HISTÓRICO
Colles(2) , em 1814, descreveu a fratura que leva o seu nome, embora também seja conhecida em alguns países com o nome de fratura de Pouteau (12) . Referia-se à fratura distal do rádio situada a uma e meia polegada da articulação com desvio dorsal e envolvimento da extremidade da ulna.
Posteriormente, outros autores, como Smith (14) e Barton (1) , descreveram, respectivamente: fraturas de metáfise com desvio volar e fraturas marginais do canto distal e posterior da superfície articular radial com deslocamento carpal. A fratura do chofer ou fratura de Hutchinson (9) , cujo traço se dá ao nível da apófise estilóide radial, e a fratura de Barton invertida, também chamada de Lentenneur (4) , são outros exemplos de fraturas dessa região. Estas e outras diferentes fraturas já foram classificadas separadamente ou agrupadas por outros autores, anteriormente. Thomas (15) , por exemplo, classifica as fraturas de Smith (14) em três tipos. Embora seja usada, esta classificação tem objeções, porque o tipo 2 nada mais é que a fratura de Barton e também porque a única diferença entre os tipos 1 e 3 é a idade do paciente (3) . Dobyns e Linscheid (5) propõem que ela seja abandonada. Frykman (10) classifica as fraturas distais do rádio em oito tipos, baseados na diferença entre fraturas extra e intra-articulares e também na presença ou não de fratura da ulna. Não valoriza o grau de cominuição ou deslocamento, embora isso seja obviamente importante (5) . Fernandez (7) , em 1993, publicou uma nova classificação que toma por base o mecanismo do trauma.]
CLASSIFICAÇÃO
Qualquer classificação tem valor limitado a menos que forneça informação de tratamento ou prognóstico (6) . Uma classificação moderna deve ser baseada na análise do mecanismo de fratura, o que leva à gradação do prognóstico, o que vai por sua vez levar o cirurgião a decidir qual o melhor método de tratamento a ser empregado. Fernandez (7) baseia-se no mecanismo para melhor entendimento das lesões ligamentares associadas, subluxações e fraturas dos ossos do carpo, bem como das lesões das partes moles que estão diretamente relacionadas com o grau da violência do traumatismo. E mais, o conhecimento do mecanismo facilita a redução manual ao se aplicar forças opostas àquela que produziu a fratura (8) .
A classificação de Fernandez(7) foi inicialmente apresentada em cinco tipos: tipo I, onde estão as fraturas produzidas por angulação da metáfise distal do rádio, na qual uma cortical sofre um grau de cominuição, como é visto nas fraturas de Colles e Smith; tipo II, que inclui as fraturas produzidas por mecanismo de cisalhamento, como as fraturas de Barton e da apófise estilóide radial; tipo III, cujo mecanismo é de compressão da superfície articular com impacção do osso subcondral e da epífise. Termos atuais usados para esta fratura são fratura complexa articular ou fratura do pilão radial; tipo IV, que é produzida por mecanismo de avulsão, inclui as fraturas das estilóides radial e ulnal associadas com deslocamento carpal; tipo V, em que as fraturas são produzidas por trauma de alta energia, traduzidas pela combinação dos quatro mecanismos anteriores, ou seja, angulação, cisalhamento, compressão e avulsão.
A modificação agora introduzida diz respeito à troca dos nomes. A fratura de tipo I passa a ser chamada de tipo A porque é produzida por mecanismo de angulação; a de tipo II passa ter o nome de tipo Bporque está relacionada com o nomeBarton, que é uma das fraturas que integram este grupo na classificação original; a de tipo III passa a ser denominada tipo C, retirada do nome compressão, que é o mecanismo de produção das fraturas deste grupo; a de tipo IV é chamada agoratipo D, por ser causada por mecanismo de avulsão ou destacamento; e, finalmente, a de tipo V, doravante chamado detipo Epor ser produzida por mecanismo de alta energia.
Esses cinco grupos podem ser facilmente reconhecidos com radiografias ântero-posterior e lateral do punho. Entretanto, técnicas especiais, tomografias planas ou computadorizadas podem ajudar a fornecer um diagnóstico mais acurado do padrão do desvio da fratura, do número de fragmentos e do grau de envolvimento articular radiocarpal e radioulnal.
DISCUSSÃO
Uma vez reconhecido o tipo de fratura, através do seu mecanismo, é possível entendê-la melhor, suspeitar de lesões associadas, traçar analogia com fraturas na criança, estabelecer os padrões de estabilidade, recomendar o tratamento adequado, obter informações quanto ao prognóstico, porque este piora de acordo com a progressão da classificação (11) .
Assim, a fratura distal de rádio tipo "A" está relacionada com a fratura Salter II (13) na criança. Podem ser estáveis ou instáveis, de acordo com a cominuição na cortical que foi submetida a forças de pressão durante a angulação. Podem ter desvio dorsal (Colles), volar (Smith) ou não desviadas. Em casos de osso de boa qualidade, podem ser bem tratadas com um bem moldado aparelho gessado com contato em três pontos exercendo força de tensão na superfície correspondente à concavidade da angulação.
A discussão do tratamento de cada um dos tipos não é objeto do estudo deste trabalho. Portanto, não são citados os diversos tipos de fixação cabíveis em cada fratura, mas sim a filosofia do tratamento, a qual está relacionada com a identificação do mecanismo do trauma, o que é facilitado sobremaneira nesta nova classificação.
As lesões de partes moles, neurológicas, vasculares, articulares e tendinosas são raras neste tipo "A".
No grupo "B" estão as fraturas tipo Barton, estilóide radial ou fratura do chofer e ainda a fratura de Barton invertida. São produzidas por mecanismo de cisalhamento em osso duro, com traço que atravessa a superfície articular distal do rádio. Equivalem na criança ao Salter IV, são bastante instáveis devido à obliqüidade da linha de fratura e, por isso, requerem habitualmente a fixação interna com placas de apoio. Lesões de partes moles não são muito freqüentes nestas fraturas.
As fraturas do tipo "C" são produzidas por compressão, levando por isso a um afundamento do osso esponjoso e da superfície articular, como acontecem nas fraturas do planalto tibial. Equivalem na criança aos tipos Salter III, IV ou V. Podem ser estáveis ou não e têm mais possibilidades de lesões associadas que o grupo anterior. Para restauração da superfície articular, o tratamento requer aplicações de forças de distensão, manutenção com ligamentotaxia ou por vezes redução aberta e enxertia óssea.
As fraturas tipo "D" dão produzidas por forças de avulsão que envolvem deslocamento carpal devido a forças rotacionais que tomam parte no mecanismo do trauma. São instáveis, não têm equivalência na criança e têm freqüentemente lesões associadas. Habitualmente requerem tratamento operatório com pinos e parafusos.
Finalmente, no grupo "E", encontramos as lesões produzidas por trauma de alta energia; apresenta combinação de dois ou mais mecanismos já estudados, tem sempre lesões de partes moles associadas, não tem equivalência na criança e o tratamento geralmente requer uma combinação de métodos devido à complexidade da fratura. O envolvimento da apófise estilóide ulnal, do ligamento triangular e da radioulnal distal, também não faz parte deste trabalho e usualmente é estudado em capítulo à parte, devido à importância que se tem dado a essas estruturas na atualidade.
CONCLUSÃO
A tendência atual é de basear as classificações das fraturas no mecanismo do trauma. Quando o mecanismo é conhecido, o prognóstico e o tratamento são mais facilmente estabelecidos. A classificação de Fernandez estabelece muito claramente esses parâmetros. O uso das letras A, B, C, D e E no lugar dos algarismos romanos I, II, III, IV e V facilita a memorização da classificação e possibilita a imediata associação com o mecanismo produtor da fratura. Assim, os estudiosos do assunto, os especialistas, os candidatos a concursos, enfim a comunidade ortopédica, têm com este método mnemônico mais facilidade na assimilação do estudo das fraturas distais do rádio. Outra vantagem é que a classificação também pode ser usada em língua inglesa sem prejuízo do método de memorização. Isto é: tipo "A" relacionado com a palavra"angle"; tipo "B" associado com o mesmo "Barton"; tipo "C" relativo a "compression"; tipo "D" derivado de "detachment"; e tipo "E" associado também com a palavra "energy".
O quadro ao lado mostra a equivalência das classificações citadas e apresenta também um esquema das vistas ânteroposterior e lateral das extremidades distais de rádio e ulna.
2. Colles, A.: On the fracture of the carpal extremity of the radius. Edimb Med Surg J 10: 182-186, 1814.
3. De Oliveira, J.C.: Bartons fractures. J Bone Joint Surg [Am] 55: 586- 594, 1973.
4. Destot, E.: Injuries of the wrist, London, Ernest Benn, 1925.
5. Dobyns, J.H. & Linscheid, R.L.: Fractures and dislocations of the wrist, in Rockwood, C.A. & Green, D.P.: Fractures in Adults, Lippincott Ed., 1994.
6. Fernandez, D.L.: Current management of intra-articular fractures of the distal radius, in Nakamura, R., Linscheid, R.L. & Miura, T. (eds.): Wrist disorders. Springer, Tokyo, 195-208, 1992.
7. Fernandez, D.L.: Fractures of the distal radius: operative treatment, in Heckman, J.D. (ed.): AAOS Instructional Course Lectures, vol. 42, chapter 5: 73-78, 1993.
8. Fernandez, D.L. & Geissler, W.B.: Treatment of displaced fractures of the radius. J Hand Surg [Am] 16: 375-384, 1991.
9. Fitzsimons, R.A.: Colles fracture and Chauffers fracture. Br Med J 2: 357-360, 1938.
10. Frykman, G.: Fracture of the distal radius including sequelae-Shoulder- Hand-Finger Syndrome, disturbance in the distal radio-ulnar joint, and impairment of nerve function: a clinical and experimental study. Acta Orthop Scand, 108 (Suppl.): 1-155, 1967.
11. Jakob, R.P. & Fernandez, D.L.: The treatment of wrist fractures with the small AO external fixation device, in Uhthoff, H.K. (ed.): Current concepts of external fixation of fractures. Berlin, Springer, 1982. p. 307- 314.
12. Pouteau, C.: Cited by Eskelund: Ouvres posthumes de M. Pouteu, vol.2, Paris, P.D. Pierres, 1783.
13. Salter R.B. & Harris, W.R.: Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg [Am] 45: 587, 1963.
14. Smith, R.W.: A treatise on fractures in the vicinity of joints, and on certain forms of accidental and congenital dislocations. Dublin, Hodges & Smith, 1854.
15. Thomas, F.B.: Reduction of Smiths fracture. J Bone Joint Surg [Br] 39: 463-470, 1957.
