A síndrome do impacto do ombro é a afecção mais freqüente da cintura escapular; acomete principalmente mulheres entre a 4ª e a 5ª décadas de vida e é eventualmente bilateral. Caracteriza-se por dor na face ântero-lateral do ombro, região da tuberosidade maior do úmero, e que se exacerba à abdução com rotação externa ou interna da articulação.
Nos primórdios da sua descrição, atribuída a uma periartrite úmero-escapular (Duplay, 1872) (4) ou a fatores tais como reumatismo ou neurite (Pingaud & Charvot, 1879) (9) , a fisiopatologia do processo só passou a ser melhor entendida mais recentemente.
Armstrong (1949) e Hammond (1962) identificaram no acrômio a principal causa do problema, indicando a acromionectomia total como forma de solucioná-lo (l,5) .Pujadas (1970) denominou a doença de "síndrome do ligamento coracoacromial", recomendando a ressecção desse ligamento como forma de descomprimir o manguito rotador, que sofreria isquemia pela pressão (10) .
Neer (1972) realizou estudos anatômicos em escápulas dissecadas e observou que em cerca de 10% delas a ponta do acrômio apresentava alterações degenerativas na sua face inferior, "aparentemente causadas por impacto repetido do manguito rotador e da cabeça umeral, com a tração do ligamento coracoacromial". Correlacionou o impacto com variações na forma do acrômio e preconizou a acromionectomia parcial, ou acromioplastia, e a secção do ligamento coracoacromial como tratamento de escolha (8) .
Kessel & Watson (1977) reconheceram três tipos diferentes da síndrome: o posterior, o anterior e o superior (6) . Os dois primeiros seriam benignos, evoluindo bem com o tratamento conservador, enquanto que o último, caracterizado pelo envolvimento mais acentuado do tendão do supra-espinhoso, seria resistente às formas conservadoras de tratamento. Para esses casos, recomendaram o tratamento cirúrgico com base na ressecção da extremidade distal da clavícula, desfazendo a articulação acromioclavicular, e do ligamento coracoacromial. A alegação para a ressecção da extremidade distal da clavícula era que a articulação acromioclavicular estava degenerada mais freqüentemente do que se pensa, até mesmo na ausência de sinais radiográficos óbvios; além disso, sua ressecção facilitaria a abordagem do ligamento coracoacromial, principal responsável pelos sintomas (Watson, 1978).
Bigliani, Morrison & April. (1986) estudaram exaustivamente a forma do acrômio em cadáveres e identificaram três tipos: o tipo I, com forma retilínea ou chata (17%); o tipo II, encurvado (43%); e o tipo III, em gancho (40%) (3) . Em cerca da metade dos casos, o acrômio tinha a mesma forma em ambos os lados. Um terço dos casos apresentava roturas completas do manguito, 73% das quais associadas com o acrômio do tipo III. Desse modo, associaram definitivamente a forma do acrômio com a síndrome do impacto e a rotura do manguito rotador.
Posteriormente, Morrison & Bigliani (1987) confirmaram essa observação em radiografias de pacientes com rotura do manguito: 80% deles eram portadores de acrômio do tipo III e os 20% restantes, do tipo II (7) . Entre 30 e 40% dos pacientes com síndrome do impacto sem rotura do manguito eram portadores do acrômio em gancho (tipo III). Daí em diante, ficou patente a necessidade de melhor avaliação radiográfica do acrômio, através de incidências especiais, e da acromioplastia como forma de solucionar o problema.
O protocolo de Watson passou a ser empregado por um dos autores deste trabalho (CHB) em 1982. A experiência inicial com essa técnica, aplicada em 12 pacientes operados até 1984 e relatada na literatura nacional, mostrou que os resultados foram consistentemente bons. Nove pacientes (75%) obtiveram alívio total dos sintomas, num seguimento médio de 13 meses; os três restantes obtiveram resultados satisfatórios. Daí em diante, o procedimento de Watson passou a ser rotineiro no serviço (Barbieri & col., 1986).
Em 1986, os autores passaram a empregar o protocolo de Neer para o tratamento da mesma afecção, o que incluía a avaliação radiográfica mais cuidadosa do acrômio e a associação da acromioplastia à ressecção do ligamento coracoacromial, sem deixar de realizar, também, a ressecção da extremidade distal da clavícula, num procedimento informalmente chamado de Neer-Watson ou Neer modificado. O ponto discordante principal entre as técnicas de Watson e de Neer modificada, como empregadas em nossos pacientes, é justa e somente a acromioplastia, não realizada na primeira. Desse modo, ambas constituiriam um modelo ideal para se avaliar se a realização da acromioplastia é determinante ou não para os resultados finais, objetivo perseguido através do estudo retrospectivo dos prontuários e da reavaliação dos pacientes.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de novembro de 1984 a dezembro de 1992, 38 pacientes portadores de síndrome do impacto do ombro foram operados: 25 pela técnica de Neer e 13 pela técnica de Watson (não incluídos na primeira publicação, acima mencionada). Trinta e dois pacientes eram do sexo feminino e seis do sexo masculino. A idade variou de 24 a 73 anos. O acometimento era do ombro esquerdo em 18 pacientes (47,3%), do direito em 17 (44,7%) e bilateral em três (7,8%) (tabelas 1 e 2).
A queixa principal de todos os pacientes era a dor, graduada de 0 a 3, conforme fosse, respectivamente,ausente, discreta, moderadaouintensa, e que ocorria em diferentes situações, e tipificada como noturna, interferindo com o sono, em repouso,interferindo com as atividades cotidianas, aos esforços, interferindo pouco com as atividades cotidianas, e contínua, seriamente prejudicando a qualidade de vida dos pacientes.
As amplitudes de movimentos pré e pós-operatórios eram medidas em graus, com o auxílio de um goniômetro, atenção especial dada à abdução e as rotações interna e externa e aos sinais de Neer e da queda do braço. Além do exame clínico, os pacientes eram também submetidos a um teste diagnóstico e terapêutico, através da injeção de 3 a 5ml de anestésico local (cloridrato de lidocaína a 2%) na região da ponta do acrômio. A avaliação radiográfica era realizada inicialmente através da chamada série para síndrome do impacto, que compreendia as incidências ântero-posteriores com rotações externa e interna do ombro. A incidência ântero-posterior com 30° de inclinação caudal da ampola, para visualização do acrômio, e a chamada outlet view (incidência mediolateral do espaço subacromial), que permite avaliar o grau de encurvamento do acrômio, passaram a ser obtidas após a introdução do protocolo de Neer.
A indicação da operação era feita sempre que a duração dos sintomas fosse superior a seis meses, tendo o paciente já passado por um ou mais ciclos de tratamento conservador, em nosso serviço ou em outro, em geral na base de infiltrações locais de anestésico adicionado de corticosteróide, administração sistêmica de antiinflamatórios não hormonais e fisioterapia, sem que, contudo, tivesse obtido melhora.
TÉCNICA OPERATÓRIA
A primeira técnica empregada nos pacientes aqui analisados foi a de Watson, de 1982 a 1986. Quando se passou a adotar a técnica de Neer, a partir de 1986, deixando-se de praticar a original de Watson, continuou-se empregando a mesma abordagem, por uma questão de familiaridade e porque se decidiu pela continuidade da ressecção da extremidade distal da clavícula, considerando as observações de que a articulação acromioclavicular (AAC) pode estar degenerada, mesmo na ausência de sinais radiográficos óbvios disso. Através de uma incisão retilínea tipo golpe de sabre, situada exatamente sobre a AAC e estendendo-se por aproximadamente 3 a 4cm, desde sua borda dorsal até a altura da ponta do acrômio, atinge-se a face superior da articulação, cuja cápsula é incisada longitudinalmente e cuidadosamente dissecada com bisturi delicado, ao redor dos seus três quartos anterior, superior e posterior; desse modo, são preservadas as inserções capsulares do deltoíde, anteriormente, e do trapézio, posteriormente. Uma vez exposta a articulação, a ponta da clavícula é ressecada, por meio de osteótomo ou cisalha, criando uma falha não maior do que uma polpa digital.
Em seguida, por dissecação romba com tesoura através do fundo da cápsula da AAC, localiza-se o ligamento coracoacromial (LCA), que é seccionado integralmente ou mesmo ressecado. Nesse ponto estaria terminada a técnica de Watson, passando-se ao fechamento da ferida, com invaginação da cápsula da AAC, de modo a interpô-la na falha criada com a ressecção da ponta da clavícula. Prosseguindo para a a acromioplastia, o prolongamento da cápsula da AAC no acrômio, incluindo a inserção do deltóide, e cuidadosamente dissecado com bisturi delicado, tomando-se a precaução de preservar a borda do tecido mais denso e o delicado periósteo, que permitem sua reinserção; não há necessidade de prolongar a desinserção por mais do que o suficiente para a visualização da ponta do acrômio ou cerca de lcm. Uma vez exposto o acrômio, e com um instrumento chato e rombo introduzido por baixo dele para proteção do manguito rotador, realiza-se a acromioplastia, exatamente do modo proposto por Neer, primeiramente com a osteotomia transversal da ponta do acrômio (gancho) e, depois, com a osteotomia oblíqua subacromial, para regularização da borda. Um raspador, do tipo da fresa de Moore para canal femoral, pode ser utilizado para melhor regularização das superfícies osteotomizadas.
Através dessa abordagem, é possível inclusive reparar eventuais roturas do manguito rotador ou ressecar a bolsa subacromial porventura hipertrofiada. Para o fechamento da ferida, precede-se exatamente como descrito acima, invaginando a parte superior da cápsula da AAC para o local correspondente à ressecção da ponta da clavícula, e adicionando-se três a quatro pontos para a reinserção do deltóide, que é ancorado no periósteo íntegro do acrômio; se necessário, dois a três orifícios podem ser feitos na borda cruenta do acrômio, com um Backaus, para sutura transóssea do deltóide.
Não há necessidade de drenagem a vácuo ou de outro tipo. Como a operação é realizada geralmente sob anestesia geral, antes do fechamento da pele injeta-se de 5 a 10ml de anestésico local de longa duração (bupivacaína 0,25%, com adrenalina) no espaço subacromial, o que evita dor exagerada e traz grande conforto ao paciente no período pós-operatório imediato, também coadjuvado pela aplicação de bolsa de gelo.
Imobilização por meio de tipóia, preferentemente do tipo comercialmente disponível, é mantida por três semanas, mas a reabilitação fisioterápica é iniciada nos primeiros dias, com movimentos pendulares discretos do ombro na amplitude permitida pela dor e progressivamente mais amplos; o cotovelo é liberado periodicamente para exercícios de flexo-extensão. De modo geral, ao final do primeiro mês o paciente é liberado para exercícios na amplitude total de movimentos; após dois meses, se necessário, são instituídos exercícios de fortalecimento da musculatura. O seguimento pós-operatório dos pacientes é efetuado com base em retornos mensais até o terceiro mês, quando a alta já é possível.
Todos os pacientes operados foram chamados para revisão, mas somente compareceram 17, que foram submetidos a avaliação clínica e radiográfica. A avaliação clínica obedeceu ao protocolo já estabelecido, que normalmente é utilizado nos retornos normais desses pacientes, constando de um questionário sobre os sintomas, as atividades, as limitações do paciente e o seu grau de satisfação com o resultado alcançado, e da goniometria dos movimentos de abdução e rotações externa e interna, cuja soma fornecia a medida da mobilidade total do ombro, utilizada para comparações entre os períodos pré e pós-operatórios e na avaliação final. A avaliação radiográfica compreendia a série para síndrome do impacto, do mesmo modo como foi realizada pré-operatoriamente.
Como esse protocolo era sempre seguido sem alterações em todos os retornos, foi possível avaliar o resultado final até mesmo dos pacientes que não compareceram para revisão com vistas à confecção deste trabalho.
RESULTADOS
As características gerais pré e pós-operatórias dos pacientes encontram-se nas tabelas 3 e 4.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
As queixas mais freqüentes foram a dor noturna, intensa e interferindo com o sono, e a dor aos esforços, referida por todos os pacientes, com igual freqüência. Menos freqüentes foram a dor em repouso, a dor contínua e a dor irradiada (figuras 1 e 2).
O movimento mais comprometido foi a abdução, com valor médio de 75,2°, ou 41,6% do normal (180 o ); em seguida veio a rotação externa, com média de 28,5°, ou 57% do normal (50 o ). O movimento menos afetado foi a rotação interna, com média de 35,9 o , ou 59,9% do normal (60 o ).
Ao exame radiográfico, detectou-se a presença de calcificações dos tendões do manguito rotador em 14 casos (36,8%) e artrose da AAC em quatro (10,5%), nas incidências ânteroposteriores com rotação externa e interna. Na incidência ântero-posterior com 30 o de inclinação caudal da ampola, a ponta do acrômio excedia a projeção da borda anterior da clavícula em todos os casos tratados pela técnica de Neer, em 14 dos quais foram observadas alterações degenerativas acromiais, na forma de irregularidades da sua borda lateral, marginadas por esclerose e por cistos; até mesmo osteófito na ponta do acrômio foi observado em três casos. Nos pacientes tratados pela técnica de Watson, aquela incidência não havia sido obtida, pois não era parte do protocolo, mas as incidências ântero-posteriores com rotação interna e externa mostraram alterações degenerativas semelhantes, conforme constatado na revisão atual.
AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
A avaliação pós-operatória foi efetuada nos prazos mínimo de quatro meses e máximo de 18 meses, com média de dez meses. Assim como no período pré-operatório, a dor, em diversas situações, foi a principal queixa pós-operatória, de modo que aqui também foi utilizada a mesma graduação que para a avaliação pré-operatória, ou seja, de 0 a 3, significando, respectivamente, dor ausente ou alívio total, dor discreta ou alívio parcial, dor moderada ou alívio ocasional e dor intensa ou sem alívio.
No referente às diversas situações, ador irradiadadesapareceu em todos os pacientes operados pela técnica de Neer; apenas um (9%) operado pela técnica de Watson continuou queixando-se dela, embora com menor intensidade; a dor noturnapermaneceu, embora menos intensa, em dois casos (18,1%) tratados pela técnica de Neer, tendo desaparecido em todos tratados pela técnica de Watson; a dor em repouso desapareceu em todos os casos operados pela técnica de Neer, mas permaneceu em um paciente (9%) operado pela técnica de Watson, embora bem menos intensa: a dor aos esforços permaneceu em cinco pacientes (45,4%) operados pela técnica de Watson e em nove (42.8%) operados pela técnica de Neer, igualmente com intensidade bem menor do que pré-operatoriamente; a dor contínua permaneceu, também muito menos intensa, em um paciente (9%) tratado pela técnica de Watson e em um (4,7%) tratado pela técnica de Neer (figs. 1 e 2).
Nos pacientes tratados pela técnica de Watson, a mobilidade total pré-operatória variou de um mínimo de 80° a um máximo de 190° (média de 131°). A mobilidade medida na reavaliação pós-operatória variou de 160° a 280° (média de 222°), o que representou aumento de 30° a 125° (média de 91,2° ou 41,1% da mobilidade pré-operatória).
Naqueles tratados pela técnica de Neer, a mobilidade total pré-operatória variou de um mínimo de 95° a um máximo de 200° (média de 115,8°) e, na reavaliação pós-operatória, de 160° a 280° (média de 236,4º), o que representou aumento de 50° a 160° (média de 120,6° ou 51% da mobilidade préoperatória).
Os resultados globais foram classificados de bons, quando houve alívio total da dor e melhora da mobilidade; regulares, quando permaneceu dor discreta e/ou discreta limitação da mobilidade; e maus, quando não houve alívio da dor nem melhora da mobilidade.
Assim, no cômputo geral dos pacientes que fizeram seguimento pós-operatório completo (11 para a técnica de Watson e 21 para a técnica de Neer), foram observados os seguintes resultados:
- Para a técnica de Watson: sete pacientes (63,6%) classificados como bons, três (27,2%) como regulares e apenas um (9%) como mau;
- Para a técnica de Neer: 14 pacientes (66,6%) classificados como bons e sete (33,3%) como regulares.
DISCUSSÃO
A síndrome do impacto do ombro é uma entidade que preocupa os especialistas. De caráter benigno na maioria dos pacientes, que obtém alívio completo com medidas conservadoras, pode tomar-se crônica e/ou incapacitante em uma parcela deles, demandando tratamento mais agressivo, usualmente cirúrgico. É justamente essa a causa da preocupação: qual seria a melhor forma de tratar cirurgicamente essa lesão?
O tratamento cirúrgico foi, durante muito tempo, praticamente empírico, através, por exemplo, das bursectomias, das drenagens do depósito de cálcio do tendão do supra-espinhoso. das liberações do tendão da cabeça longa do bíceps e mesmo da acromionectomia total, que causava mais malefício do que benefício (5) .
Com o melhor entendimento da fisiopatologia do processo, através do trabalho de muitos investigadores, foi possível dirigir as ações curativas para as suas estruturas predisponentes e causadoras. Essas estruturas são: o acrômio, com seus diversos formatos, particularmente os tipos II e III; o ligamento coracoacromial (LCA), com sua capacidade de comprimir o manguito rotador; e a articulação acromioclavicular (AAC), cuja degeneração causa dor e cuja artrose hipertrófica com osteófitos projetando-se inferiormente, pode também comprimir o manguito.
Quando introduzimos o protocolo de Watson, que centrava a ação sobre a AAC, que era ressecada com o propósito duplo de remover a dor da articulação degenerada e de facilitar a abordagem ao ligamento, e o LCA, que era seccionado, Neer já havia publicado suas observações a respeito da importância da ponta do acrômio na gênese da síndrome (8) . Todavia, a comprovação de que essa estrutura possivelmente seria a mais importante só veio à tona com trabalhos de Bigliani (7) .
Por essa época, passamos a adotar o protocolo de Neer, porém sem abandonar totalmente as idéias de Watson, dada a boa experiência obtida com sua técnica em uma série de pacientes. Desse modo, associamos as duas técnicas, mas continuando a empregar a abordagem de Watson e não aquela descrita por Neer.
A razão para isso é que temos encontrado, em quase todos os pacientes portadores da síndrome, alterações degenerativas importantes da AAC, mesmo na ausência de sinais radiográficos óbvios de lesão, inclusive em pacientes jovens. Tais alterações tornam-se evidentes no momento em que a articulação é aberta, na forma de condrólise. osteólise e roturas degenerativas do menisco.
Em duas ocasiões, pacientes jovens, na faixa dos 25 anos de idade, não incluídos na presente série por serem muito recentes, foram operados para tratamento da síndrome justamente porque seus sintomas mais exuberantes eram devidos à degeneração da AAC. num deles manifestando-se através de grande instabilidade: o exame radiográfico, entretanto, havia falhado em demonstrar qualquer sinal óbvio da lesão (fig. 3).
Não deixa de ser encorajador, também. para a realização da ressecção da ponta da clavícula, o fato de que este é um procedimento praticamente inocuo: a confirmação desse fato foi que em nenhum dos pacientes operados ele resultou emfonte de sintomas desagradáveis, embora exista o risco teórico de migração posterior, criando nova área de contato e atrito com a porção posterior do acrômio, causando dor. É provável que a dissecção intracapsular, que preserva ligamentos, e a firme sutura dos folhetos anterior e posterior da cápsula da AAC, o primeiro contendo fibras do deltóide e o segundo, do trapézio, propiciem estabilização adequada da articulação, visto que não se observou migração da clavícula em nenhum paciente.
Nossos resultados globais mostraram que não houve diferenças significativas entre as duas técnicas empregadas, pois a freqüência de bons resultados com ambas foi muito próxima. Qual seria o significado disso? Sendo o (mico ponto divergente entre elas a acromioplastia, seria esta desnecessária, já que na técnica original de Watson ela não era realizada e os resultados foram os mesmos? Provavelmente, não. É preciso que se leve em consideração que, quando a técnica de Watson era empregada, não era rotineira a avaliação radiográfica do comprimento do acrômio e, embora não se possa afirmar com certeza, é possível que muitos dos pacientes operados com essa técnica, e que obtiveram melhora, nem sequer tivessem anomalias do acrômio. Já os pacientes operados com a técnica de Neer passaram a constituir uma amostra viciada, por assim dizer, visto que o critério para sua indicação era justamente o acrômio alongado ou deformado.
Da análise de ambas as séries fica evidente que o tratamento cirúrgico da síndrome do impacto do ombro produz bons resultados. Todavia, é necessário que o ortopedista se habitue coma patologia, em primeiro lugar, e com a operação, em segundo. O diagnóstico da patologia continua sendo essencialmente clínico, apesar dos avanços nas técnicas radiográficas, mas sendo preciso e o momento adequado, esgotadas todas as possibilidades de tratamento conservador por um prazo de pelo menos três meses, a cirurgia bem realizada certamente trará benefícios ao paciente.
2. Barbieri, C.H., Zyman, M., Valério, P.R. & Bertolli Fº, R.: Síndrome do ombro doloroso. Tratamento cirúrgico pela técnica de Watson. Rev Bras Ortop 21: 193-200, 1986.
3. Bigliani, L.U., Morrison, D. &April, E.W.: The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans 10: 228, 1986.
4. Duplay: Citado por Matsen, F.A. & Arntz, CT. in Rockwood Jr, C.A. & Mfitsen, F.A. (eds.): The Shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. 623 p.
5. Hammond, G.: Complete acromionectomy in the treatment of chronic tendinitis of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 44: 494-504, 1962.
6. Kessel, L. & Watson, M,: The painful are syndrome. J Bone Joint Surg [Br] 59: 166-172, 1977.
7. Morrison, D.S. & Bigliani, L.U.: The clinical significance of variations in acromial morphology. Paper presented at AAOS 3rd Open Meeting, San Francisco, 1987.
8. Neer, C.S. II: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 54: 41-50, 1972.
9. Pingaud & Charvot: Citados por Matsen, F.A. & Arntz, C.T. in Rockwood Jr, C,A. & Matsen, F.A. (eds.): The Shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990.623 p.
10. Pujadas, G. M.: Coraco-acromial ligament syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 52: 1261-1262, 1970.
11. Watson, M.: The refractory painful are syndrome. J Bone Joint Surg [Br] 60: 544-546, 1978.
