O tratamento das fraturas do terço proximal do úmero é ainda assunto controverso (5) . Embora 15 a 40% destas fraturas tenham algum envolvimento da tuberosidade maior (11,21) , há poucos trabalhos publicados da fratura isolada deste segmento, que corresponde a 21% do total das fraturas do úmero proximal (14) . Estas fraturas totalizaram menos de 2% do total das fraturas tratadas cirurgicamente, segundo o centro de documentação da AO (12) .
Codman(7) deu grande contribuição ao melhor entendimento destas fraturas quando dividiu a extremidade superior do úmero em quatro partes anatômicas - cabeça umeral, tuberosidade maior, tuberosidade menor e diáfise - que mais tarde Neer usou para descrever sua classificação(19) .
Segundo a classificação de Neer (19) , considera-se que é indicação para tratamento cirúrgico quando há mais de um centímetro de afastamento da tuberosidade maior, em qualquer plano (superior ou posterior), ou angulação maior do que 45º.
Pode ocorrer que essas fraturas não sejam corretamente diagnosticadas nas incidências radiológicas de rotina, devido ao pequeno tamanho dos fragmentos e/ou à superposição com a cabeça umeral, ou ainda, principalmente, quando o ombro é radiografado em um só plano (AP no plano do tórax).
Dessa forma, fraturas desviadas da tuberosidade maior do úmero podem resultar em grave limitação das funções do ombro, caso elas não sejam corretamente diagnosticadas e adequadamente tratadas (13,15,18,20) .
O objetivo do presente trabalho é apresentar os resultados obtidos com o correto diagnóstico e o tratamento destas fraturas, pois suas seqüelas são muito incapacitantes e atingem pessoas na fase produtiva de suas vidas.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Nossa casuística compõe-se de 14 pacientes operados no período de março de 1991 a junho de 1994, sendo três (21,5%) mulheres e onze (78,5%) homens, cujos prontuários estavam completos. Usamos parafusos com arruelas em seis (42,8%) pacientes, complementados com fio inabsorvível número dois; em oito pacientes (57,2%), utilizamos apenas fio inabsorvível nº5.
A idade variou de 38 a 77 anos, com média de 53 anos. A fratura foi resultado de queda do mesmo nível em treze (92,8%) e acidente automobilístico em um (7,2%). Em quatro pacientes (28,5%), a fratura foi resultado de luxação traumática anterior, que permaneceu desviada após a redução ou que apresentou o desvio nos controles radiológicos subseqüentes. O tempo médio decorrido entre o trauma e o tratamento cirúrgico foi de 21 dias, variando de sete a 50 dias.
O estudo radiológico do ombro com suspeita de fratura foi feito através da série trauma, que inclui três posições: AP no plano da escápula (AP verdadeiro), perfil da escápula e axilar (4,17-19) .
Tomografia computadorizada não foi usada, devido ao seu alto custo.
Os pacientes foram avaliados no pós-operatório através de entrevista, exame físico e radiológico. O resultado era classificado como excelente se o paciente não tinha dor, fazia uso total do braço e tinha mobilidade e força normal; bom, se o paciente estava satisfeito e tinha dor ocasional no ombro, elevação ativa de mais de 140º e força normal; satisfatório, se o paciente estava satisfeito com a cirurgia, dor moderada com uso do braço e elevação ativa acima da horizontal; e insatisfatório, quando não preenchia esses critérios, segundo a American Shoulder and Elbow Surgeons(22) .
TÉCNICA CIRÚRGICA
A via cirúrgica usada foi a ântero-superior (13 pacientes), com abertura do músculo deltóide na direção de suas fibras (entre o deltóide anterior e médio) e esta não ultrapassou 4,0cm de extensão no sentido distal. Colocou-se um ponto de sutura no final dessa abertura, para impedir sua propagação e evitar lesão inadvertida do nervo axilar. Essa abertura do deltóide, aliada a movimentos rotacionais do úmero, permite campo cirúrgico suficiente para redução e fixação da fratura. Em uma paciente, foi realizado acesso deltopeitoral, pois a fratura era a mais recente (sete dias).
Na escolha do método de fixação, considerou-se que a mobilização precoce no pós-operatório desempenha papel muito importante no resultado clínico final e, por isso, procurou-se a mais estável possível. Foram usados parafusos e arruelas em seis casos, associados a amarria com fio inabsorvível, e apenas amarria com fio inabsorvível em oito pacientes (figuras 1 e 2).
O fragmento é identificado e mobilizado através de pontos de reparo nos tendões de manguito rotador. Na cirurgia realizada tardiamente, há muito calo ósseo formado e este foi retirado, bem como às vezes diminuímos o tamanho do fragmento ósseo, para uma redução perfeita. Reduz-se a fratura e realiza-se sua fixação da maneira escolhida. A lesão do manguito rotador, que geralmente ocorre no intervalo entre os tendões do músculo subescapular e do supra-espinhoso, é cuidadosamente reparada.
Em todos os casos, foi realizada ressecção do ligamento coracoacromial, com a finalidade de aumentar o espaço subacromial e prevenir o impacto do manguito rotador, que poderia comprometer a sutura realizada. Em três pacientes, foi realizada acromioplastia ântero-inferior, devido à presença de esporão de acrômio, avistado no raio X pré-operatório e confirmado durante a cirurgia, aumentando a exposição e o tempo cirúrgico.
PÓS-OPERATÓRIO
No pós-operatório imediato, o paciente é colocado em tipóia de lona e tão logo quanto possível é iniciada mobilização passiva assistida (geralmente entre o 2ºe o 5ºdias de PO), inicialmente com orientação do fisioterapeuta e posteriormente pelo próprio paciente. Inicia-se com elevação e rotação externa. Após três semanas, iniciamos exercícios isométricos para deltóide e músculos do manguito rotador.
A mobilização ativa é iniciada após consolidação, que geralmente ocorre em torno da 6ªsemana e na seqüência são orientados exercícios contra-resistência para fortalecimento muscular.
RESULTADOS
Todas as fraturas consolidaram e não houve soltura da síntese. Todos os pacientes voltaram à mesma atividade, exceto uma paciente, que ficou com a tuberosidade maior elevada e com dor contínua. Em três (21,5%), havia queixas de dor noturna e, em dois (14,2%), dor durante atividades físicas com o braço acima da cabeça.
A elevação ativa variou de 120º a 180º. A rotação externa variou de 30º a 50º.
A rotação interna foi medida pela capacidade do paciente de alcançar as apófises espinhosas das vértebras torácicas com a ponta do polegar e variou de T 7a T 12 .
Não houve nenhum caso de paralisia do nervo axilar ou de infecção.
Em um caso, o parafuso ficou muito longo e foi causa de dor e limitação da rotação externa (resultado insatisfatório - figura 3).
Os resultados foram classificados como excelente em seis (42,8%), bom em quatro (28,6%), satisfatório em dois (14,3%) e insatisfatório em dois (14,3%), segundo critérios da American Shoulder and Elbow Surgeons (22) . Os resultados excelentes e bons (71,4%) foram encontrados nos pacientes mais jovens e operados mais precocemente.
Foi realizada uma reoperação, por causa da tuberosidade alta residual, porém o resultado final foi insatisfatório (paciente operado com 50 dias da fratura).
DISCUSSÃO
O mecanismo exato desta fratura é desconhecido, mas pode ser causada por impacto da tuberosidade maior contra o rebordo da glenóide nas rotações extremas ou na luxação, bem como devido à pouca trabeculação óssea em pacientes idosos e com osteoporose (10) .
O RX em AP mostrará o desvio superior, o RX em perfil mostrará o desvio posterior e o RX axilar mostrará o desvio posterior e a superposição do fragmento ósseo com a superfície articular do úmero (figura 4). Quando a dor não permitir a realização da incidência axilar, pode-se usar a incidência em axilar de Velpeau (3) .
A "tentativa de redução" da fratura, colocando-se o braço em abdução de 90º e mantendo a posição em gesso, não tem o efeito desejado (figura 5).
Existe alguma dificuldade em se avistar o deslocamento posterior do fragmento nas radiografias simples e alguns autores sugerem o uso da tomografia axial computadorizada (15) . Devido às dificuldades em nosso meio na realização desse exame, foram utilizadas apenas radiografias simples, mas de boa qualidade, as quais permitiram adequado estudo do segmento fraturado(4,19) . Fraturas da tuberosidade maior geralmente ocorrem com luxação traumática anterior (7,17,18). Com redução da luxação, a tuberosidade pode ou não permanecer reduzida. Caso ela permaneça desviada, deverão ser realizadas redução e fixação cirúrgica, com isso restaurando a estabilidade dinâmica por reinserção dos músculos do manguito rotador.
Neer tem mostrado que fratura desviada da tuberosidade maior é patognomônico de lesão longitudinal do manguito rotador no intervalo entre os tendões do músculo supra-espinhoso e subescapular, levando à diminuição de rotação externa e abdução (1,19) .
Muitos autores têm enfatizado o bloqueio da abdução pelo desvio superior (7,8) e da rotação externa pelo desvio posterior do fragmento fraturado (há um impacto entre o fragmento e o rebordo posterior da glenóide), principalmente durante a elevação (17) .
McLaughlin, citado por Flatow & col.(9) , relata que fraturas que consolidam com mais de um centímetro de desvio resultam em permanente incapacidade funcional e aquelas com desvio de até um centímetro têm recuperação muito prolongada, incompleta e com dor permanente e em 20% dos pacientes há necessidade de procedimento cirúrgico posterior.
Olivier & col. obtiveram apenas 69% de resultados satisfatórios em 79 pacientes (com e sem desvio) que foram tratados sem cirurgia (20) , com os piores resultados nas fraturas desviadas.
Teria sido Keen, citado por Flatow & col.(9) , quem primeiro executou uma redução cirúrgica e fixação interna de fratura recente da tuberosidade maior em 1907.
A fixação interna pode ser obtida com parafusos(16), porém as suturas têm sido preferidas quando as fraturas são cominutivas (12) . Nossos primeiros pacientes recebiam dupla síntese (parafusos e suturas) e atualmente temos realizado apenas suturas transósseas com fios inabsorvíveis nº5, como relatado por alguns autores (6,18) , sendo que a reparação firme e cuidadosa das partes moles (manguito rotador) é procedimento importante durante o tratamento destas fraturas.
Nossos resultados foram divergentes dos descritos por Flatow & col. (9) , que obtiveram 12 resultados excelentes e bons e nenhum resultado satisfatório ou insatisfatório e também inferiores aos obtidos por Checchia & col. (6) , com 88,9% de excelentes e bons resultados de casos operados na fase aguda (curva de aprendizado/fraturas tratadas muito tardiamente).
CONCLUSÃO
As fraturas desviadas da tuberosidade maior do úmero, quando inadequadamente tratadas, têm prognóstico muito ruim, devido à incapacidade funcional que suas seqüelas proporcionam, principalmente com grande redução da rotação externa, impedindo dessa forma as atividades de vida diária da maioria dos pacientes.
Observamos que quanto maior o tempo decorrido entre o trauma e a cirurgia, piores foram os resultados e dessa forma recomendamos que o tratamento cirúrgico seja realizado o mais precoce possível, de preferência até o 3ºdia pós-fratura.
Aconselhamos o acesso ântero-superior nas fraturas operadas com mais de duas semanas, devido à retração que ocorre com o fragmento e o acesso deltopeitoral, por ser mais anatômico, naquelas fraturas de até 14 dias de evolução.
Observamos em alguns pacientes, no pós-operatório tardio, que há certo grau de reabsorção óssea dos fragmentos fraturados, principalmente nas fraturas cominutivas, sem prejudicar o resultado final, uma vez que os músculos do manguito rotador estão firmemente reinseridos (figuras 6 e 7).
Após a cirurgia estes pacientes devem ser submetidos a tratamento fisioterápico precoce e eficiente, sem o qual o resultado final será certamente muito ruim.
Seguindo estas orientações, temos conseguido boa recuperação funcional dos ombros operados, com amplitude dos movimentos próxima do normal, possibilitando aos pacientes retorno às suas atividades no prazo médio de 90 dias.
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