Em 1832, o barão Guillaume Dupuytren descreveu patologia que acometia a fáscia palmar, ocasionando sua retração e acarretando deformidade em flexão dos dedos que é conhecida pelo seu nome.
Diversas técnicas têm sido propostas como tratamento, destacando-se McCash (5) , que descreveu técnica conhecida como "palma aberta", seguindo alguns dos preceitos descritos pelo próprio Dupuytren. Diferentes autores têm relatado suas experiências utilizando a técnica original ou acrescentando modificações, demonstrando que têm as suas indicações e cujos resultados têm sido satisfatórios, com baixo índice de complicações.
O objetivo deste trabalho é relatar os resultados preliminares da técnica da "palma aberta" modificada, utilizando-se película de celoluse (bio fill) como curativo, demonstrando a técnica e relatando as principais vantagens.
MATERIAL E MÉTODO
De agosto de 1991 a maio de 1994, sete pacientes portadores da moléstia de Dupuytren foram tratados cirurgicamente utilizando a técnica da "palma aberta" modificada por Ohara (7) . A idade variou de 41 a 55 anos, com idade média de 49 anos, sendo todos do sexo masculino.
Utilizamos a classificação de Tubiana & col.(8) para quantificar as deformidades em flexão dos dedos.
Padronizamos a indicação da técnica somente para os pacientes cujo comprometimento foi de no mínimo dois dedos com estadiamento 3 ou 4 de Tubiana (somatório das deformidades em flexão das articulações interfalangianas e metacarpofalangianas de cada dedo tenha valor acima de 90°) (figura 1).
Três pacientes apresentavam comprometimento de três dedos e o restante, dois dedos comprometidos.
TÉCNICA
Inicia-se a dissecção da fáscia comprometida de proximal para distal através de incisão na prega palmar proximal. Uma segunda incisão é feita ao nível da prega palmar distal e prossegue-se a dissecção da fáscia até que se consiga sua exteriorização completa. Realizam-se incisões oblíquas ao nível das faces volares das falanges proximais e médias de cada dedo comprometido, por onde serão retirados os elementos fasciais comprometidos.
Na prega palmar distal, deve-se ter o cuidado de preservar uma camada de tecido gorduroso do subcutâneo local, recobrindo as estruturas mais importantes que se localizam nesta região, evitando dessa forma que fiquem expostas. Todas as incisões são suturadas, com exceção da prega palmar distal, que é mantida sem sutura (figura 2).
Após 48 horas, é realizado o primeiro curativo e quando o tecido da incisão aberta se apresenta seco e com bom aspecto, colocamos uma película de celulose (bio fill) para cobrir toda a ferida, recortando o excesso (figura 3).
É importante que haja contato uniforme e firme da película, necessitando para isto que se tenha um leito uniforme e pouco sangrante.
Cobrem-se as incisões com gazes com PVP (polivinilpirrolidona) e mantemos uma goteira gessada acolchoada com algodão ortopédico em posição funcional. Após sete dias, retiramos a goteira e novo curativo é realizado; quando o edema pós-operatório regrediu, mantemos apenas um enfaixamento e solicitamos ao paciente que inicie movimentação ativa suave.
Após 14 dias, são retirados os pontos e o local da incisão aberta com a película é mantido coberto com esparadrapo poroso, que é trocado regularmente; o paciente inicia utilização normal da mão até que a cicatrização se complete (figura 4).
RESULTADOS
Todos os pacientes tiveram as feridas abertas cicatrizadas sem comprometimento estético.
Houve correção plena de todas as deformidades em quatro pacientes; os outros apresentaram deformidade residual em flexão da articulação interfalangiana proximal de até 30° em pelo menos um dos dedos comprometidos e um paciente apresentou, além da deformidade em flexão da IFP, deformidade em extensão da articulação interfalangiana distal em 20°.
A mobilidade articular normal foi restabelecida em três pacientes, sendo que nos outros três houve boa recuperação funcional, porém com algum grau de deformidade.
COMPLICAÇÃO
A única complicação verificou-se em paciente que desenvolveu distrofia simpaticorreflexa. Teve todos os comemorativos clínicos e limitação importante da mobilidade articular. Submetido a tratamento fisioterápico, teve evolução lenta e gradual, persistindo deformidade residual em flexão (estadiamento 1 de Tubiana), porém sem comprometer a função.
DISCUSSÃO
Não existe consenso quanto à técnica a ser utilizada no tratamento da moléstia de Dupuytren, mas não existem dúvidas quanto à necessidade da remoção da fáscia palmar ou digital comprometida, conforme relatam Chiconelli & Monteiro (1) .
Outra polêmica versa sobre a ressecção total da fáscia como defende McIndoe (6) , enquanto Clarkson (2) não acredita na ressecção total e cita recidivas em pacientes que foram submetidos à "aponeurectomia total" e recomenda aponeurectomia parcial.
Freehafer (3) relata que nas aponeurectomias com dissecções amplas, complicações sérias como infecção, hematoma, necrose de pele e limitação da mobilidade articular podem levar a resultados catastróficos.
Em 1964, McCash(5)descreveu técnica que consistia em realizar incisões na prega palmar transversa, permitindo que cada área da pele apresentasse suprimento sanguíneo adequado, sendo dessa forma mais resistente à infecção e tendo melhor cicatrização. Como existe avanço de uma ponte de pele sem derme, a quantidade de pele encurtada é aceita porque a incisão da prega palmar distal é mantida aberta. As outras incisões são suturadas facilmente, sem tensão, sendo que ferida central proporciona drenagem perfeita, evitando desse modo a formação de hematomas. Após uma semana de repouso completo da mão com curativo compressivo, o paciente usa ativamente a mão e inicia a utilização noturna de umsplint dinâmico, mantendo a articulação metacarpofalangiana em extensão. Chama-se atenção para não utilizar a técnica em pacientes muito idosos com contraturas articulares muito avançadas e naqueles que não são capazes de cooperar no seu próprio cuidado.
Lubahn & col.(4) compararam 131 mãos operadas por técnicas tradicionais com 47 casos utilizando a técnica da "palma aberta". Concluem que esta última constitui boa opção para os pacientes portadores da moléstia de Dupuytren com comprometimento mais extenso, nos quais o fechamento das feridas sob tensão deve ser evitado e suprimento sanguíneo adequado através das bordas deve ser assegurado.
Somos partidários também da fasciectomia parcial e, nas situações em que o comprometimento é mais grave (dois ou mais dedos com estadiamento 3 ou 4 de Tubiana), a técnica da "palma aberta" apresenta as vantagens referidas por McCash (5) e Lubahn (4) , evitando as complicações citadas por Freehafer (3) . A técnica original foi modificada por Ohara & col.(7) , realizando incisões oblíquas ao nível das falanges proximais médias dos dedos comprometidos, o que facilita a dissecção da fáscia digital e, com melhor exposição, diminui a possibilidade de lesão do feixe vasculonervoso, que freqüentemente se encontra deslocado de sua posição habitual.
Não satisfeitos com o fato de a ferida ficar com área aberta, buscávamos forma de facilitar os curativos na ferida aberta e a película de celulose (bio fill) veio ao encontro de nossas expectativas. Trata-se de material que funciona como substituto artificial da pele. Vários autores comprovaram sua eficácia no tratamento de queimados, úlceras, perdas de substâncias, etc., podendo ser utilizado também em áreas cruentas que necessitem de cicatrização por segunda intenção. Após sua colocação, não há mais necessidade de realização de curativos e pode-se iniciar a movimentação dessa mão.
A movimentação ativa tem início depois de sete dias da cirurgia, o que faz com que o processo de edema pós-cirúrgico regrida rapidamente e o paciente aos poucos vai adquirindo confiança pelo fato de a dor ir diminuindo gradualmente e se torna mais cooperativo no processo de reabilitação. Com isso, temos conseguido resultados funcionais bastante satisfatórios, uma vez que permite instalar programa de reabilitação precoce.
CONCLUSÃO
Por esta apresentação, pode-se concluir que se trata de técnica que pode ser bastante útil nos pacientes portadores da moléstia de Dupuytren grave com deformidades classificadas em estadiamento 3 e 4 de Tubiana em dois ou mais dedos. Esta avaliação preliminar nos mostra resultados estéticos e funcionais bastante satisfatórios.
Nossa pequena experiência não nos permite tirar conclusões mais profundas, mas, à luz de outras casuísticas, esperamos conseguir avaliação mais acurada.
2. Clarkson, P.: The radical fasciectomy operation for Dupuytren disease. A condenation. Br J Plast Surg 16: 273, 1963.
3. Freehafer, A.A. & Strong, J.M.: The treatment of Dupuytren contracture by partial fasciectomy. J Bone Joint Surg [Am] 45: 1204-1216, 1963.
4. Lubahn, J.T., Lister, G.D. & Wolfe, T.: Fasciectomy and Dupuytren disease: comparison between the open-palm technique and wound closure. J Hand Surg [Am] 9: 53-58, 1984.
5. McCash, C.R.: The open palm technique in Dupuytrens contracture. Br J Plast Surg 17: 271-276, 1964.
6. McIndoe, S.A. & Beare, R.L.B.: The surgical management of Dupuytren contracture. Am J Surg 95: 197-203, 1948.
7. Ohara, G.H., Barbar, S. & Fujiki, E.N.: Tratamento cirúrgico da moléstia de Dupuytren pela técnica de McCash modificada. Anais do XIII Congresso Brasileiro de Cirurgia da Mão, São Paulo, 1991.
8. Tubiana, R., Michon, J. & Thomine, J.N.: Evaluation of deformity in Dupuytrens contracture , in Hueston, J.T. & Tubiana, R. (eds.): Dupuytrens disease, London, Churchill Livingstone, 1974.
