Dadas as dificuldades em obter-se um diagnóstico anatomopatológico de certeza nas neoplasias do sistema músculoesquelético, exames complementares foram e têm sido desenvolvidos, objetivando reduzir os erros diagnósticos, os tratamentos inadequados e as cirurgias desnecessárias.
O estudo citológico como método diagnóstico no campo da oncologia tem sido destacado em vários trabalhos da literatura (1-13) , registrando-se a seu favor alta sensibilidade e eficiência diagnóstica, permitindo o estudo comparativo da citologia com a histologia. A identificação do tipo tumoral assinala altos índices de coincidência diagnóstica em relação à histologia, que tem oferecido aos clínicos e cirurgiões a oportunidade de, sob circunstâncias específicas, iniciarem apropriada terapia, embasados apenas nos diagnósticos citológicos. Em relação às neoplasias que acometem o sistema músculo-esquelético, a maioria dos estudos citológicos aborda a utilização de biópsia aspirativa como método diagnóstico, não havendo trabalhos específicos sobre a realização de imprintsem material a fresco obtido de biópsias e peças cirúrgicas enviadas para o exame anatomopatológico.
A pertinência desta investigação pode ser avaliada na qualidade dos créditos diagnósticos prestados à citologia por recentes relatos literários. Seguindo este raciocínio, o presente trabalho procura analisar criticamente o emprego do método de imprintquanto à concordância e a capacidade de discriminação no diagnóstico e suas vantagens para a realização de colorações específicas e possibilitar o exame imunohistoquímico adequado.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados todos os imprintsprovenientes de biópsias abertas e/ou percutâneas não-aspirativas e peças cirúrgicas com diagnóstico clínico sugestivo de neoplasia músculo-esquelética do Serviço de Anatomia Patológica do IOT do HCFMUSP no período compreendido entre janeiro de 1982 e dezembro de 1994, totalizando 1.103 amostras.
O protocolo referiu informações pertinentes aos dados de anamnese, exames clínicos, laboratoriais e de imagem obtidos através de consulta aos prontuários. Para a confirmação dos diagnósticos citológicos, estes foram confrontados com os achados histopatológicos (fig. 1).
O método do imprintexige que o material seja enviado sem formol ou qualquer outro meio de fixação, devendo ser manipulado imediatamente após o seu recebimento, a fim de evitar o ressecamento. No caso de peça cirúrgica, são retirados fragmentos de áreas diferentes do tumor para a realização do imprint, principalmente em tumores de partes moles, em virtude da variabilidade dos aspectos histológicos destas neoplasias.
Todos os imprintsforam preparados com metodologia de rotina. O fragmento de diferentes áreas do espécime a fresco é pressionado firmemente várias vezes em cada lâmina, expondo-se várias regiões do mesmo material. Segue-se a fixação imediata com imersão em álcool a 96% por três a cinco minutos e depois coloração pela hematoxilina-eosina. O método permite a análise diagnóstica do material em aproximadamente 30 minutos. Utilizam-se, quando necessário, colorações específicas como o PAS, o Masson, entre outras, e estudo de marcadores no exame imuno-histoquímico em material não previamente descalcificado.
Para a análise das variáveis em estudo, as patologias com número de casos inferiores a cinco foram incluídas na categoria de miscelânea. Partiu-se da premissa de que os cortes histológicos sejam indicadores do diagnóstico de certeza. Em virtude da metodologia adotada no estudo, não foi possível o levantamento dos dados referentes aos verdadeiros-negativos e falsos-positivos do imprint, impossibilitando o cálculo dos valores preditivos positivo e negativo, da especificidade e da eficiência ou acurácia.
Para a interpretação dos resultados, realizou-se a distribuição de freqüência absoluta (n) e relativa (%) dos imprints por diagnóstico histológico e estatística descritiva dos valores ordinais (quantitativos). Quanto à concordância da natureza do processo patológico no imprintem relação ao estudo histológico, os resultados foram agrupados em concordantes (verdadeiros-positivos), discordantes (falsos-negativos) e inconclusivos. Ainda, para avaliar-se a capacidade de discriminação, estabeleceu-se como diagnóstico definitivo a freqüência de achados que viabilizaram diagnóstico concludente e, como parcial, o número de casos que apenas indicaram o tipo celular presente, sem no entanto concluir o diagnóstico.
Avaliaram-se a sensibilidade e os índices de discriminação e aproveitamento do imprintem relação aos cortes histológicos corados por hematoxilina-eosina (HE). Define-se sensibilidade como a capacidade com que o exame identifica corretamente a presença do processo patológico. Discriminação é a capacidade com que o exame determina corretamente o diagnóstico definitivo. A freqüência de resultados passíveis de interpretação é chamada de aproveitamento.
RESULTADOS
A distribuição das variáveis selecionadas que permitem caracterizar a presente série encontra-se na tabela 1. Os tumores de maior ocorrência no estudo constituíram-se de osteossarcoma com 139 amostras (12,60%), seguidos pelo tumor de células gigantes com 99 (9,98%) e os carcinomas metastáticos, com 88 (7,98%) casos.
A alta sensibilidade predominou de forma global em lesões neoplásicas malignas envolvendo tanto o tecido ósseo como o de partes moles, com exceção do lipossarcoma, leiomiossarcoma, e hemangioendotelioma.
Quanto ao índice de discriminação diagnóstica, o processo inflamatório crônico inespecífico (68,3%), a calcinose tumoral (66,7%), a osteomielite (47,6%), o tumor de células gigantes de bainha tendinosa (47,4%) e o condrossarcoma (45,0%) apresentaram os melhores resultados, fato também observado em relação às suas sensibilidades e aproveitamentos, com índices acima de 90%.
DISCUSSÃO
A dificuldade de diagnóstico nas lesões neoplásicas e pseudoneoplásicas ósseas e de partes moles levou o patologista a buscar no exame citológico um método auxiliar na interpretação do quadro histológico. O anatomopatológico tem sido considerado praticamente como diagnóstico de certeza e essencial para a conduta terapêutica, embora exija grande experiência do patologista aliada à correlação clínico-radiográfica.
A citologia oncológica como método diagnóstico laboratorial tem-se mostrado eficiente na resolução diagnóstica de diferentes neoplasias em estudos que a comparam com o diagnóstico final, nos quais a correlação das coincidências diagnósticas cito-histológicas ratifica a confiança no método, sobretudo se considerarmos sua fácil aplicabilidade e baixo custo.
A citologia não apresenta os artefatos da descalcificação, mostrando morfologia celular bem conservada. Pelo estudo comparativo com a histologia, o método é ferramenta valiosa de aprendizado para o patologista, como foi bem observado por Chonmaitri (3) . O tipo de coloração é de preferência pessoal; todavia, é melhor o uso da coloração de rotina, com a qual todos os patologistas estejam familiarizados. Em virtude disso, usamos no método a coloração com hematoxilina-eosina, na qual já havia experiência histológica firmada.
A sensibilidade do imprint, de forma global, foi de 89,8% e o aproveitamento, de 93,6%, resultados compatíveis com os de outros trabalhos em citologia (1,3,5,8) . No entato, apresentou um índice de discriminação de apenas 15,9% (tabela 1).
Oimprinttem valor diagnóstico se não há pretensão de afirmar a histogênese da neoplasia e apenas referir o alto grau de sua malignidade. Este resultado pode ser útil se aliado a uma radiografia bem característica de neoplasia maligna, como, por exemplo, no osteossarcoma. A experiência do cirurgião e a do patologista são fundamentais para o diagnóstico por este método. Em alguns casos, como no mieloma bem diferenciado, o imprintpermite o diagnóstico de certeza.
É valioso para informar ao cirurgião se está em área neoplásica ou não, em caso de acesso cirúrgico difícil, evitando biópsias não representativas, como também na avaliação de margens cirúrgicas(2) .
Geralmente, os imprintsde neoplasias malignas são hipercelulares, o que facilita a sua interpretação, ao contrário das neoplasias benignas. Entretanto, em biópsias ósseas por trefina de pequeno diâmetro, existe dificuldade na realização do método, o que leva, algumas vezes, a imprintspouco celulares em neoplasias malignas.
As características histológicas de algumas neoplasias, como é o caso do osteossarcoma parostal grau I, carcinomas metastáticos com acentuada atividade desmoplásica e lesões predominantemente fibrosas, também levam a imprintspouco celulares. Estes casos constituem os falsos-negativos. O mesmo fato observa-se também no lipossarcoma bem diferenciado, no qual os lipoblastos são raros, em contraste com o tipo pleomórfico.
Entre as neoplasias benignas, devemos lembrar a possibilidade de falso-positivo no fibroma condromixóide, devido às atipias nucleares que podem ser encontradas, levando a diagnóstico de condrossarcoma, como acontece também no exame histológico. A presença de células gigantes multinucleadas no imprintpode auxiliar no diagnóstico de fibroma condromixóide.
Oimprinté método valioso para a realização de colorações específicas, principalmente o PAS com e sem diástase no sarcoma de Ewing, que não tem o mesmo resultado no material descalcificado. No entanto, não deve ser esquecida a possibilidade de osteoblastos ativos em casos de osteossarcoma com áreas de células redondas serem PAS positivo.
A imuno-histoquímica tem seus resultados ideais no imprint. A dificuldade do exame imuno-histoquímico de linfomas em espécimes descalcificados tem sido resolvida pela realização do mesmo no imprint.
É importante comentar a experiência de alguns autores que atestam a maior sensibilidade do exame citológico quando comparado com os exames por congelação (3) . Contudo, a baixa percentagem de diagnósticos corretos na congelação pode ser decorrente do tamanho dos espécimes, experiência limitada do patologista ou a problemas técnicos no corte da amostra.
Nossos dados ratificam a confiabilidade do método ao apontar altos índices de aproveitamento e sensibilidade diagnóstica. A baixa discriminação do método não deve demover dos clínicos e cirurgiões o estímulo de se usufruir da citologia quando houver indicação para tal, uma vez que a sua acuidade para os casos positivos é notoriamente alta; a baixa especificidade do método também é reconhecida pela literatura e creditada a espécimes de baixa celularidade e às características de cada tumor (1,3,5) .
O valor do método também pode ser verificado, pela nossa experiência, em neoplasias como osteossarcoma, mieloma, linfoma, condrossarcoma, condroblastoma, sarcoma de Ewing, fibro-histiocitoma maligno e tumor de células gigantes.
Os dados deste estudo, baseado na relação entre os achados do método de imprint e cortes histológicos corados por HE nas neoplasias que acometem o sistema músculo-esquelético, revelam que o imprintconstituiu bom método diagnóstico para a identificação dos pacientes portadores de neoplasias.
CONCLUSÕES
Em relação às indicações e limitações do método, chegamos às seguintes conclusões:
1) O imprinté método prático no auxílio diagnóstico em neoplasias ósseas e de partes moles.
2) O imprintmostra-se eficiente na avaliação da margem cirúrgica intra-operatória.
3) O imprintapresenta diagnóstico concludente em algumas neoplasias, dependendo do tipo histológico e celularidade.
4) Constitui método ideal para a realização da imuno-histoquímica em neoplasias ósseas.
5) Nas neoplasias malignas, a possibilidade de diagnóstico peloimprinté maior devido à hipercelularidade nestes tumores.
6)Imprintsnegativos não eliminam a possibilidade de neoplasia.
7) A sensibilidade do imprintpara células neoplásicas é alta (90%), porém seu poder discriminatório (;16%) é baixo.
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