Devido ao aumento da violência urbana, observa-se elevação dos ferimentos por arma de fogo e suas conseqüentes lesões de partes moles e fraturas (1,3,4) .
No tratamento dessas lesões, nem sempre a conduta é bem definida, persistindo várias controvérsias (1,3-5) . Por exemplo: 1) A limpeza cirúrgica e o desbridamento de um ferimento por arma de fogo são necessários? 2) O disparo é suficiente para esterilizar o projétil? 3) Quando ocorre a contaminação, ela é somente proveniente de patógenos da pele? etc.
Com o objetivo de auxiliar na elucidação de algumas destas questões, realizamos estudo experimental para verificar o potencial de contaminação do projétil disparado por arma de fogo. Analisamos três situações distintas: 1) projétil original (grupo-controle); 2) projétil contaminado com bactérias previamente conhecidas; e 3) projétil original transfixando tecido contaminado com as mesmas bactérias-padrões.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram estudados 36 projéteis disparados por revólveres calibre .38, com cano de 4 polegadas, marca Taurus, com cartuchos calibre .38 da Companhia Brasileira de Cartuchos (CBC).
Padronização dos disparos
Para este estudo, foi especialmente confeccionada uma prancha com 4,5 metros de comprimento, sendo colocada em uma das extremidades um torno para fixação do revólver. Na outra extremidade, foi colocado um sistema de aparo do projétil, constituído de suporte e três madeiras colocadas em série; sendo a primeira uma madeira conglomerada com 1,5cm de espessura, a segunda uma madeira maciça com espessura de 2,0cm e a terceira, também maciça, com 4,0cm de espessura (fig. 1), para retenção do projétil. Todo o sistema de aparo foi esterilizado em autoclave antes dos disparos, de forma que possibilitasse a coleta do projétil sem contaminação.
Trinta centímetros à frente do sistema de aparo, foi colocado na prancha o sistema de fixação do meio de cultura (fig. 2), constituído de um leito de madeira em forma de U com tiras de couro e presilhas para fixação das garrafas com os meios de cultura.
O sistema foi planejado para que o projétil disparado pela arma fixada no torno em uma das extremidades da prancha atravessasse o meio de cultura, colocado a 4m de distância, e fosse aparado de forma estéril na outra extremidade da prancha (fig. 3).
Meios de cultura
Meio de cultura 1 (MC-1)- Foram esterilizadas garrafas plásticas em óxido de etileno, em que foram colocados meios de cultura sólidos de ágar-sangue (preparado com base de Mueller-Hinton Agar - BBL)(2). Após o preparo estéril, foram conservadas em geladeira a 4°C, dentro de sacos plásticos estéreis, e só retiradas no momento da realização do experimento, para aumentar a segurança quanto à ausência de contaminação. Essas garrafas contendo o meio de cultura eram colocadas no sistema de fixação como mostra a figura 3. Na avaliação da cultura, diferenciou-se o crescimento bacteriano no local da perfuração feita pelo projétil (MC1-C) e o crescimento periférico a ele (MC1-P).
Meio de cultura 2 (MC-2)- Caldo de tioglicolato (BBL) (2) em tubos de ensaio com tampa, utilizado para cultura de projétil retirado do sistema de aparo
Grupos de estudo
Foram estudados três grupos de 12 disparos cada, sendo que para cada disparo foi utilizada uma arma diferente (fig. 4).
Grupo 1 - controle- Neste grupo foram utilizados os cartuchos originais da fábrica, sem nenhuma manipulação. Os cartuchos eram colocados na arma evitando-se o contato das mãos com a ponta de chumbo.
Grupo 2 - projétil contaminado - Com uma alça de platina calibrada em 0,01ml, provocou-se a contaminação da ponta do projétil com bactérias gram positivas e gram negativas padronizadas pelaAmerican Type Culture Collection(ATCC): Staphilococcus aureus(ATCC série 25923) e Escherichia coli (ATCC série 25922), suspensas em soro fisiológico na escala 0,5 de McFarland, equivalente a 100 milhões de bactérias/ ml (fig. 5). Após o tempo de secagem de 15 minutos, foram colocados nas armas e disparados.
Grupo 3 - campo contaminado- Os projéteis utilizados eram originais sem manipulação. Porém, era colocada, 15cm à frente do sistema de fixação do meio de cultura, uma moldura de madeira esterilizada, na qual se dispunha um campo de algodão esterilizado, no qual se provocava a contaminação com as bactérias padronizadas (S. aureus e E. coli) (fig. 6). Portanto, o projétil inicialmente atravessava o campo contaminado (fig. 7), depois o meio de cultura e então era aparado pelo sistema de madeiras. Para cada disparo foi utilizado um campo diferente.
Controles
Controle do meio ambiente- Durante a realização do estudo, foram espalhadas aleatoriamente no local quatro placas de Petri com meios de ágar-sangue, objetivando a avaliação da flora existente no ambiente e, portanto, seus possíveis contaminantes.
Controle da contaminação do projétil- Foram escolhidos ao acaso três projéteis do grupo 2 após a contaminação e secagem e realizado esfregaço da ponta do cartucho em meio de ágar-sangue, para comprovar a presença de bactérias.
Realização do experimento
O estudo foi realizado no centro cirúrgico, pela necessidade de um ambiente estável.
As 36 armas calibre .38 Taurusnão sofreram nenhuma modificação ou processo de esterilização e foram utilizadas como nas situações normais de uso. Da mesma forma, os 24 cartuchos usados nos grupos 1 e 3 também não foram alterados; somente os 12 cartuchos do grupo 2 é que sofreram processo de contaminação da ponta com as bactérias padronizadas.
A manipulação de todos os materiais esterilizados (culturas, aparador do projétil, etc.) foi feita de maneira estéril, com paramentação completa (avental, máscara, gorro e luvas estéreis).
Sistematização dos disparos- Após a colocação do meio de cultura 1 (garrafa) no suporte fixador, a arma carregada era colocada no torno. Feito o disparo, o meio de cultura era retirado e imediatamente colocado em saco plástico estéril e levado para a estufa a 37°C. A seguir, com pinça estéril, era coletado o projétil do aparador e colocado em meio de tioglicolato e também levado para a estufa.
Os meios de cultura foram mantidos em estufa a 37°C por quatro dias; então, eram realizadas as primeiras avaliações. Havendo crescimento bacteriano, as colônias eram semeadas em meios especiais para isolamento McConkey para bactérias gram-negativas e ágar-sangue com base azida para grampositivas. Uma vez isolada, a bactéria era submetida a testes bioquímicos para sua identificação. Para a E. colifoi utilizado o sistema Lac EMIC 9T e para o S. aureus, o Staphy-testda Probac. Para os meios de tioglicolato, seguiu-se a mesma rotina.
RESULTADOS
Grupo 1 (controle) - projéteis sem manipulação
MC1-P(crescimento bacteriano na periferia no meio de cultura): em todas as garrafas, os meios de cultura mostravam crescimento bacteriano (fig. 8). Realizado o isolamento, encontramos os seguintes microorganismos:
MC1-C(crescimento bacteriano no local da perfuração do projétil): não houve crescimento bacteriano nem no orifício de entrada, nem pelo trajeto do projétil em nenhum meio de cultura.
MC2(cultura do projétil em tioglicolato): não houve crescimento bacteriano em nenhum caso.
Grupo 2 - projétil contaminado
MC1-P:houve crescimento bacteriano na periferia de todos os meios de cultura.
MC1-C: não houve crescimento bacteriano em nenhum meio de cultura deste grupo, nem no local de entrada e nem no trajeto.
MC2:neste grupo, no meio de tioglicolato, também não houve crescimento bacteriano a partir dos projéteis.
Grupo 3 - projétil original e campo contaminado
MC1-P:seguindo o padrão dos grupos anteriores, houve crescimento das mesmas bactérias na periferia dos meios de cultura:
MC1-C:neste grupo, houve crescimento bacteriano no local de entrada e no trajeto do projétil. Nos 12 meios de cultura, foram isolados a E. colie em apenas um, o S.aureus. Mesmo após semeadura em meio enriquecido, não houve crescimento do S. aureusnas 11 culturas restantes. As E.coli isoladas foram submetidas ao teste de antibiograma e demonstraram padrões de sensibilidade e resistência semelhantes aos da bactéria-padrão.
MC2:houve crescimento bacteriano a partir de todos os 12 projéteis deste grupo. Semeadas em meios de isolamento, inicialmente observou-se crescimento de E.colinos 12 casos e de S. aureusem um, mas, semeando novamente em meio enriquecido, foi possível o isolamento de S. aureusnos 11 meios restantes. Ambas as bactérias, submetidas ao teste de antibiograma, mostraram padrão idêntico de sensibilidade e resistência das bactérias-padrões.
Placas de Petri de controle do meio ambiente
As quatro placas espalhadas pelo ambiente durante o experimento mostraram crescimento bacteriano: placa 1 = 46 colônias, placa 2 = 55 colônias, placa 3 = 45 colônias e placa 4 = 43 colônias diferentes. Desta grande variedade de colônias diferentes, foi possível o isolamento de Bacillus spp, Difteroides spp, Micrococcus spp, Staphylococcus sppcoagulase negativo e bacilos gram-negativos não fermentadores.
Placas de Petri de controle de contaminação do projétil
As três placas de controle do projétil apresentaram crescimento de bactérias, que semeadas em meios de isolamento possibilitou a identificação da E. colie S. aureus. Submetidas ao teste do antibiograma, confirmaram ser as bactériaspadrões.
DISCUSSÃO
Apesar de amplamente difundido que um projétil de arma de fogo é esterilizado no momento do disparo e se mantém estéril pelo seu trajeto, ainda existem controvérsias a respeito (1,3-5) . Com a finalidade de auxiliar na elucidação destes aspectos, idealizamos estudo experimental cujo objetivo foi verificar se um projétil se esteriliza quando disparado em condições normais de uso e se, uma vez disparado e atravessar um tecido contaminado, seria capaz de carrear seus contaminantes.
Escolheu-se o revólver calibre .38 por ser a arma de uso civil mais amplamente utilizada. Para cada disparo, utilizouse uma arma diferente, para não haver interferência do disparo anterior ao seguinte, seja aumentando ou diminuindo a possibilidade de contaminação. Optou-se por não esterilizar as armas para tê-las na situação normal de uso. Pelo mesmo motivo, os projéteis não foram esterilizados.
Para padronização do estudo, foi confeccionada prancha com 4,5m de comprimento para respeitar a distância ideal de utilização das armas de baixa velocidade, que é entre quatro e sete metros. Um torno foi colocado em uma das extremidades da prancha para aumentar a precisão dos disparos. O fixador do meio de cultura em forma de U foi confeccionado com as medidas da garrafa plástica, para sua boa adaptação, e as tiras de couro foram colocadas para que a garrafa contendo o meio de cultura não sofresse deslocamento ou queda com o impacto do projétil.
O aparador do projétil foi desenvolvido de forma que impedisse a transfixação total pelo projétil e que possibilitasse sua recuperação com o mínimo de deformação. A madeira conglomerada por ter baixa resistência permitia a transfixação, reduzindo a velocidade do projétil, que era retido na madeira maciça 2. A madeira maciça 3 foi colocada para aumentar a segurança do estudo. Todo o sistema foi previamente esterilizado em autoclave e colocado sobre a prancha sobre campos estéreis, para obtenção do projétil sem contaminação externa.
Nas garrafas esterilizadas, optou-se pela colocação de meio sólido de ágar-sangue, por ser ideal para isolamento geral de bactérias e por causa de sua consistência, que permite o efeito de cavitação durante a transfixação do projétil, permitindo, assim, o estudo do orifício de entrada e da cavitação (trajeto). Para se evitar contaminação, os meios foram preparados no mesmo dia e acondicionados em sacos plásticos estéreis em geladeira. Uma vez aberto o saco plástico, a manipulação se fez de maneira asséptica, com paramentação completa. Para não haver contato direto da garrafa com o fixador, ela era envolta em compressa de algodão estéril.
Para cultura dos projéteis, escolheu-se o tioglicolato, por ser um meio líquido, que facilitaria a imersão de todo o projétil, além de ser um meio enriquecido.
Todo o experimento foi realizado no centro cirúrgico, para se ter ambiente estável e controlado, inclusive facilitando a manipulação dos materiais estéreis. Mesmo com este cuidado, foram colocadas placas de Petri com ágar-sangue, para controle do meio ambiente.
Os disparos foram realizados de forma que o projétil atravessasse o meio de cultura sólido da garrafa, visando a avaliação de seu potencial de contaminação de trajeto, isto é, o potencial de contaminação dos tecidos por ele transfixados. A seguir, o próprio projétil também era mantido em meio de cultura para avaliação de sua carga bacteriana.
No grupo 1, foram utilizados projéteis sem manipulação nenhuma, para mimetizar as condições normais de uso e também servir de grupo-controle, avaliando a eventual flora existente num projétil normal. O grupo 2 (projétil contaminado) foi incluído no estudo para nos dar a certeza de estar disparando um projétil contaminado, pois produzia-se sua contaminação com bactérias-padrões, para análise após o disparo. No grupo 3, utilizaram-se projéteis originais, mas colocou-se como obstáculo a ser transfixado um tecido contaminado com bactérias-padrões, para simular a situação de um disparo em que o projétil transfixa um meio contaminado antes de atingir seu alvo, por exemplo o tecido da calça ou camisa.
Para detectar possíveis diferenças de comportamento frente ao disparo, selecionou-se uma bactéria gram-negativa (E.coli ATCC25922) e uma gram-positiva (S. aureus ATCC25923).
Sempre que se observou crescimento bacteriano, foi tentado seu isolamento e identificação através de meios seletivos e testes bioquímicos.
Segundo nossos resultados, não houve crescimento bacteriano nem no orifício de entrada nem no trajeto dos meios de cultura do grupo 1, fazendo crer que o projétil não está contaminado ao atingi-los e transfixá-los. A ausência de crescimento bacteriano a partir dos projéteis coletados confirma esta hipótese. As colônias bacterianas encontradas na periferia dos meios de cultura coincidem com as encontradas nas placas-controles do meio ambiente, sugerindo contaminação externa. Os projéteris previamente contaminados (grupo 2), confirmados pelas placas de controle, não provocaram crescimento destas cepas no orifício de entrada ou no trajeto do MC1; também na cultura do próprio projétil, não houve crescimento bacteriano. Disso pode-se inferir que o projétil, ao atingir o meio de cultura, encontra-se estéril e assim permanece. Resta a dúvida sobre se o projétil sofre a esterilização no momento da explosão do disparo ou se isso ocorre durante seu percurso em alta velocidade pelo cano e pelo meio ambiente.
No grupo 3, em que o projétil original transfixa um campo cirúrgico contaminado com as bactérias-padrões, observouse crescimento de E. colino orifício de entrada e trajeto de todos os meios de cultura, havendo crescimento do S. aureus em apenas um. Mesmo utilizando-se meios enriquecidos, não foi possível o isolamento do S. aureusnas outras 11 culturas. Nas culturas dos projéteis com tioglicolato também foi isolada aE.coliem todos os tubos, mas semeando-se em meios específicos mais ricos foi possível o isolamento do S. aureusem todos os 12 tubos. Conclui-se que tanto E. coliquanto S. aureusestavam presentes na ponta do projétil, pois ambos cresceram nas culturas. A ausência de crescimento do S. aureusno meio de ágar-sangue deve-se provavelmente à inibição por competição, devido à alta velocidade de crescimento da E.coli, provocando um efeito inibitório, que ocorreu em menor grau no tioglicolato, por este ser meio mais rico, permitindo a sobrevida do S.aureus. Portanto, o projétil que se esteriliza com o disparo, ao encontrar à sua frente tecido contaminado e transfixá-lo, é capaz de carrear as bactérias e, conseqüentemente, provocar contaminação das partes atingidas.
Em relação à capacidade do projétil contaminar uma ferida, concluímos experimentalmente que, se o projétil não transfixar nenhum tecido contaminado, como ocorre nos tiros em áreas descobertas, podemos considerá-los como sendo estéreis. Diferentemente, se o tiro atingir áreas cobertas ou atravessar pele que esteja contaminada, devemos considerar o projétil como contaminado. Ressaltamos que a conduta a ser adotada não depende apenas da contaminação ou não do projétil, devendo ser levados em consideração todos os fatores relacionados ao paciente (região acometida, associação com lesões neurovasculares, tipo de fratura provocada, etc.), meio ambiente (local do acidente) e ao projétil.
CONCLUSÕES
1) Não se observou crescimento bacteriano nos meios de cultura ou nos projéteis quando utilizados projéteis originais (grupo 1) ou quando realizada sua contaminação com E.coli eS. aureuspadrão (grupo 2).
2) Houve crescimento da E.colie do S.aureuspadrão nos meios de cultura e projéteis quando estes atravessaram o campo contaminado com aquelas bactérias-padrões (grupo 3).
2. Fontes, F.C.:Meio de cultura e um sistema simplificado de identificação de enterobactérias.Tese de mestrado apres. na Esc. Paul. de Medicina.
3. Howland, S.: Gunshot fractures in civilian practice.J Bone Joint Surg 53: 47-54, 1971.
4. Morgan, M.M.: Debridement of civilian gunshot wounds of soft tissues. J Trauma1: 354-360, 1961.
5. Ziperman, H.H.: The management of soft tissue missile wound in war and peace. J Trauma1: 361-367, 1961.
