A insuficiência do ligamento cruzado anterior (LCA) constitui até a presente data o motivo de vários estudos e desafios, por apresentar-se como lesão grave e incapacitante, principalmente quando envolve pacientes jovens de vida ativa intensa ou atletas.
Diversas técnicas cirúrgicas já foram desenvolvidas e nos vários tipos de reconstruções utilizaram-se enxertos autógenos, heterógenos e até materiais sintéticos.
Quando Hey Groves(21) , em 1917, utilizou o trato iliotibial intra-articularmente, surgiram várias etapas técnicas tanto com emprego de cirurgias extra-articulares, quanto com as intraarticulares, e ainda as que usam técnicas intra e extraarticulares. Desde então, diversos tipos de enxertos têm sido utilizados: autógenos (semitendinoso, gracilis, tendão patelar,fascia lata, trato iliotibial, etc.), além dos heterógenos e sintéticos. Estes autores tinham como objetivo encontrar um substituto do LCA capaz de reproduzir suas qualidades anatômicas, biomecânicas e biofísicas, bem como restaurar a cinemática normal do joelho.
Antes de mais nada, julgamos importante fazer uma revisão dos conceitos anatômicos, biomecânicos e biofísicos do LCA, para melhor entendimento da cirurgia aqui proposta.
Anatomia do LCA
O LCA é composto de fibras individuais e cada uma delas tem um ponto único de origem e de inserção. Estas fibras são paralelas, mas com comprimentos diferentes.
Dependendo do grau de amplitude de flexo-extensão do joelho, algumas fibras ficam tensas enquanto outras permanecem relaxadas, sempre mantendo um formato helicoidal.
As fibras não são isométricas, porém funcionam coletivamente como um todo.
Didaticamente, o LCA é formado por dois feixes: ânteromedial e póstero-lateral.
Biomecânica
A maioria dos autores concorda em que o LCA atua como restritor primário do joelho, evitando a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur.
É sabido, também, que o LCA atua em conjunto com as unidades musculotendinosas ligamentares, ajustando a geometria óssea da articulação do joelho a fim de manter a estabilidade articular. Este conjunto de elementos anatômicos é denominado de restritores secundários.
É importante enfatizar que a denominação restritor primário (LCA) não o qualifica como elemento mais importante na estabilização do joelho do que os restritores secundários. Ambos atuam sinergicamente e esta é uma divisão puramente didática.
Biofísica
Noyes(58)demonstrou que para ocorrer uma ruptura do LCA faz-se necessária uma força de 1.730N. Constatou, também, que o tendão patelar se rompia quando lhe era aplicada uma força superior a 2.734N. Para a ruptura do tendão do semitendinoso, faz-se necessária uma força igual a 1.216N.
A porção distal do trato iliotibial com a largura de 25mm rompe-se quando se aplica uma força de 1.068N, ou seja, apresenta 61,5% da resistência do LCA. Em nossa técnica aqui a ser descrita utilizamos um duplo enxerto, o que matematicamente representaria 123% da resistência de LCA, assim necessitando de uma força de tração de 2.136N para que ocorra a sua ruptura.
Quanto às demais características biofísicas dos enxertos (elasticidade, plasticidade, ponto de ruptura), o trato iliotibial apresenta-se com qualidades próximas das dos demais enxertos biológicos até então utilizados.
Noyes(61) demonstrou que, ao utilizar-se nas reconstruções intra-articulares um reforço extra-articular, este funcionava como um protetor da estrutura intra-articular e, portanto, recomenda uma associação de técnicas intra e extra-articulares, principalmente em atletas de alto nível.
Ponto isométrico x OTT (over the top)
O objetivo das cirurgias para reconstrução do LCA é restaurar a estabilidade normal e também os seus movimentos. Entre os fatores que influenciam neste binômio, a posição do enxerto intra-articular tem relevante importância.
Vários autores(24,62,63) defendem uma posição isométrica ao nível do fêmur, o que manteria em uma distância constante os pontos de fixação durante os vários graus de movimentação da articulação. Caso ocorra uma imperfeição na localização desse ponto, a tensão das forças sobre o enxerto provoca uma distensão com alongamento ou mesmo uma ruptura do enxerto ou, ainda, um encurtamento, resultando uma limitação da amplitude dos movimentos.
Outros autores(8,11,23,34,47,66) , no entanto, relatam sucessos clínicos utilizando o over the topcomo área de fixação do enxerto intra-articular.
Tíbia (fixação do enxerto)
Atualmente, diferentemente do início das reconstruções intra-articulares, a fixação do enxerto ao nível da tíbia é considerada também de grande importância para que ocorra a disposição ideal do enxerto (28) .
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Indicações para reconstrução ligamentar ocorrem nas instabilidades anteriores do joelho por insuficiência do LCA quando incapacitam o paciente a ponto de impedi-lo de desenvolver suas atividades. Poderá variar do atleta de competição de alto nível até pessoas de vida sedentária e que não conseguem adaptar-se às suas atividades cotidianas.
Tratamento conservador e o uso de aparelhos estabilizadores devem ser tentados antes de se propor procedimento cirúrgico.
Exames clínicos detalhados (Lachman, gare, garn, jerk) e radiológico de rotina (AP ortostático, perfil 30 graus, Merchant) devem ser realizados. Outro ponto importante é definir com o paciente qual o tipo de cirurgia a ser realizada e saber dele o que espera da cirurgia e o que esta pode oferecer-lhe.
TÉCNICA CIRÚRGICA
A técnica utilizando-se "duplo enxerto do trato iliotibial com fixação intra-articular e reforço extra-articular" didaticamente pode ser dividida em três tempos:
1) Obtenção do enxerto livre (membro contralateral). Com o joelho em flexão de cerca de 90 graus, faz-se incisão de aproximadamente 10 a 12cm de comprimento e que se inicia ao nível do tubérculo de Gerdy, dirigindo-se no sentido cranial. Do tubérculo de Gerdy é retirado um enxerto do trato iliotibial medindo em média 10 a 12cm de comprimento por 2 a 2,5cm de largura, incluindo um fragmento ósseo de 1cm de comprimento por 0,5cm de largura. Sutura-se o espaço do trato iliotibial bem como o subcutâneo e a pele;
2) Com hemostasia prévia, realiza-se artroscopia cirúrgica a fim de se corrigir os desarranjos intra-articulares (lesões meniscais, condrais, sinoviais, etc.);
3) Este tempo seria a reconstituição propriamente dita e consta de duas fases: extra e intra-articular. Com o joelho em flexão de cerca de 90 graus, faz-se uma incisão de aproximadamente 10 a 12cm, iniciando-se ao nível do tubérculo de Gerdy e, estendendo-se no sentido cranial, disseca-se o trato iliotibial, retirando-se um feixe de cerca de 10 a 12cm de comprimento por 2 a 2,5cm de largura, tendo-se no entanto o cuidado de deixar a porção caudal fixada ao tubérculo de Gerdy. Isola-se o ligamento colateral lateral e identifica-se o ponto isométrico extra-articular, onde se faz um túnel osteoperiostal. O feixe assim é passado por baixo do LCL, túnel osteoperiostal e por uma incisão parapatelar medial e trazido peloover the topintra-articularmente. Perfura-se o túnel tibial localizando-se o seu ponto entre as espinhas da tíbia (origem do LCA), com brocas de diâmetros progressivos que variam de 3,5 a 8mm. Nesse momento, com o enxerto já emergindo pela tíbia e utilizando-se o mesmo guia, o enxerto livre retirado da coxa contralateral é trazido intra-articularmente e emerge pelo over the top. Com o joelho em 90 graus de flexão e pé em rotação externa, é fixado o reforço extraarticular no ligamento colateral lateral e túnel osteoperiostal com o grampo de Blount. Com o joelho em cerca de 60 graus de flexão, são fixados os dois enxertos intra-articulares na tíbia, com grampo tipo quatro patas, e no trato iliotibial, com o enxerto livre, corrigindo o espaço aí existente. Suturam-se os tecidos subcutâneos e pele com pontos separados.
PÓS-OPERATÓRIO
O joelho operado é colocado em extensão com imobilizador por 72 horas. A seguir, o imobilizador é retirado e permite-se ao paciente iniciar a fisioterapia. No 10ºdia são retirados os pontos. O paciente deambula com apoio de muletas durante os 30 primeiros dias.
Programação fisioterápica:
Durante o primeiro mês realizam-se crioterapia, exercícios isométricos para quadríceps, alongamento da musculatura posterior da coxa, movimentação ativa e passiva da articulação sem carga.
Entre o segundo e quarto mês acrescentam-se a retirada da muleta, hidroterapia e caminhadas.
Entre o quinto e o oitavo mês iniciam-se os exercícios de propriocepção, aumenta-se a carga de trabalho muscular e finalmente libera-se o paciente para a prática de esportes.
DISCUSSÃO
O tratamento do joelho sintomático por deficiência do LCA permanece cheio de controvérsias, apesar do aparecimento maciço de novas técnicas nos últimos 15 anos. Os conceitos de bons resultados tem-se modificado com a maior capacidade do entendimento e dimensão da instabilidade criada pela ausência do LCA.
Várias técnicas, intra-articulares, extra-articulares e intraarticulares com reforço extra-articular, têm sido utilizadas e analisadas.
Vários enxertos, biológicos (autógenos e heterógenos) e sintéticos, também têm sido pesquisados e testados.
Com progresso advindo da utilização da cirurgia artroscópica, os meios de fixação mais rígidos dos enxertos associados a fisioterapia dirigida e precoce também foram fatores para a atualização e modificação das várias condutas e conceitos.
Os objetivos do tratamento do joelho com deficiência do LCA seriam, basicamente, restabelecer sua estabilidade, devolver sua cinemática normal e evitar a deterioração das demais estruturas articulares.
É exatamente com esse objetivo que propomos esta opção cirúrgica. Alguns pontos precisam ser devidamente avaliados. Assim, fazemos uma breve análise de cada item, especialmente os mais polêmicos, contraditórios e questionáveis:
a) Duplo enxerto com reforçoextra-articular. Anatomicamente, usando-se o duplo enxerto, estamos reproduzindo o LCA original com seus dois feixes (AM e PL). Ao fixarmos o feixe AM com o joelho em 90 graus e o feixe PL com o joelho em 60 graus estamos permitindo que existam fibras com variados graus de tensão durante o arco de movimento do joelho.
A resistência física do enxerto com 2,5cm de largura com base no trabalho de Frank Noyes corresponde matematicamente a 123% da resistência do LCA original.
O reforço extra-articular(60,68) deverá ser sempre proposto e utilizado quando se trata de pacientes atletas e de alto nível, com o principal intuito de proteger o enxerto intra-articular e eliminar o fenômeno do pivot shift.
A fixação intra-articular do enxerto ao nível da tíbia deverá respeitar a fixação original do LCA, enquanto ao nível do fêmur, mesmo não sendo no ponto isométrico, optamos pela OTT, por ser menos agressiva e menos rígida, proporcionando maior elasticidade do enxerto implantado, de acordo com a literatura pertinente.
b) Enxerto livre. Ao optarmos pelo enxerto livre originário do trato iliotibial do membro contralateral, criamos uma área polêmica, pois a princípio poder-se-ia pensar que estaríamos agredindo uma estrutura nobre. Com base nos autores em que se comprova a grande morbidez decorrente do uso de enxertos autógenos na área doadora, tendão patelar, semitendinoso e gracilis, fomos levados a usar esta nova opção. O fechamento do espaço decorrente da retirada do enxerto livre até a presente data, ou seja, no seguimento de seis anos em 182 pacientes, não apresentou efeitos colaterais significativos.
Duzentos pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião (RK), no período de 2/9/86 a 11/2/92. Destes, 182 foram reavaliados, todos pelo mesmo cirurgião, utilizando-se os critérios de avaliação adotados pela ISK. Foi criado um questionário de avaliação subjetivo, preenchido pelos pacientes através de carta, telefonema ou durante sua avaliação. O questionário constava das seguintes informações: nome, idade, sexo, data da cirurgia, data da entrevista e número do telefone. Do ponto de vista objetivo:
Nos pacientes avaliados, houve uma predominância quanto ao sexo masculino, com 171 (94%). Quanto à idade, esta oscilou entre a mínima de 15 anos e a máxima de 49 anos, com média de 26 anos. Em relação ao lado, houve uma quase igualdade, com ligeira predominância do direito, com percentual de 54% do total.
De acordo com a avaliação subjetiva, obtivemos os seguintes números:
CONCLUSÕES
Com os resultados obtidos na avaliação dos 182 casos com seguimento de seis anos (1986-1992), chegamos às seguintes conclusões:
1) É uma técnica que reproduz próximo à sua realidade a anatomia do ligamento cruzado anterior (LCA) com seus dois feixes principais: ântero-medial e póstero-lateral.
2) É uma técnica de fácil execução sem a utilização de instrumentos sofisticados.
3) Apresenta uma baixa morbidez da área doadora do enxerto livre.
4) Apresenta ainda um baixo nível de complicações,principalmente em relação à limitação da extensão do joelho.
5) A avaliação dos resultados mostra números compatíveis com outras técnicas já consagradas.
6) Finalmente, por todos estes motivos expostos, sentimonos estimulados a executar e propagar esta técnica como uma nova opção cirúrgica no tratamento da insuficiência do LCA.
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