A articulação do cotovelo é freqüentemente traumatizada, sendo a rigidez uma complicação comum.
As partes moles ao redor do cotovelo respondem de forma peculiar ao trauma. Os ligamentos colaterais, medial e lateral são freqüentemente lesados nos traumas do cotovelo e têm propensão a se calcificarem, perdendo sua elasticidade. O músculobrachialisencontra-se em contato direto com a cápsula anterior, é altamente vascularizado, não apresenta porção tendinosa a esse nível e, como conseqüência do trauma, pode apresentar sangramento importante. Ao hematoma tem sido creditado ser causa de ossificação heterotópica e contratura capsular.
A rigidez pós-traumática pode resultar tanto do tratamento cirúrgico como do conservador. A extensão do trauma ósseo e das partes moles influencia diretamente a incidência da rigidez pós-traumática mais que outros fatores. Apesar das fraturas serem as principais responsáveis pela rigidez pós-traumática, outras causas existem, tais como osteoartrose, queimaduras, infecções e hemofilia.
O tratamento da rigidez do cotovelo deve sempre ser iniciado com a prevenção. Fraturas intra-articulares devem ser reduzidas anatomicamente, através de técnica atraumática (6) . A imobilização do cotovelo acima de quatro semanas é fator decisivo para a instalação da rigidez, assim como a mobilização passiva agressiva (4) .
REVISÃO DA LITERATURA
Em 1944, Wilson(16) , na primeira publicação em língua inglesa, descreveu a liberação da contratura do cotovelo através de acesso anterior com alongamento do tendão do bíceps em cinco pacientes imaturos do ponto de vista esquelético. Wilner(15) , em 1947, descreveu técnica modificada, que incluía a osteotomia do epicôndilo medial e reflexão da origem da musculatura flexora, para permitir capsulectomia anterior radical. Glynn & Niebauer (2) , em 1976, utilizaram acesso anterior, realizando a capsulectomia em quatro pacientes que apresentaram melhora média de 37 graus na extensão, apesar de ter sido mantida contratura em flexão maior que 30 graus.
Urbaniak & col.(12) , em 1985, apresentaram 15 pacientes submetidos a capsulotomia anterior sem que fosse feita tenotomia do bíceps ou do brachialis. Em 11 de seus pacientes que não apresentavam patologia intra-articular, a contratura de 51 graus no pré-operatório melhorou em média para 18 graus no pós-operatório. A extensão dos pacientes que apresentavam alterações articulares não foi comparável ao grupo anterior.
O acesso anterior foi descrito para limitação isolada da extensão mais comumente vista em crianças com artrogripose. Os resultados foram publicados com números limitados.
O acesso medial também é defendido por alguns, por apresentar vantagens (14) que serão discutidas no decorrer do trabalho.
A artroplastia de distração(9) foi proposta por alguns autores como coadjuvante da liberação da contratura, quando existem alterações das superfícies articulares. A aplicação do aparato de distração no cotovelo permite que a articulação seja mobilizada sem que ocorram forças de compressão e para controlar possível instabilidade associada. Volkov & Oganesian(13) , em 1975, foram os primeiros a descreverem a utilização de aparato de distração, mas os resultados não foram detalhados de forma satisfatória. Morrey (9) utilizou o distrator em pacientes com comprometimento extrínseco e intrínseco, associado a liberação através de acesso lateral, com melhora do arco de movimento de 30 para 96 graus, no pósoperatório.
O acesso tipo Kocher estendido foi utilizado por Husband & Hastings(5) em 1990, em sete pacientes, associado a mobilização passiva contínua no pós-operatório. Os resultados demonstraram arco de movimento pré-operatório de 71 graus e de 117 graus no pós-operatório. Esse acesso permite que possamos atuar na cápsula anterior e posterior.]
MATERIAL
Nossa série é composta de cinco pacientes, todos do sexo masculino, com média de idade de 31,8 anos, variando de 21 a 42 anos. O mecanismo do trauma foi fratura da extremidade distal do úmero em um paciente, duas fraturas da cúpula radial, uma fratura-luxação do cotovelo (olecrânio + coronóide) e uma fratura de Monteggia. Algumas lesões associadas estavam presentes, porém não existiam lesões medulares, do crânio ou queimaduras que pudessem ter contribuído para a determinação das contraturas.
O intervalo de tempo entre o trauma inicial e a liberação cirúrgica variou de 26 anos a seis meses. O procedimento foi indicado para pacientes com limitação funcional e cosmética importante.
O tratamento inicial foi conservador em dois pacientes e cirúrgico nos três restantes. Somente um dos pacientes, o que apresentava fratura intra-articular do úmero distal, teve seu tratamento inicial realizado pelo grupo responsável por este trabalho. Os dois outros pacientes foram operados sob responsabilidade de outros profissionais, tendo sido realizadas, respectivamente, osteossíntese do olecrânio e ressecção da cúpula radial.
Todos os pacientes foram revistos em nosso ambulatório, com o seguimento variando de 8 a 23 meses, o que consideramos ser tempo suficiente para estabilidade dos resultados, quanto à amplitude dos movimentos.
MÉTODO
A indicação para a liberação cirúrgica foi arco de movimento menor ou igual a 70 graus.
Os pacientes foram, no pré-operatório, avaliados através de raio-X simples, a não ser um, em que foi realizada tomografia plana, para melhor definição do esporão ósseo anterior na extremidade distal do úmero. Ao raio-X, verificou-se um paciente com ossificação heterotópica que bloqueava a mobilidade, um outro submetido a ressecção da cúpula radial em que um dos fragmentos não foi retirado, um paciente com fratura de Monteggia negligenciada e uma fratura da cúpula radial consolidada viciosamente (figs. 3, 5, 6 e 7).
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados utilizandose anestesia por bloqueio do plexo braquial com marcaína.
A incisão é uma extensão do acesso de Kocher. Inicia-se proximalmente ao longo do aspecto lateral da região supracondiliana do úmero, estende-se distalmente até o epicôndilo lateral e encerra-se próximo à borda subcutânea da ulna. A dissecção é aprofundada na metade proximal da incisão, até atingir-se a borda lateral da região supracondiliana, realizando-se o deslocamento subperióstico até evidenciarmos a cápsula anterior. Na porção distal da incisão, é determinado e aberto intervalo entre o extensor ulnal do carpo e o anconeu, para exposição lateral da articulação do cotovelo. Os afastadores são colocados anteriormente, para permitir a visão da cápsula anterior, que será ressecada de lateral para medial (fig. 1).
Nesse momento, o cotovelo é trazido à máxima extensão. Se a extensão permanecer limitada, procede-se à dissecção posteriormente, para avaliação de bloqueio ósseo ou das partes moles que possa estar ocorrendo. Após a liberação do tríceps de possíveis aderências, ele deverá ser afastado e feita a inspeção da fossa olecraniana. Extensão adicional pode ser conseguida se o tecido fibroso for ressecado da fossa olecraniana. A ressecção de parte do olecrânio foi realizada quando havia presença de alteração óssea local.
A próxima etapa para melhora do grau de flexão é a capsulectomia posterior. Quando o cotovelo não pode ser flexionado até 135 graus neste momento, inspeciona-se a coronóide do ponto de vista morfológico, para verificarmos se ocorria impacto contra a região anterior do úmero distal. Se a coronóide estiver deformada e aumentada, ela é ressecada parcialmente em sua porção proximal à inserção do brachialis.
O retalho de partes moles é reparado meticulosamente com a realização de orifícios no úmero distal, para restaurar a estabilidade lateral da articulação. A ferida operatória é drenada com sucção contínua e o cotovelo imobilizado através de tala gessada em extensão (fig. 2).
No terceiro dia de pós-operatório, a tala é retirada e o paciente é orientado para realização de crioterapia, exercícios ativos e passivos gentis, até onde seja confortável, e utilização da tala em extensão durante a noite. Os exercícios são realizados com o ombro em adução, para que não ocorra stressem varo do cotovelo protegendo a reinserção das partes moles.
O paciente que apresentava ossificação heterotópica foi submetido a terapia adicional utilizando-se indometacina oral, 25mg, três vezes ao dia, durante oito semanas.
Os pacientes realizaram visitas semanais ao hospital, para avaliação do seu progresso e incentivo de seu médico assistente.
RESULTADOS
Na mais recente avaliação a que nossos pacientes foram submetidos, todos apresentavam melhora em média de 56 graus do arco de movimento.
Do ponto de vista subjetivo, ou seja, da realização das necessidades diárias, de trabalho e atividades de lazer, os pacientes relatam ter sido bastante significativa a melhora.
Em todos os pacientes, foi feita liberação anterior e posterior. As ressecções ósseas foram realizadas no caso 1; ossificação heterotópica, no caso 2; esporão anterior do úmero e ressecção da cúpula radial, no terceiro, quarto e quinto pacientes. O alongameto do bíceps não foi por nós utilizado.
No paciente que apresentava ossificação heterotópica, em que utilizamos indometacina, não foi evidenciada recidiva na avaliação realizada após nove meses (figs. 4, 8, 9 e 10).
DISCUSSÃO
Não existem informações concretas do ponto de vista bioquímico ou histológico (16) que expliquem as razões pelas quais o cotovelo apresenta limitação da amplitude dos movimentos tão freqüente como conseqüência de trauma. Deverão existir características específicas, como também na articulação interfalangiana proximal, que predispõem a rigidez. Felizmente, a maioria das contraturas é leve, não necessitando de medidas heróicas para seu tratamento.
As fraturas da extremidade distal do úmero representam a causa mais freqüente de limitação pós-traumática do cotovelo (8) , mas traumas de menor intensidade que comprometem o osso ou somente as partes moles podem também levar a rigidez. Independente da causa da contratura, o reconhecimento precoce e a prevenção são com certeza a melhor forma de tratamento.
O tempo decorrido entre o trauma inicial e a liberação cirúrgica não interferiu na qualidade dos resultados. O critério foi no mínimo seis meses de evolução.
A intensidade da contratura, o número de procedimentos cirúrgicos previamente realizados e a presença de ossificação heterotópica não interferiram na seleção dos pacientes. A única contra-indicação para a realização da liberação cirúrgica foi a incapacidade de colaboração do paciente no pós-operatório.
Em relação à avaliação pré-operatória, consideramos que o raio-X simples e a tomografia linear são suficientes para o planejamento da liberação cirúrgica. A tomografia computadorizada não contribui com informações relevantes.
Dentre as formas de liberação cirúrgica descritas, o acesso anterior proposto por Urbaniak & col. (12) apresenta algumas limitações, tais como necessidade de outro acesso, posterior, para acesso à cápsula posterior, olecrânio e fossa olecraniana; fibrose adicional pela dissecção; alta incidência de alterações neurológicas relacionadas à realização do ato cirúrgico; e problemas de cicatrização e até mesmo deiscência da ferida operatória por tensão excessiva na pele.
Outros autores, como Weiss & Sachar(14) , defendem a utilização do acesso medial por possibilitar a proteção, eventual neurólise e transposição anterior do nervo ulnal, acesso à cápsula anterior e posterior e aos acidentes ósseos que eventualmente estejam envolvidos nas contraturas.
O acesso por nós utilizado foi o lateral, descrito por Husband & Hastings (6) e também empregado por Morrey (9) , que permite alcançar todas as estruturas eventualmente envolvidas na contratura. O ligamento colateral lateral é liberado de sua inserção durante o acesso e ao final do procedimento é suturado ao osso. Em nosso grupo de pacientes, a instabilidade do cotovelo não foi evidenciada, apesar de Husband & Hastings atualmente preservarem sempre que possível o ligamento, o que também já temos feito nos casos mais recentes (7) .
Quanto aos números por nós obtidos, a melhora da flexão foi comparável aos resultados publicados por Husband & Hastings(6) , mas, com referência à extensão, nossos números foram inferiores, possivelmente por atuação menos agressiva em relação à ressecção de parte do olecrânio e das partes moles, que eventualmente obliteravam a fossa olecraniana.
No tocante à ossificação heterotópica ao nível do cotovelo, o momento ideal para sua ressecção, segundo os conceitos clássicos, é após um ano (13) . Jupiter (7) recomenda intervenção precoce nos pacientes que não apresentem trauma neurológico associado. Hastings (4) preconiza que se aguarde seis meses. Nós realizamos a ressecção após oito meses de evolução e utilizamos indometacina por oito semanas, apesar de sua utilidade só ter sido demonstrada ao nível do quadril (12). O tempo que decorreu para a ressecção em nosso paciente se deveu ao momento de apresentação do mesmo em nosso serviço.
O suporte pós-operatório utilizado por nós foram as medidas clássicas. Não utilizamos mobilização passiva contínua, como recomendado por Gates & col. (1) , por não ser disponível em nosso meio. A mobilização passiva contínua tem ganho popularidade como coadjuvante no tratamento de inúmeras patologias ortopédicas, incluindo trauma do cotovelo. Sua importância na prevenção da rigidez do cotovelo e no pósoperatório dos cotovelos que foram submetidos a liberação cirúrgica necessita ainda ser comprovada cientificamente. O trabalho publicado por Gates & col. (1) não apresentava grupos de pacientes randomizados, apesar dos resultados terem sido superiores no grupo que utilizou a mobilização passiva contínua.
A grande limitação na discussão do tratamento cirúrgico da rigidez do cotovelo em particular é que a maioria das séries publicadas apresenta número restrito de pacientes, mistura contraturas de características diversas, com ou sem presença de alterações articulares e presença de ossificação heterotópica ou não.
Na nossa experiência, o acesso e a técnica descrita neste trabalho apresentaram resultados gratificantes.
2. Glynn, J.J. & Niebauer, J.J.: Flexion and extension contractures of the elbow. Surgical management. Clin Orthop117: 289-291, 1976.
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4. Hastings II, H & Graham, T.J.: The classification and treatment of heterotopic ossification about the elbow and forearm. Hand Clin10: 417-437, 1994.
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10. Ritter, M.A. & Seiber, J.M.: Prophylactic indomethacin for the prevention of heterotopic bone following total hip arthroplasty. Clin Orthop 196: 217, 1985.
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12. Urbaniak, J.B., Hansen, P.E., Beissinger, S.F. & col: Correction of posttraumatic flexion contracture of the elbow by anterior capsulotomy. J Bone Joint Surg [Am]67: 1160-1164, 1985.
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14. Weiss,A.P.C. & Sachar, K.: Soft tissue contractures about the elbow. Hand Clin10: 439-451, 1994.
15. Wilner, P.:Anterior capsulectomy for contracture of the elbow.J Int Coll Surg11: 359-362, 1947.
16. Wilson, P.D.: Capsulectomy for the relief of flexion contractures of the elbow following fracture. J Bone Joint Surg26: 71-86, 1944.
