As lesões musculares dos esportistas continuam sendo tema atualizado e apaixonante para os especialistas que têm a grande responsabilidade de manter em excelentes condições a estrutura osteomioarticular dos atletas, possibilitando assim melhor rendimento físico, técnico e tático.
O aperfeiçoamento dos meios de diagnóstico e a evolução das pesquisas de laboratório possibilitaram a análise das alterações bioquímicas celulares, permitindo melhor conhecimento das modificações anatomofisiopatológicas que acontecem nas lesões do aparelho locomotor.
Nossas observações são experiências vividas, inicialmente, ao longo de uma vida ativa como atleta de competição e, posteriormente, nos pouco mais de 25 anos de atividades profissionais, especializadas em cuidar de atletas.
O diagnóstico precoce correto e o prognóstico de tempo para voltar às atividades são as primeiras informações que devem chegar ao departamento técnico, para avaliação das interferências no desempenho da equipe e, muitas vezes, no resultado financeiro da competição.
Devemos fazer sempre estudo clínico minucioso de cada lesão, com observações práticas anotadas na evolução diária, interpretando e valorizando os meios de pesquisa clínica laboratorial que nos ofereceram as melhores condições para um diagnóstico e que possibilitaram uma classificação (16) :
A - Lesões musculares produzidas por fatores causais extrínsecos Contusão muscular
a) Contusão leve
b) Contusão moderada
c) Contusão grave
B - Lesões musculares produzidas por fatores causais intrínsecos
a) Lesões musculares sem roturas de fibras
1) Câimbras
2) Contratura muscular
3) Estiramento
b) Lesões musculares com roturas de fibras
1) Lesões parciais
2) Lesões totais
Após o diagnóstico, iniciamos imediatamente o tratamento, seja conservador ou cirúrgico, com planejamento adequado.
DIAGNÓSTICO
A literatura relata inúmeras tentativas na utilização de exames diversificados para auxílio do diagnóstico diferencial dos diversos tipos de lesões musculares, que facilitassem a programação do tratamento imediato e colocassem o atleta em condições ideais de competição, o mais rápido possível.
As dosagens das atividades enzimáticas (transaminases, CPK, aldolase, etc), a eletromiografia, o exame radiográfico e a termografia em nada favoreceram o diagnóstico diferencial das lesões musculares.
A radiografia será usada(1)para diagnóstico diferencial com lesões ósseas e arrancamentos das inserções tendinosas.
Giannini (1987) enfatizou a importância do exame complementar da ultra-sonografia no diagnóstico e na escolha do tratamento (7,11,12) .
A ressonância magnética é um método de investigação de grande utilidade (1) não invasivo: confirma, localiza e avalia a lesão muscular traumática, permitindo uma decisão segura na indicação do tratamento cirúrgico.
A ressonância magnética é o exame complementar essencial para caracterizar as lesões das fibras musculares e planejar a indicação de intervenção cirúrgica precoce, para evitar sérias complicações e seqüelas mioarticulares.
TRATAMENTO]
LESÕES MUSCULARES PRODUZIDAS POR FATORES CAUSAIS INTRÍNSECOS
a) Lesões musculares sem roturas de fibras
1) Câimbras
As câimbras são contrações musculares permanentes e voluntárias, que regridem com o alongamento do músculo contraído.
Para orientação do tratamento, devemos pesquisar a sua etiologia e, com muita freqüência, é o condicionamento físico inadequado para a prática de determinada modalidade esportiva o fator responsável (3,13,14) .
Para alívio dos espasmos musculares dolorosos, alongamos passivamente a musculatura contraída (6,9) , em seguida uma massagem sedativa, com deslizamento superficial no sentido do retorno venoso.
Complementamos o tratamento com hidroterapia (turbilhão) com água aquecida e medicação com relaxante muscular.
Um atleta bem condicionado fisicamente, mas que participa de uma competição em condições climáticas desfavoráveis (verão causticante), pode sofrer câimbras (8) .
A atividade física em clima de temperaturas elevadas causa perdas excessivas de água e eletrólitos pela transpiração e o desequilíbrio metabólico é um fator predisponente para câimbras.
A prescrição de atividade moderada após as primeiras 24 horas é a terapêutica indicada, porque acelera a eliminação de metabólitos, que são substâncias tóxicas (Silva Rocha).
A tensão emocional, gerada pela responsabilidade de uma competição importante, pode produzir em um atleta tecnicamente considerado de grande potencial, porém inexperiente, uma predisposição a sofrer câimbras (9) .
O estresse emocional cria um estado de hipertonia muscular, que provoca alterações da fisiologia muscular e, como conseqüência, alterações metabólicas que geram as câimbras.
A reposição de líquidos e eletrólitos é cuidado profilático essencial, durante o período de prática de qualquer modalidade esportiva, assim como a preocupação constante na preparação psicológica dos atletas jovens e inexperientes, para que possam atingir precocemente as suas ideais condições de maturidade emocional.
2) Contratura muscular
A contratura muscular já foi definida como uma lesão benigna, em que as dores intensas e localizadas aparecem tardiamente, geralmente 12 horas após a prática do esporte. É causada por uma preparação atlética inadequada ou exagero (15) na execução de um planejamento.
A fadiga interfere no sincronismo da contração da musculatura agonista e antagonista; há diminuição do encurtamento na contração muscular e o relaxamento se torna mais lento e incompleto.
Para tratamento de contratura muscular (2,7) , indicamos o repouso, massagens sedativas com deslizamentos superficiais, miorrelaxantes, eletroterapia (ondas curtas, ultra-som) e hidroterapia com água aquecida (turbilhão).
Após o desaparecimento da sintomatologia dolorosa, que ocorrerá em torno de sete-dez dias, iniciamos exercícios de alongamentos ativos (14) e atividades físicas e técnicas de intensidade moderada e gradativa.
Complementamos com hidroterapia (hidroginástica), que propiciará um relaxamento muscular muito benéfico.
3) Estiramento muscular
Neste tipo de lesão muscular, a fibra é alongada no seu grau máximo de elasticidade, sem roturas. A dor é subjetiva e localizada, geralmente durante uma corrida de velocidade (posteriores da coxa), ou um movimento passivo brusco (adutores) ou execução de um movimento utilizando potência muscular(15) máxima (reto anterior).
Nas primeiras 48 horas, tratamos o estiramento muscular com miorrelaxantes, repouso absoluto, crioterapia. As massagens, sejam com deslizamentos superficiais ou profundos, estão contra-indicadas.
Após 48 horas, fisioterapia-eletroterapia (ondas curtas e ultra-som), contrações musculares isométricas e movimentos articulares ativos para evitar aderências musculares, produzidas pelo acúmulo de fluidos nos músculos, que se tornam tumefeitos, aumentados de volume e com sensação de endurecimento.
O desaparecimento da sintomatologia dolorosa se observa dentro de um período mínimo de dez dias. No retorno para exercícios físicos ativos, serão inicialmente observados e praticados em piscinas térmicas.
Após 15 dias, poderemos iniciar exercícios de campo com corridas leves, restaurando o sincronismo entre agonistas e antagonistas, nas lesões de membros inferiores.
O período de retorno às atividades normais de competição oscila em torno de duas a três semanas.
b) Lesões musculares com roturas de fibras
1) Lesões musculares parciais
O tratamento inicial(2) da rotura parcial muscular (figs. 1 e 2 - caso 1) se assemelha ao do estiramento muscular.
Recomendamos repouso absoluto e os exercícios isométricos e mobilizações das articulações dependerão do grau de intensidade da sintomatologia dolorosa (4,5) .
A marcha será permitida no início com auxílio de muletas canadenses.
O tempo de cura clínica é mais longo e oscila entre duas a três semanas; a sintomatologia dolorosa desaparece e se inicia a reabilitação funcional mioarticular.
Inicialmente hidroterapia e posteriormente exercícios físicos de campo, moderados, gradativos em intensidade e quantidade.
O período de retorno às atividades normais de competição oscilou em torno de quatro a oito semanas.
2) Lesões musculares totais
É muito difícil um diagnóstico clínico diferencial, entre uma lesão com rotura parcial grave (3) e uma rotura muscular total. A ultra-sonografia(7,11,12) e a ressonância magnética (1) serão exames complementares de grande importância no diagnóstico para indicação do tratamento, que é sempre cirúrgico (figs. 3 e 4 - caso 2; figs. 5, 6, 7, 8, 9, 10 - caso 3).
A cirurgia reparadora do músculo ou tendão deverá ser realizada obedecendo as regras básicas, que permitem um tecido cicatricial com ausência de aderências musculares no pós-operatório.
O prognóstico de retorno às atividades de campo, após a regeneração total, foi de oito a dez semanas. O retorno precoce sem uma programação de reabilitação adequada produzirá lesões recidivantes graves (figs. 11, 12, 13, 14, 15, 16).
MATERIAL E MÉTODO
No período de 15 anos, 18.095 pacientes foram cadastrados na clínica privada, Centro Médico Esportivo São Francisco da Penitência e no Serviço Médico do Fluminense Football Club.
Observamos que 10.719 (59,23%) pacientes eram portadores de lesões esportivas, das quais 2.670 (24,9%) correspondiam a lesões musculares.
Na nossa amostragem, as lesões musculares predominam no sexo masculino (80%).
As lesões musculares foram mais freqüentes na faixa etária de 18 a 28 anos, período ativo de atletas de competição.
São mais raras na faixa etária abaixo de 18 anos, pela jovialidade da fibra muscular, e acima dos 28 anos, quando diminui a intensidade da atividade esportiva competitiva.
Considerando as modalidades esportivas, observamos que a maioria dos atletas era futebolista.
O tratamento conservador apresentou incidência de 94,16% dos pacientes atendidos.
O tratamento cirúrgico ficou reservado para 5,84% dos pacientes, o que corresponde aos índices da literatura internacional.
Houve predomínio de contusões leves, visto que a maioria das lesões estudadas ocorreu na modalidade do futebol, esporte viril e de contato.
Felizmente, as lesões graves apresentaram menor incidência.
RESULTADOS
Todos os atletas portadores de lesões, que se submeteram ao tratamento conservador ou cirúrgico, voltaram às suas atividades esportivas habituais, após período de reabilitação funcional articular, força e resistência muscular.
Período médio de afastamento do treinamento e competição após a lesão muscular:
CONCLUSÃO
1) Os cuidados profiláticos das lesões musculares deverão ser a preocupação permanente do médico, responsável pelo cumprimento do programa de treinamento e da manutenção do estado físico-técnico do atleta de alto nível, durante toda a temporada.
2) Consideramos medidas profiláticas essenciais das lesões musculares esportivas:
a) O exame físico criterioso na fase preparatória de iniciação de jovens esportistas ou no início da temporada dos atletas consagrados;
b) O estudo minucioso do planejamento de condicionamento físico de um grupo de atletas, que serão divididos em subgrupos, e em determinados momentos terão sua programação individualizada;
c) Estudo de possíveis correções osteomioarticulares;
d) A pesagem antes da iniciação das atividades diárias, a verificação de excessos, assim como as deficiências na recuperação do peso perdido, serão anotadas e as causas investigadas;
e) A manutenção diária do campo de treinamento, evitando irregularidades e dureza da superfície do terreno;
f) No estudo das condições climáticas, observaremos o equilíbrio hidroeletrolítico, principalmente nos países de clima tropical ou no verão dos países de estações bem definidas. Chamamos ainda a atenção para a participação de competições no exterior, quando teremos, às vezes, que fazer adaptações para os rigores de um clima frio, visto que o desgaste aumenta extraordinariamente, pois o tempo de alongamento e aquecimento tem que ser prolongado.
A altitude exige um período de adaptação ao ar rarefeito, um regime de treinamento especializado é adotado e a musculatura do atleta reage de forma diversificada e individualizada.
3) É muito importante a presença do médico especializado no local da competição, para definir a possibilidade de o atleta continuar competindo, ou o seu afastamento imediato, para evitar que a lesão muscular se agrave, iniciando o tratamento.
4) Nos acidentes esportivos, o diagnóstico precoce correto e o prognóstico de tempo para voltar às atividades são as primeiras informações que devem chegar ao departamento técnico, para uma avaliação imediata do desempenho da equipe e as interferências no setor econômico.
5) A evolução e aperfeiçoamento dos recursos complementares e meios de diagnóstico, assim como os resultados das pesquisas laboratoriais que estudam os fenômenos fisiopatológicos, para se conhecer as alterações bioquímicas celulares, permitiram o aprimoramento do estudo clínico das lesões musculares, para se chegar ao diagnóstico conclusivo e traçar o seu planejamento terapêutico.
6) A utilização da ultra-sonografia e da ressonância magnética contribuiu para a criação de uma classificação e avaliação segura do quadro clínico e orientação do diagnóstico e tratamento. São métodos de investigação de grande utilidade, não invasivos; confirmam, localizam e avaliam a lesão muscular traumática, permitindo uma decisão segura na indicação do tratamento e evitando complicações e seqüelas mioarticulares.
7) É quase impossível fazer o diagnóstico clínico diferencial da rotura muscular parcial grave com a rotura total; nesses casos, o tratamento será sempre cirúrgico, com resultados muito bons, com retorno dos atletas às suas atividades, no mesmo nível de rendimento.
8) Na história clínica é obrigatória a investigação para definir os fatores causais, que serão eliminados após o tratamento do atleta, antes que sejam liberados para os treinamentos.
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