Dados obtidos da literatura mundial fornecem consideráveis informações com relação à criança traumatizada (1-8) . As principais causas de trauma apontadas nesses estudos são os acidentes de trânsito e quedas. É estimado que mais de 100 mil crianças americanas sofrem seqüelas permanentes e 15 mil morrem anualmente, como conseqüência de politraumatismos (3,4) .
Para um tratamento inicial adequado devem ser conhecidos, e observados, aspectos próprios da criança traumatizada. As crianças parecem ter taxa de sobrevivência maior que a dos adultos e, também, melhor evolução (4,7) . A maioria das seqüelas é devida a lesões neurológicas e ortopédicas (7) . Na literatura nacional, não encontramos dados que apresentem um perfil da criança traumatizada e possam ser utilizados para a adoção de medidas preventivas e de tratamento. O objetivo deste trabalho é fornecer essas informações estudando crianças com traumas graves atendidas em um serviço de pronto-socorro de grande porte.
METODOLOGIA
Entre abril e novembro de 1993, foram avaliadas, prospectivamente, as crianças atendidas no Setor de Emergência do Pronto-Socorro Municipal. Os autores foram os únicos responsáveis pela coleta dos dados referentes a todos os pacientes.
Critérios para inclusão neste estudo foram: crianças com idade entre zero e 15 anos, que necessitaram internamento por apresentar trauma em dois ou mais segmentos ou traumatismo craniencefálico isolado grave. A avaliação constituiu-se da obtenção dos seguintes itens: dados pessoais, tempo de evolução do trauma, tipo de acidente, meio de transporte até o hospital, nível de consciência e dados vitais dos pacientes, tipos de lesões nos diversos segmentos do corpo (divididos em crânio, coluna, tórax, abdome, membros superiores e inferiores), tratamento instituído na emergência e evolução imediata, tempo de internamento (em UTI e enfermaria) e o resultado do atendimento imediato até a alta hospitalar (incluindo intercorrências, seqüelas imediatas e óbitos).
RESULTADOS
Das 148 crianças internadas em conseqüência de trauma, 95 preencheram os critérios para inclusão neste estudo. Sessenta e duas eram do sexo masculino e 33, do feminino. A idade média era de sete anos e oito meses (variando de um mês a 15 anos). O tempo decorrido entre o trauma e o atendimento hospitalar variou entre uma hora e seis dias; 66% das crianças chegaram ao hospital dentro da primeira hora após o trauma e 86% dentro das primeiras três horas (dado obtido com precisão em 50 das 95 crianças). Em 74 crianças obtevese informação sobre o meio de transporte até o hospital: 34 pacientes (46%) transportados por veículos comuns, 20 (27%) por ambulância e 20 (27%) pelo sistema integrado de atendimento de emergência (com médicos e socorristas treinados).
Os acidentes no trânsito constituíram a causa mais comum (65,2%). O atropelamento ocorreu em 46,3% dos casos e a colisão de veículos em 18,9%, acidentes por queda em 25,3%, queda de bicicleta em 3,2% e outros em 6,3% (explosão de bomba, acidentes com animais ou objetos variados) (tabela 1).
Somente uma das vítimas de colisão de veículos fazia uso do cinto de segurança.
Seis crianças foram atendidas em estado de choque hipovolêmico (6%), 16 estavam inconscientes (17%) e seis apresentavam alterações do padrão respiratório (6%).
Houve lesões em 156 segmentos dos 95 pacientes. Traumatismo craniencefálico ocorreu em 93 crianças (98%), 33% destes associados a fratura no crânio e 20% com lesão no sistema nervoso central (edema cerebral, hemorragia cerebral, hematoma sub ou extradural, conforme tomografia computadorizada).
Sete crianças apresentavam abdome agudo hemorrágico e duas, com trauma torácico grave, necessitaram de intervenção cirúrgica.
Quatro crianças apresentavam fratura de ossos da face e apenas uma em coluna (cervical).
Vinte e quatro crianças (25%) apresentavam fraturas nos membros superiores (26 fraturas), das quais três abertas (11,5%) e 23 fechadas (88,5%). As fraturas ocorreram no úmero (oito casos) em 31%, antebraço (oito) em 31%, clavícula (oito) em 31%, mão (uma) em 3,8% e escápula (uma) em 3,8%. Vinte e nove (30,5%) crianças apresentavam fraturas nos membros inferiores (37 fraturas): 31 fraturas fechadas (83,8%) e seis expostas (16,2%). As fraturas ocorreram no fêmur (15 casos) em 40,5%, ossos da perna (12) em 32%, no quadril (sete) em 19% e osso do pé (três) em 8% (tabela 2).
Trinta pacientes (31,5%) necessitaram de cuidados em UTI, com média de tempo de internamento na unidade de cinco dias (variando entre um e 14 dias).
A média de tempo de internamento foi de 12 dias, variando de um a 123 dias.
Apenas quatro pacientes evoluíram com seqüelas imediatas, uma com hemiplegia, uma com estado vegetativo crônico, uma com lesão do nervo radial por fratura umeral fechada e uma com amputação de perna esquerda.
Das quatro crianças (4,2%) que foram a óbito, todas estavam sob cuidados intensivos desde o internamento. Em três crianças a causa mortisfoi TCE com hematoma subdural associado e em uma criança a causa foi fratura cervical C 3 -C4 associada a abdome agudo hemorrágico. Todas foram vítimas de atropelamento e o óbito ocorreu em média no sexto dia após o trauma (quatro a nove).
Cinqüenta e oito (61%) das crianças foram tratadas conservadoramente. Do restante, 19 (20%) necessitaram de tratamento cirúrgico ortopédico, seis (6%) de cirurgia abdominal, duas (2%) de cirurgia torácica e 14 (15%) de cirurgia neurológica.
DISCUSSÃO
O conhecimento dos aspectos epidemiológicos da criança traumatizada permite o planejamento de medidas para prevenção dos principais tipos de acidentes e revisão nos métodos de tratamento. Apesar disso, não se encontra na literatura ortopédica nacional um perfil de crianças vítimas de acidente.
Para fornecer um perfil das crianças vítimas de acidentes, desenvolvemos um estudo prospectivo, a partir de um protocolo previamente estabelecido, cujos dados foram obtidos pelos autores, desde a admissão da criança ao hospital, incluindo a evolução diária, até a alta hospitalar em hospital de referência de trauma na cidade responsável por cerca da metade dos atendimentos de pacientes com trauma grave. Ainda assim, alguns dados como o tempo de evolução do acidente e o meio de transporte utilizado não puderam ser registrados em todos os pacientes.
As crianças do sexo masculino, com idade em torno de sete anos, representaram a maior incidência de traumas. O atropelamento foi a causa de maior gravidade. Apesar de este achado coincidir com estudos em língua inglesa, nenhum explica o motivo de essa faixa etária ser tão uniformemente acometida (1,2,8) . Nessa idade, as crianças, especialmente os meninos, começam a ter atividades mais independentes com menor supervisão dos adultos, sem estar preparadas para conviver com os perigos do trânsito.
Este estudo confirma que a criança politraumatizada, ou com trauma craniencefálico, apresenta alto índice de recuperação. Apenas duas crianças, das 30 que necessitaram de cuidados intensivos, apresentaram seqüelas neurológicas graves. Este fato enfatiza ainda mais a importância do correto atendimento inicial, pois a recuperação neurológica parece ser a regra e o adequado planejamento no tratamento inicial diminui a possibilidade de seqüelas a longo prazo (7) .
O primeiro passo no atendimento é o transporte adequado e os cuidados no local do acidente. Isto inclui pessoal treinado para ressuscitação cardiorrespiratória, imobilização de fraturas ou luxações, especialmente de coluna cervical. Apenas 27% das crianças deste estudo foram transportadas por sistema especializado em atendimento de emergência, embora estas tenham constituído a maioria das politraumatizadas.
Nosso índice para acidentes de trânsito foi de 65% e o atropelamento prevaleceu como a principal causa de traumatismo (46%), acima de outros estudos, enquanto os acidentes por queda apresentaram um índice menor que o relatado. No trabalho de Eichelberger & col., a principal causa foi queda (39,5%), seguida pelo atropelamento (29%) e colisão (14,5%) (2) . Buckley & col. demonstraram a incidência dos acidentes de trânsito em 47% e de queda em 34% dos casos (1) . Os nossos dados podem refletir a maior quantidade de crianças em nossas ruas e/ou a displicência e desrespeito ao trânsito e suas leis. Outro lado revelador do comportamento de nossa população no trânsito foi quanto à falta do uso do cinto de segurança nas crianças vítimas de colisão.
A lesão mais comum foi o trauma craniencefálico e cerca de metade desses casos foram considerados graves. Esse também foi a principal causa de mortalidade, ocorrendo em três crianças. Eichelberger & col. também demonstraram que nas crianças sem trauma craniencefálico a mortalidade é bastante baixa (0,4%) (2) .
Nossa taxa de mortalidade foi próxima da encontrada por Eichelberger & col. (2,8%), Buckley & col. (3,0%) e Tepas & col. (3,5%), o que, comparada à de pacientes adultos, se mostrou baixa(4,7) . O tempo médio de internamento até o óbito foi de seis dias, semelhante ao encontrado por Buckley & col., em média de cinco dias, e por Eichelberger & col., de 3,9 dias (1,2) . Estes dados mostram que a criança que vai a óbito sucumbe precocemente no curso de sua enfermidade.
Metade das crianças estudadas apresentou fraturas em pelo menos um membro; destas, 40% necessitaram de algum procedimento cirúrgico ortopédico, indicado pelas características da fratura ou pelo estado geral comprometido neste tipo de paciente. Pelo fato de a recuperação do estado geral e neurológico ser a regra e pelo alto índice de sobrevivência (mesmo com múltiplos traumas), o ortopedista deve estar atento e prover o mais adequado tratamento inicial para prevenir possíveis seqüelas.
Informações epidemiológicas são importantes no planejamento da prevenção de acidentes. As soluções para a redução no número de crianças que sofrem lesões graves devem ser criadas a partir da educação pública e de legislação governamental, para que não somente as leis sejam efetivas no controle e prevenção de acidentes como também seu cumprimento.
CONCLUSÃO
Numa análise prospectiva de 95 crianças vítimas de traumatismo que necessitaram internamento, houve predominância do sexo masculino, com idade média de sete anos. Criança apresenta alto índice de recuperação com baixo índice de seqüelas e mortalidade.
Os acidentes de trânsito, especialmente atropelamento, predominam como causa de traumatismos nas crianças, com índice acima do da literatura.
Trauma craniencefálico é freqüente e é a maior causa de mortalidade: cerca de 50% dos casos apresentam lesão concomitante de membros inferiores e superiores.
Nossos dados sugerem que medidas de prevenção devem ser concentradas na área do trânsito. Ortopedistas devem estar atentos ao fato de que as crianças traumatizadas apresentam alto índice de sobrevivência e devem fornecer tratamento adequado às lesões da coluna e segmentos.
2. Eichelberger, M.R., Mangubat, E.A., Sacco, W.J., Bowman, L.M. & Lowenstein, A.D.: Outcome analysis of blunt injury in children. J Trauma 28: 1109-1117, 1988.
3. Gratz, R.R.: Accidental injury in childhood: a literature review on pediatric trauma. J Trauma 19: 551-555, 1979.
4. Hensinger, R.N.: Operative management of lower extremity fractures in children. AAOS Monograph Series, 1992.
5. Hoffer, M.M., Garrett, A., Blink, J. & col.: The orthopaedic management of brain-injury children. J Bone Joint Surg [Am] 53: 567-577, 1971.
6. Loder, R.T.: Pediatric polytrauma: orthopaedic care and hospital course. J Orthop Trauma 1: 48-54, 1987.
7. Marcus, R.E., Mills, M.F. & Thompson, G.H.: Multiple injury in children. J Bone Joint Surg [Am] 65: 1291-1294, 1983.
8. Tepas III, J.J., Ramenofsky, M.L., Mollitt, D.L., Gans, B.M. & Discala, C.: The pediatric trauma score as a predictor of injury severity: an objective assessment. J Trauma 28: 425-429, 1988.
