A incidência de lesões da coluna vertebral relacionadas à prática de esportes é estimada em 10 a 15%, sendo de 0,6% a 1,0% com algum grau de déficit neurológico associado (16) .
Embora esses dados sejam de levantamentos feitos nos Estados Unidos, onde a prática de esportes de contato, como o futebol americano e o hóquei, possa levar a algumas limitações na extrapolação desses números para o nosso meio, mesmo assim acreditamos que possam refletir parcialmente o que ocorre em nosso país.
Em nosso meio, encontramos a descrição de que o acometimento da coluna vertebral é observado em 3,96% das lesões traumáticas ocorridas em atletas de futebol, não sendo esta incidência alterada pela posição do atleta (12) . Em trabalho publicado em 1992, Carazzato (4) apresenta a estatística de 20 anos de atendimento de lesões em atletas de alto nível de clube poliesportivo de São Paulo, tendo observado algias da coluna em 4,8% dos casos e deformidades da coluna em 3,22%. Entre as rupturas musculares, 9,02% ocorreram na região da coluna vertebral.
Obviamente, qualquer lesão da coluna vertebral observada entre não-atletas pode ser encontrada entre os participantes da prática esportiva. Porém, algumas lesões são mais características dos atletas e apresentam peculiaridades que justificam uma abordagem específica.
Entre as lesões da coluna vertebral mais características entre os atletas, procuramos abordar com mais detalhes as seguintes: 1) instabilidades da coluna cervical; 2) tetraparesia transitória; 3) apofisite da coluna toracolombar; 4) espondilólise traumática.
INSTABILIDADES DA COLUNA CERVICAL
Os parâmetros para avaliação das instabilidades da coluna cervical entre os atletas, especialmente aqueles submetidos à prática de esportes de contato, devem ser avaliados e seguidos rigorosamente, sendo adotados os valores estabelecidos por White & Panjabi, através de estudos biomecânicos(18) .
Para o segmento cervical baixo da terceira vértebra cervical à transição cervicotorácica, a distância de deslocamento nas radiografias de perfil não deve ultrapassar 3,5mm e a angulação entre dois níveis adjacentes não deve ser maior que 11º (fig. 1). Valores acima destes indicam instabilidade do segmento cervical e necessitam de tratamento.
Para a coluna cervical alta, o conjunto occipito-atlanto-axial, particular interesse deve ser dado às instabilidades entre C1 e C2, que costumam ocorrer em algumas síndromes, em especial a síndrome de Down. Em virtude da grande participação que os portadores desta síndrome têm em atividades esportivas, inclusive em eventos de grande porte como as Paraolimpíadas, é importante que todos eles sejam submetidos a radiografias de coluna cervical dinâmica, ou seja, incidência de perfil com flexão e extensão máximas, para observar se existem ou não instabilidades entre o atlas e o áxis. Alguns trabalhos apresentam incidências variando de 9 a 30% de instabilidade neste segmento entre crianças com síndrome de Down (7) .
A recomendação do Comitê de Medicina Esportiva da Academia Americana de Pediatria nessas situações é orientar para afastar do esporte crianças com mais de 5mm de distância entre o atlas e o áxis, ou quando o processo odontóide for anormal.
TETRAPARESIA TRANSITÓRIA
Estes casos caracterizam-se pela apresentação aguda de tetraparesia ou mesmo tetraplegia após algum impacto contra a cabeça durante a prática esportiva. O déficit motor é de curta duração, em geral alguns segundos, com regressão espontânea, podendo, no entanto, persistir por várias horas em alguns casos (1) .
As descrições desse tipo de síndrome eram esporádicas na literatura até o trabalho de Torg & col., em 1986 (17) , no qual os autores apresentaram 32 casos e demonstraram claramente sua relação com estenose do canal cervical.
A relação com estenose foi demonstrada tanto quando feitas as medidas de forma absoluta, como quando avaliado o chamado índice de Torg, que, quando menor do que 0,8, indica estenose (fig. 2).
Embora seja mais freqüente no futebol americano, particularmente entre os amadores, também é observada entre os profissionais e em outros esportes, como o hóquei, o rúgbi, o basquetebol e o boxe (5,6,8,13,17) .
Nossos casos foram observados apenas em atletas amadores, com relato de choque contra a cabeça de pequena intensidade. Todos foram orientados a evitar a prática de esportes de contato, para prevenir eventual desenvolvimento de mielopatia.
Entre os praticantes de futebol americano, a incidência dessa síndrome é de 1,3 para 10.000 praticantes, por ano de atividade, o que poderia ser extrapolado para alguns esportes em nosso meio.
Embora as relações entre a ocorrência de lesões neurológicas irreversíveis e os episódios de tetraparesia transitória não possam ser claramente estabelecidas, temos procurado recomendar aos pacientes com esses sintomas que se afastem da prática de esporte de contato, especialmente se apresentarem estenose de canal cervical, seja congênita ou adquirida.
Consideramos que o índice de Torg é extremamente importante, pois elimina as distorções na medida do diâmetro, que podem ser provocadas por alterações nessa distância entre a ampola e o filme, evitando a necessidade do uso dessas tabelas complexas de avaliação e simplificando a análise das radiografias. A medida do índice de Torg tem metodologia simples e reprodutível por diferentes examinadores, consistindo na relação entre o diâmetro do canal cervical, em determinado nível, sobre a medida do diâmetro ântero-posterior da vértebra no mesmo nível, ambos tomados na metade da altura da citada vértebra. Essa avaliação pode ser empregada não só no trauma raquimedular, como na análise das estenoses congênitas e degenerativas, ou como parte do exame dos candidatos à prática de esportes de contato que ofereçam risco de acidentes envolvendo a coluna cervical, como o futebol americano e o rúgbi.
Dados avaliados por nós em outra publicação(2)mostram que em nossa população existe um grupo de pessoas assintomáticas que apresentam as medidas do canal abaixo do limite crítico e, como demonstrado por Torg & col. (17) , correm maior risco de desenvolver déficit neurológico após traumatismos, mesmo que mínimos, da coluna cervical. Esses indivíduos, eventualmente, deveriam ser orientados no sentido de evitar a prática de atividades que levem à sobrecarga do segmento em questão.
APOFISITE DA COLUNA TORACOLOMBAR
As apófises das placas vertebrais, cranial e caudal estão localizadas na sua periferia em forma de anel, iniciando sua calcificação ao redor dos seis anos, e se fundem ao corpo vertebral próximo aos 17 anos de idade. Elas não participam do crescimento longitudinal do corpo vertebral e agem mais como apófise de tração.
Dois mecanismos tentam explicar a maior incidência das anormalidades observadas na parte anterior dessas apófises nos segmentos torácico e lombar da coluna vertebral: o primeiro, por herniação discal intravertebral, como nos nódulos de Schmorl, e o segundo, na osteocondrose de OsgoodSchlatter.
As forças de tração atuam na porção anterior da coluna lombar por contração do diafragma, atuando em sentido cranial. Esportes que exigem extensão forçada desse segmento vertebral apresentam maior incidência de lesões das apófises vertebrais.
Esse fato tem sido descrito em ginastas, tenistas, jogadores de futebol e participantes de luta romana, entre outros (15) .
ESPONDILÓLISE TRAUMÁTICA
O istmo vertebral é a região mais vulnerável aos microtraumas repetitivos que ocorrem nas várias atividades físicas de um paciente em crescimento. A espondilólise traumática é uma fratura de fadiga do istmo, em geral na quinta vértebra lombar. Jackson & col. (10)referem incidência de 11% de lise em ginastas submetidas a treinamento intensivo. A queixa mais comum é de dor na região paravertebral lombossacra, acompanhada de certa restrição de movimentos.
No exame físico, pode ser palpado ponto doloroso na região paravertebral, ao nível da vértebra afetada. O diagnóstico é realizado com radiografias da região lombossacra, nas incidências de frente, perfil e oblíquas. Na fase inicial, a radiografia pode ser normal. Atualmente, utilizamos para o diagnóstico da lise a tomografia axial computadorizada, com cortes paralelos ao istmo de L3, L4 e L5. A cintilografia com TC99 e o eventual uso do SPECT nos indicarão se a lise é recente (3,9-11,14) .
Nos casos mais antigos, pode haver hipercaptação contralateral e este pedículo ser esclerótico, confundindo-se com o osteoma osteóide vertebral. A regra, no caso de pedículo esclerótico, é procurar a lise contralateral. O tratamento consiste no afastamento de atividades esportivas e uso da órtese lombossacra nos casos agudos, podendo haver consolidação da lesão. Raramente usa-se a artrodese lombossacra nos casos sintomáticos. Os pacientes com lise/listese na fase de crescimento devem ser seguidos com radiografias de perfil, ao nível de L5-S1, em posição ortostática, para se detectar a progressão da listese (3) .
Os tipos mais comuns de espondilolistese são o congênito e o ístmico. A progressão do escorregamento é mais comum entre dez e 14 anos. Listeses iguais ou menores que 10% não causam mais dor do que na população em geral. O aumento da rotação sagital de L5 causa maior mudança no contorno corporal do que o provocado pelo escorregamento por si. O encunhamento do corpo de L5 aumenta a probabilidade da progressão do escorregamento. O tratamento cirúrgico através da artrodese póstero-lateral in situ, sem instrumentação, está indicado nos casos sintomáticos que não responderam ao tratamento conservador e nos casos de listese progressiva acima de 50%, mesmo assintomáticos. Nesse grupo etário, a artrodese nos proporciona resultados satisfatórios no seguimento a longo prazo.
2. Barros Fº, T.E.P., Oliveira, R.P., Rodrigues, N.R., Prada, F.S. & Kalil, E.M.: Estudo radiográfico do canal vertebral no segmento cervical. Acta Ortop Bras 2: 70-72, 1994.
3. Basile Jr., R., Barros Fº, T.E.P., Bonetti, C.L. & Rosemberg, L.A.: Dor nas costas em crianças e adolescentes. Rev Bras Ortop 29: 144-148, 1994.
4. Carazzato, J.G.: Incidência de lesões traumáticas em atletas competitivos de dez tipos de modalidades esportivas. Rev Bras Ortop 27: 745-
5. Eismont, F.J., Clifford, S., Goldberg, M. & Green, B.: Cervical sagital 758, 1992. spinal canal size in spine injury. Spine 9: 663-666, 1984.
6. Gersoff, W.: Head and neck injuries , in Reider, B. (ed.): Sports Medicine. The School - Age Athlete, Philadelphia, W.B. Saunders, 1991. p. 130-131.
7. Goldberg, M.J.: Spine instability and the special olympics. Clin Sports Med 12: 507-515, 1993.
8. Grant, T.T. & Puffer, J.: Cervical stenosis: a developmental anomaly with quadriparesis during football. Am J Sports Med 4: 219-221, 1976.
9. Hardcastle, P.H.: Repair of spondylolysis in young fast bowlers. J Bone Joint Surg [Am] 72: 777, 1990.
10. Jackson, D.N., Wiltse, L.L. & Cincione, R.J.: Spondylolisthesis in the female gymnast. Clin Orthop 117: 68, 1976.
11. Mandelbaum, B.R. & Gross, M.L.: Spondylolysis and spondylolisthesis , in Reider, B. (ed.): Sports Medicine. The School - Age Athlete, Philadelphia, W.B. Saunders, 1991. p. 144-156.
12. Pedrinelli, A.: Incidência de lesões traumáticas em atletas de futebol, Dissertação de Mestrado, FMUSP, 1994.
13. Scher, A.T.: Spinal cord concussion in rugby players. Am J Sports Med 19: 485-488, 1991.
14. Steinson, J.T.: Spondylolysis and spondylolisthesis in the athlete. Clin Sports Med 12: 517-528, 1993.
15. Sward, L., Hellstrom, M., Jacobsson, B. & Karlsson, L.: Vertebral ring apophysis injury in athlets. Am J Sports Med 21: 841-845, 1993.
16. Tall, R.L. & Devault, W.: Spinal injury in sport: epidemiologic considerations. Clin Sports Med 12: 441-448, 1995.
17. Torg, J.S., Pavlov, H., Genuario, S.E., Senneti, B., Wisneski, R.J., Robie, B.H. & Jahre, C.: Neuropraxia of the cervical spinal cord with transient quadriplegia. J Bone Joint Surg [Am] 68: 1354-1370, 1986.
18. White, A.A., Johnson, R.M., Panjabi, M.M. & Sathwick, W.Q.: Biomechanical analysis of clinical stability in the cervical spine. Clin Orthop 109: 86-96, 1975.
