Ocorrem algumas fraturas da região metafisária proximal na tíbia das crianças que apresentam evolução diferente da habitual. São fraturas aparentemente simples, por vezes incompletas, que apresentam tendência a desviar progressivamente em valgo, mesmo após a consolidação. O objetivo deste trabalho é alertar para essa evolução, relativamente rara, e para a eventual necessidade do tratamento cirúrgico na fase aguda ou de seqüela.
A deformidade em valgo progressivo dos ossos da perna, após fratura completa ou incompleta da metáfise proximal, é eventualidade que pode acontecer nas crianças da faixa etária entre três e oito anos e foi descrita por Cozen, em 1953 (2) . Existem várias hipóteses etiológicas para a deformidade. São as seguintes:
1ª) A fratura determinaria avulsão do periósteo na cortical lateral da tíbia. Como conseqüência, instalar-se-ia uma crise isquêmica, determinando o menor crescimento lateral e conseqüente deformidade em valgo (1) ;
2ª) A fise tibial proximal, devido à proximidade com a fratura metafisária, sofreria maior estímulo para o crescimento, pela hiperemia. Isso causaria sobrecrescimento da tíbia, não acompanhado pela fíbula, determinando o desvio em valgo da perna (2) ;
3ª) A interposição de tecidos (os tendões da "pata de ganso" e/ou o periósteo) no foco da fratura impossibilita a redução anatômica. A cranialização da inserção dos tendões da "pata de ganso" causaria desequilíbrio mecânico no fragmento distal, com estímulos assimétricos sobre a fise proximal da tíbia, provocando o desvio progressivo em valgo. A deformidade seria devida à alteração biomecânica na região da fratura (4) ;
4ª) O desvio dos fragmentos é maior do lado medial da fratura. O tecido cartilaginoso do calo seria redundante do lado medial e determinaria o sobrecrescimento, acarretando o valgo (3) .
CASUÍSTICA
A presente revisão baseia-se no estudo de oito crianças tratadas no Pavilhão Fernandinho Simonsen, da Santa Casa de São Paulo, que apresentaram esse tipo de fratura. Foram atendidas no período de 1985 a 1992. São quatro pacientes do sexo masculino e quatro do feminino. Seis pacientes foram vítimas de atropelamento.
A avaliação foi clínica e radiográfica. As radiografias foram realizadas nas incidências ântero-posterior e lateral, incluindo as articulações do joelho e do tornozelo de ambos os membros. As medidas angulares foram baseadas em dois parâmetros e comparadas com o lado normal: 1º) ângulo formado entre as interlinhas do joelho e tornozelo; 2º) ângulo formado entre a fise proximal e a diáfise tibial.
Um dos pacientes sofreu fratura segmentar da tíbia e foi incluído no estudo porque a deformidade em valgo progressivo ocorreu apenas no foco proximal, na região metafisária. O tempo médio de seguimento foi de dois anos e seis meses, variando entre nove meses e seis anos e cinco meses.
TRATAMENTO E RESULTADOS
O tratamento inicial consistiu em redução incruenta, imobilização em aparelho gessado inguinopodálico. Todos permaneceram sob observação, em regime de internação por 24 horas, rotina no Departamento, devido ao risco de alterações vasculares. Em todos os oito pacientes, houve a observação, nas radiografias iniciais, da interrupção na continuidade óssea na metáfise medial.
Apenas um paciente foi submetido à correção da redução, após as 48 horas do trauma, através de cunha medial de fechamento no gesso, para a correção do desvio em valgo que apresentava, sendo considerada aceitável a redução. Não foram observadas intercorrências precoces. O tempo médio de permanência no gesso foi de seis semanas.
Após 12 meses de observação, em média, pudemos dividir esses oito pacientes em dois grupos: o primeiro, formado por quatro deles, que apresentavam desvio angular de até 10º e foram mantidos em acompanhamento ambulatorial. Apenas um destes pacientes apresentava fratura concomitante da fíbula, no mesmo nível da lesão da tíbia. Neste grupo, está incluso o único paciente com acompanhamento menor que um ano (nove meses); o segundo grupo, formado pelos outros quatro pacientes, que, por apresentarem deformidade em valgo que variou de 16º a 20º, foram submetidos à osteotomia varizante do terço proximal da tíbia. A mensuração do valgo contralateral variou de 3º a 9º nestas crianças. Destes pacientes, três apresentaram fratura da fíbula e em apenas um este osso estava íntegro.
No ato operatório dos quatro pacientes do segundo grupo, abordou-se a região metafisária proximal da tíbia e encontrando-se interposição da faixa espessa do periósteo na cortical tibial no local em que ocorrera a fratura. Em um caso havia interposição concomitante dos tendões da "pata de ganso".
As osteotomias realizadas foram, em dois casos, do tipo cunha de ressecção medial e, nos outros dois, do tipo cupuliforme, todas distais à tuberosidade anterior da tíbia. Em todos os casos, a fixação foi feita com dois fios de Kirschner cruzados e mantidos em gesso inguinopodálico por um mês. A retirada dos fios metafisários ocorreu após dois meses do ato cirúrgico, em todos os pacientes.
Após 12 meses, três pacientes permaneciam com as tíbias simétricas e em um caso o desvio em valgo progressivo havia recidivado, este porém de poucos graus, permanecendo em acompanhamento clínico.
DISCUSSÃO
A evolução inesperada dessas fraturas, aparentemente simples, ainda não tem explicação clara e convincente.
Não podemos acreditar que a redução insuficiente da fratura seja a causa do desvio progressivo, pois em outros segmentos fraturados nas crianças da mesma faixa etária, com desvios ainda maiores, a correção ocorre espontaneamente com o crescimento.
A integridade da fíbula também não nos parece responsável pelo crescimento assimétrico da tíbia. Três dos quatro casos operados no Departamento, portanto os que apresentavam evolução mais desfavorável, possuíam fratura concomitante da fíbula.
Não deve existir lesão na porção lateral da fise proximal da tíbia, pois o desvio em valgo não é permanentemente progressivo e raramente recidiva após a osteotomia corretiva. Essa constatação também contradiz a hipótese que relaciona a distância entre a fise e o foco fraturário e a subseqüente hiperemia reparadora como etiologia para o desvio. A interposição dos tendões da "pata de ganso" e/ou periósteo foi evidenciada cirurgicamente em três dos quatro casos operados, o que a torna para nós uma hipótese atrativa. A hipótese proposta por Weber afirma que a reinserção cranial dos tendões da "pata de ganso" no foco fraturário determinaria desequilíbrio mecânico sobre a fise. A conseqüente perda da banda de tensão do lado medial induziria a fise a crescer mais rapidamente deste lado do que do lado lateral. Em alguns casos, ocorre inclusive a tentativa da natureza de corrigir o valgo, mediante varização da parte distal da tíbia. Entretanto, essa teoria não explica porque, após a cicatrização dos tendões da "pata de ganso", não há o reequilíbrio no crescimento e correção da deformidade. Outro aspecto interessante e incompreensível é que, após a osteotomia corretiva, não ocorre recidiva da deformidade em valgo, com o membro retornando ao crescimento simétrico normal.
Acreditamos que deve existir mais do que um fator agindo indiretamente sobre a fise proximal da tíbia nesses casos, que persistem mesmo após a consolidação, e que provocam a progressão do desvio durante certo tempo. O desvio permanece sem correção espontânea mesmo quando este não progride mais. Por outro lado, também é incompreensível, segundo a hipótese de Weber, que após a osteotomia corretiva não ocorra recidiva da deformidade em valgo, retornando o crescimento simétrico normal.
A fratura do terço proximal da tíbia nas crianças é lesão traumática aparentemente simples, mas que necessita acompanhamento acurado desde a admissão até depois de sua resolução. Embora o desvio inicial, em geral, seja pequeno, essas fraturas são freqüentemente de difícil redução incruenta. A correção que naturalmente se espera com o crescimento pode não ocorrer e, até mesmo, a deformidade agravar com o tempo.
Imaginamos que vários fatores concorram para a não correção da angulação: tensão da musculatura ântero-lateral da perna, interposição do periósteo e/ou dos tendões da "pata de ganso" no foco da fratura, participação da fíbula e da membrana interóssea, que tendo suas fibras e linhas de força em direção oblíqua, podem, somando-se, provocar o desequilíbrio do crescimento.
Permanece uma grande incógnita.
2. Cozen, L.: Fractures of the proximal portion of the tibia in children followed by valgus deformity. Surg Gynecol Obstet97: 183-188, 1953.
3. Jackson, D.W. & Cozen, L.: Genu valgum as a complication of proximal tibial metaphyseal fractures in children. J Bone Joint Surg [Am]53: 1571-1578, 1971.
4. Weber, B.G.: Fibrous interposition causing valgus deformity after fracture of the upper tibial metaphysis in children. J Bone Joint Surg [Br]59: 290-292, 1977.
