espaço de osso normal entre a parte proximal do cisto e a placa de crescimento, e "ativos", quando o cisto está efetivamente aumentando de tamanho e se mantém junto da placa de crescimento.
Embora sendo lesão bem conhecida desde o século passado, sua etiologia e seu mecanismo de formação permanecem desconhecidos. Várias etiologias foram propostas para o cisto ósseo solitário. Segundo Jaffe & Lichtenstein (21) , a teoria que atribui o aparecimento do cisto à hemorragia depois do rompimento de vasos em áreas de amolecimento ósseo deixa sem explicação a etiologia do amolecimento do osso. Von Recklinghausen (43) acreditava que o cisto tinha origem na degeneração cística de osteíte fibrosa.
Quase sempre o COS é assintomático. Muitas vezes, são evidenciados pela primeira vez após episódio de trauma, visibilizados na radiografia por fratura na área afetada. A maioria dos demais cistos ou lesões líticas do úmero proximal, em particular as neoplasias agressivas, produz dor persistente, sensibilidade e restrição dos movimentos. Embora o diagnóstico de cisto ósseo solitário não seja difícil de ser feito por meio de radiografias, alguns diagnósticos diferenciais devem ser considerados, entre eles: displasia fibrosa, cisto ósseo aneurismático, fibroma não ossificante, tumor de células gigantes, encondroma, granuloma eosinófilo, osteíte fibrosa cística secundária ao hiperparatiroidismo, neurofibroma e lipoma intra-ósseo (16,17) .
O tratamento do COS continua provocando controvérsias entre os ortopedistas. Várias técnicas têm sido propostas. Entre elas, destacamos a curetagem seguida de enxertia óssea (7,15,21,27,28,37,44) . Outros autores propuseram a ressecção subtotal e diafisectomia (1,14,24,25,39) . A infusão de corticóide foi proposta por Scaglietti (32-35) , obtendo bons resultados e sendo utilizada por vários autores (2,3,5,7-9,11-13,19,31,42) , enquanto outros têm sugerido fazer várias perfurações com fios de Kirschner ou parafusos canulados para diminuir a pressão intracisto (10,23) , ou curetagem seguida de preenchimento da cavidade com gesso (CA CO4 ) (29) . Camargo (6) utilizou curetagem seguida de cimento acrílico e prótese de polipropileno para tratamento dos cistos ósseos solitários. O tratamento clínico conservador, com imobilização após fratura, foi proposto por Neer & col. (28) .
Baseados em nossa experiência com 41 pacientes portadores de cisto ósseo solitário, propusemo-nos a estudar a conduta conservadora para esta lesão no úmero. O objetivo da presente investigação é avaliar a conduta conservadora em relação à evolução e complicação do cisto ósseo solitário no úmero.
MATERIAL E MÉTODO
Foram analisados 41 pacientes com cisto ósseo solitário no úmero, selecionados entre 76 portadores de cisto ósseo solitário no esqueleto, de janeiro de 1982 a outubro de 1993. O tempo médio de seguimento foi de 53,95 meses. Todos os pacientes estão matriculados no Setor de Tumores MúsculoEsqueléticos do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina (Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho).
O diagnóstico foi realizado por meio dos exames clínico e radiográfico convencional. O estudo radiográfico dos pacientes foi realizado nas incidências ântero-posterior e perfil do úmero.
Na maioria dos pacientes, não houve necessidade de biópsia. Os pacientes com imagens atípicas ou em localizações incomuns foram submetidos a biópsia óssea e em seguida tratados segundo o protocolo.
Na tabela 1, apresentamos a distribuição dos 41 pacientes portadores de COS do úmero, quanto ao número de ordem, iniciais, registro no Grupo de Tumores Ósseos, registro geral no hospital, sexo, cor, idade, localização, lado afetado, região comprometida, estádio, distância da placa epifisária e tempo de seguimento.
Com relação ao sexo, 32 (78,0%) pacientes eram do masculino e nove (22,0%), do feminino, com proporção de 3,5:1. Devido à grande miscigenação em nosso meio, classificamos os pacientes em brancos e não brancos. Foram analisados 31 (75,6%) pacientes brancos e dez (24,4%) não brancos.
As idades por ocasião do diagnóstico variaram de quatro a 37 anos, com média de 12,3 anos (tabela 2).
Em relação ao lado acometido. encontramos 17 (41,5%) cistos ósseos solitários no úmero direito e 24 (58,5%) no úmero esquerdo. Quanto à região anatômica do úmero, encontramos 29 (70,7%) lesões na metáfise proximal, nove (22,0%) na diáfise e três (7,3%) na metáfise distal. Quanto ao estadiamento, classificamos 29 (70,7%) lesões como ativas (quando o cisto esteja efetivamente aumentando de tamanho e se mantém junto à placa de crescimento) e 12 (29,3%) lesões como latentes ( aqueles nos quais o cisto não mostra aumento de tamanho e quando há um espaço de osso entre a parte proximal do cisto e a placa de crescimento).
No que se refere à medida da distância entre a placa epifisária e a parte proximal do cisto (ou distal no caso de acometer a região metafisária distal), encontramos a variação de 0 a 180mm, com média de 24,97 mm. O tempo de seguimento foi de 53,95 meses, com variação de 6-144 meses.
Os pacientes foram atendidos no Pronto-Socorro e Ambulatório do Grupo de Tumores Músculo-Esqueléticos do Hospital São Paulo, utilizando-se para o diagnóstico avaliações clínicas e radiográficas e acompanhamentos semanais. Dos 41 pacientes, 33 (80,5%) chegaram com fratura como 1° sintoma enquanto oito (19,5%) procuraram atendimento devido à dor ou a lesão foi achado de exame.
Os pacientes com fraturas foram imobilizados com Velpeau e/ou tala axilopalmar durante três a quatro semanas ou até a consolidação da fratura. e permaneceram em observação da lesão com avaliação trimestral. Os pacientes com dor foram tratados com antiinflamatórios não hormonais e imobilização provisória até a regressão da sintomatologia e foram observados seguindo o mesmo esquema. Quanto à liberação para o esporte, tanto os pacientes que sofreram fraturas como os que apresentaram somente dor foram liberados em oito semanas para os exercícios de educação física. Nos pacientes em que ocorreu uma 2ª fratura, o tratamento seguiu o 1º episódio.
RESULTADOS
Entre os 41 pacientes portadores de COS no úmero, 39 (95,1%) foram submetidos ao tratamento conservador. Somente dois (4,9%) dos pacientes, os de número de ordem 24 e 26, foram submetidos a tratamento cirúrgico. O primeiro (nº de ordem 24) foi submetido a tratamento cirúrgico em 1988 (curetagem de lesão com preenchimento com auto-enxerto) em outro serviço, com diagnóstico anatomopatológico de cisto ósseo solitário, Dois anos após, em 1990, o paciente apresentou recidiva do cisto com fratura e passamos a acompanhá-lo com tratamento conservador. Na evolução, o paciente não apresentou novas fraturas e está assintomático e com função normal do membro acometido.
O paciente de nº 26 apresentava lesões atípicas ao RX e foi submetido a biópsia para comprovação diagnóstica; o resultado anatomopatológico foi de cisto ósseo aneurismático, tendo sido realizada curetagem da lesão. No intra-operatório, optamos pela enxertia óssea, devido ao aspecto macroscópico de COS. O anatomopatológico do material obtido na cirurgia confirmou nossa hipótese de cisto ósseo solitário.
Na tabela 3, apresentamos os resultados dos pacientes no que se refere ao número de fraturas. Entre os 33 portadores de COS do úmero com fratura, 24 (72,7%) não apresentaram nova fratura durante o acompanhamento. Dois (0,62%) pacientes apresentaram duas fraturas e um (0.3%), quatro fraturas.
O paciente de nº de ordem 11 que apresentou quatro fraturas, dos sete aos nove anos de idade, apresenta-se assintomático e sem novas fraturas há dois anos.
Os resultados foram também avaliados no que se refere aos sintomas após a consolidação da fratura. Todos os pacientes se apresentaram assintomáticos com seguimento médio de 53,9% (6- 144 meses). No que se refere às atividades esportivas, todos os pacientes se encontravam liberados para o esporte e para a educação física normal de suas escolas, no momento da revisão final deste estudo.
DISCUSSÃO
O cisto ósseo solitário continua sendo desafio no tratamento das lesões pseudotumorais do esqueleto. Baseando-se no estadiamento de Enneking, que deve auxiliar no tratamento e prognóstico das lesões neoplásicas do esqueleto, poderíamos, por similaridade, classificá-la como lesão benigna latente, ativa e às vezes agressiva, pois termina por levar a extremidade óssea a alterações em sua forma, algumas vezes lesando a placa de crescimento, com conseqüente encurtamento ósseo.
Apesar da extensa revisão da literatura, não conseguimos encontrar a real etiologia do cisto. Vários autores discutiram sua possível etiologia. Virchow (41) e Monckeberg (26) sustentaram a hipótese de que os cistos ósseos eram formados pelo processo de amolecimento cístico de encondroma. Já Johnson & Kindred (22) , apoiando a interpretação de Virchow (41) , defenderam a natureza neoplásica do cisto ósseo, que começaria como lesão sólida tipo condromixóide fibromatosa ou lipomatosa, baseada nos achados comuns dessas estruturas na parede do cisto. Outra hipótese, segundo Von Reckinghausen (43) , é a do amolecimento cístico, parcial ou total, de osteíte fibrosa ou de osteodistrofia fibrosa. No entanto, uma das hipóteses mais amplamente aceitas é a de Pommer (30) , que postulou hematoma intramedular pós-traumático que provoca estase venosa em sua periferia, favorecendo assim a reabsorção osteoclástica do tecido esponjoso e da cortical. A cavidade cística que se forma posteriormente através da liquefação do hematoma é rodeada por membrana fibrosa (30) . A esse conceito, Jaffe & Lichtenstein (21) somaram fatores adicionais, por exemplo, um transtorno local do crescimento e desenvolvimento ósseo, o que explicaria a predileção por determinados locais de crescimento mais ativo do esqueleto (21) .
Nossos pacientes apresentaram distribuição quanto ao sexo de 32 homens para nove mulheres, o que representa uma proporção de 3,5:1, semelhante aos achados de Sturz & col. (39) que, como nós, encontraram proporção a favor do sexo masculino de 3:1. Não encontramos razão lógica para essa diferença de proporção, exceto o maior crescimento das placas epifisárias dos meninos em relação às meninas.
Uma das causas que explica o maior aparecimento de cistos na região proximal do úmero é o fato de ser essa extremidade a responsável por 80% do crescimento desse osso (28) . Em nossa opinião, o cisto ósseo continua sendo processo de etiologia desconhecida, embora deva haver alguma relação com a placa de crescimento, uma vez que entre os 41 pacientes portadores de cistos ósseos solitários no úmero, 32 (78,0%) apresentaram lesão junto à placa epifisária.
A literatura cita que um dos motivos que leva os autores ao procedimento cirúrgico é a incerteza diagnóstica que, segundo eles, só pode ser confirmada com o exame microscópico. Relataram que casos de radiografias com displasia fibrosa, fibroma não-ossificante, encondroma, abscesso de Brodie, neurofibromatose e até estágios iniciais de sarcoma osteogênico, poderiam ser confundidos com o cisto ósseo solitário (28) . A nosso ver, seria mais indicada a realização de biópsia percutânea do que intervenção de tantos riscos, no caso de dúvida. Os oito (19,5%) pacientes que chegaram com alguma dor, sem fraturas, também tiveram seu diagnóstico realizado somente pelas radiografias simples, com confirmação durante o seguimento ambulatorial. Nenhum paciente diagnosticado com cisto ósseo solitário apresentou outro diagnóstico no seguimento.
O tratamento do cisto continua sendo motivo de controvérsia. Em nossa opinião, o cisto apresenta-se como lesão pseudotumoral de características benignas e de evolução limitada. Como complicações da presença e da evolução do cisto, aparecem as fraturas, as deformidades e os encurtamentos. Não há maiores complicações com a presença do cisto e concordamos com Neer & col. (28) , que afirmam que os cistos da extremidade superior costumam desaparecer espontaneamente após a puberdade, Baseados nessa afirmação é que propusemos a conduta conservadora dos cistos localizados na extremidade superior.
Na evolução de nossos pacientes, pudemos notar que a fratura contribuiu para a cicatrização dos cistos na maior parte deles. Isso pode ser afirmado baseado na constatação de que 24 (72,7%) entre os 33 pacientes com fraturas como primeiro sintoma não apresentaram novas fraturas e estavam assintomáticos sem limitação funcional na avaliação final deste trabalho.
Outro achado de nosso material que favorece a conduta conservadora, esperando a evolução natural do cisto e sua cicatrização através das fraturas, é o fato de que os pacientes que evoluíram para uma segunda fratura encontravam-se na primeira década da vida ou no início da segunda. Nenhum paciente com mais de 14 anos evoluiu para uma 2ª fratura. Isso nos faz supor que os cistos na primeira década têm evolução mais agressiva que os da segunda, mantendo os cistos mais tempo na fase ativa.
Nossa tese é corroborada por Fahey & O'Brien (14) ao afirmarem que é aconselhável adiar a cirurgia para dar à fratura a oportunidade de cicatrizar e ao cisto a de se tornar latente, desta forma diminuindo os riscos cirúrgicos de lesão da placa epifisária. Concordamos com os autores que afirmam que a menor ocorrência de fraturas patológicas na idade adulta se deve ao fato de haver espesssamento progressivo das paredes do cisto.
Em nossa opinião, a cirurgia dos cistos ósseos localizados nos membros superiores somente estaria indicada nas fases ativas e nos pacientes com várias fraturas. Nenhum de nossos 41 pacientes apresentava essas características. Por outro lado, a cirurgia nos parece ilógica, no momento em que o cisto entra em latência e passa a ser assintomático, com pequeno risco de fratura. Se acrescentarmos a isso o fato de que as repetidas fraturas patológicas provavelmente aceleram a conversão de cistos ativos em latentes, chegaremos à conclusão de que raramente estará indicado o procedimento cirúrgico nos cistos do membro superior.
A cirurgia dos cistos ósseos solitários do membro superior traz, por sua vez, inúmeros riscos e problemas, não resolvendo de maneira segura os principais problemas inerentes à presença do cisto: a deformidade e o encurtamento. A abordagem é de grande dificuldade, levando ao risco de lesões vasculares e nervosas. A proximidade do cisto com a placa de crescimento leva a dificuldades em se realizar curetagem efetiva. A curetagem dessa região é freqüentemente insuficiente devido ao medo de lesão da placa de crescimento. Em vista disso, há maior probabilidade de recorrência nessa região do cisto.
A erradicação do COS é dificilmente conseguida usando a cirurgia convencional de curetagem seguida de enxertia através da abertura de janela óssea (14) . Taxas de recorrência acima de 50% são relatadas por vários autores na literatura (4,15, 18,20,21,36,38) . Esta alta taxa de insucesso no tratamento de lesão completamente benigna é desconcertante para qualquer ortopedista.
No entanto, salientamos que deve haver perfeita distinção entre recorrência verdadeira e falsa recorrência, que é aquela de cistos que se apresentavam com obliteração incompleta, mas com estrutura óssea de boa qualidade. Já a verdadeira recorrência acontece naqueles cistos em que a cavidade reaparece e aumenta, acometendo maior quantidade de osso, causando expansão e afilamento da cortical óssea, com ameaça iminente de fratura patológica.
Alguns autores propuseram a ressecção das regiões diafisárias (14,25) . No entanto, a diafisectomia traz dificuldades técnicas e problemas no que se refere à reconstrução óssea e à manutenção da rotação e comprimento anatômico do osso. Preocupados com isso, propuseram que fosse mantida pequena ponte óssea, principalmente na região do colo do fêmur, visando a manutenção da rotação, comprimento ósseo e vascularização da cabeça femoral. Acreditamos que essa técnica cirúrgica é extremamente agressiva para o tipo de lesão e deve ser proscrita do arsenal técnico de tratamento dos cistos ósseos.
Outro item a ser questionado é a obtenção do enxerto ósseo, visto que a maior necessidade de cirurgia é nos pacientes de baixa idade e conseqüentemente com quantidade insuficiente de estoque ósseo disponível para auto-enxertia. A necessidade de grandes quantidades de osso em crianças obriga muitas vezes à internação e à obtenção de osso homólogo de um dos pais, procedimento que aumenta em muito a dificuldade da cirurgia e, principalmente, os custos. A utilização do osso de banco, ainda incomum em nosso meio, é uma das alternativas que poderia diminuir a morbidade deste procedimento cirúrgico.
Não acreditamos que a ocorrência de fraturas, que em geral se apresentaram de maneira incompleta e afastadas da placa de crescimento, interfira no crescimento do osso. Em nossa opinião, o distúrbio de crescimento pode ter sido causado pela presença do cisto e a conduta conservadora não ocasionará alteração dessa evolução, enquanto no tratamento cirúrgico há maior probabilidade de lesão da placa e de deformidade óssea (40) . Em nosso material, não encontramos nenhum cisto que tivesse invadido a epífise óssea adjacente e acreditamos que as deformidades acontecem mais devido à inicial presença do cisto e não às fraturas propriamente ditas.
Acreditamos que a conduta conservadora apresenta resultados satisfatórios quanto à resolução do cisto e quanto à função. Em nossos pacientes, houve consolidação das fraturas em todos os casos. Todos voltaram para atividades esportivas em oito semanas, com função dentro da normalidade. Os pacientes que apresentaram novas fraturas evoluíram bem, não havendo modificação dos resultados funcionais. Devido a isso, concluímos que a conduta conservadora deva ser indicada nos pacientes portadores de COS do úmero.
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