A fusão do ombro é procedimento valioso para esta articulação quando bem indicada e realizada na posição recomendada. Se, por um lado, o progresso do mundo moderno tem diminuído a indicação dessa cirurgia para os casos de tuberculose e poliomielite, por outro lado são crescentes as vítimas de acidente automobilístico que necessitam de artrodese devido às lesões do plexo braquial e arrancamento de raízes cervicais. As artroplastias também têm reduzido muito as artrodeses, mas suas complicações podem ser salvas pela fusão. Em determinadas situações, a artrodese pode ser a única opção que dá ao paciente extremidade superior funcional e indolor, como nas doenças degenerativas associadas às lesões graves do manguito rotador (6) .
Inúmeras são as técnicas descritas para se conseguir a artrodese do ombro, sendo elas intra-articulares, extra-articulares, ou uma combinação de ambas.
Devido à pequena área de contato existente entre a cabeça umeral e a glenóide, o método intra-articular sozinho produz alta percentagem de fracassos. O ideal é associar as técnicas intra e extra-articulares, suplementadas por alguma forma de fixação interna.
A artrodese por compressão de Charnley (1951) é uma forma intra-articular complementada pela compressão das superfícies articulares através de dois fios de Steinmann. Nos casos infectados e com osteoporose, esse método pode ser aconselhado. A artrodese de Carrol (3) é também uma fusão intra-articular com osteotomia do acrômio e fixação da cabeça umeral na glenóide através de um fio de aço. A vantagem da técnica, segundo o autor, é poder mudar a posição da artrodese no período pós-operatório.
A artrodese extra-articular foi utilizada inicialmente para se conseguir a fusão sem invadir a articulação glenumeral, como era o pensamento na época quando se tratava de tuberculose óssea. Os adeptos desse método foram Watson-Jones (1931), Putti (1933) e Britain (1952). Putti não descorticava as superfícies articulares e introduzia somente um pedaço de osso através da glenumeral. A união óssea sólida era obtida, mas longo período de imobilização gessada era necessário.
Gill, em 1931, foi um dos pioneiros do método combinado, até hoje utilizado. Depois dele, muitos outros surgiram, todos com o mérito de haver obtido alta percentagem de consolidação.
Mosely (1961) utilizou dois fios de Steinmann para fixar a cabeça umeral, glenóide e acrômio.
May (1962) recomendou o uso rotineiro do enxerto ósseo. Davis & Cottrell (1961) fixaram temporariamente a área da artrodese com fios de Steinmann e faziam o teste da xilocaína para testar a posição da fusão.
A cirurgia era feita através de janela no gesso confeccionado previamente, mas isso comprometia seriamente a habilidade do cirurgião durante a cirurgia.
Carter Rowe(18) foi o primeiro a enfatizar um menor ângulo de abdução e elevação anterior, pois nessa posição o braço descansava confortavelmente ao lado do corpo e a escápula não protraía. O braço também estaria mais perto do centro de gravidade do corpo, posição em que a força é máxima para levantar, empurrar e puxar.
Beltran, Trilla & Barjan(1) usaram parafuso de compressão glenumeral e acromiumeral associado a enxerto de fíbula em forma de lápis em direção ao tubérculo infraglenóide.
O comitê de pesquisa da Associação Americana de Ortopedia recomendou um período de três a cinco meses de imobilização gessada, alegando que, se fosse interrompida antes da 10ªsemana, haveria incidência de pseudartrose de até 42%.
Em 1979, Muller & Allgower, de AO, preconizaram a artrodese com duas placas de compressão dispensando a imobilização externa.
Rybka & col.(19) analisaram 41 pacientes com a articulação do ombro destruída pela artrite reumatóide e concluíram ser a artrodese método barato, fácil e confiável.
Robin Richards & col.(15) mostraram grande experiência e bons resultados com artrodese para tratamento das lesões do plexo braquial, utilizando-se placa de compressão única. Posteriormente, passaram a usar placas de reconstrução pélvica, por serem estas maleáveis e fáceis de moldar (14) .
Hawkins & Neer(7) utilizaram a artrodese combinada suplementada com fixação interna, associada e ressecção lateral da clavícula e enxerto ósseo da crista ilíaca. Conseguiram a consolidação em tempo médio de 4,6 meses, porém mais de 70% de seus pacientes continuaram com dor.
Avaliação da função do ombro reumatóide após a hemiartroplastia e a artrodese foi feita por Brattstrom (1988) (10) . Ambas dão bom alívio à dor, mas os resultados da artroplastia podem ser melhores, porque a rotação é menos limitada.
A ressecção com artrodese do ombro associada ao enxerto autógeno fibular no tratamento de tumores malignos da região do ombro com envolvimento muscular é método satisfatório de tratamento (2) .
A recriação da articulação escapulumeral pode ser uma solução para os raros casos de dor crônica resistente, originária da articulação escapulotorácica depois da artrodese glenumeral(8) .
Técnica cirúrgica
O paciente é posicionado em decúbito lateral com a cabeceira elevada e com coxins debaixo da região escapular. A extremidade é deixada livre para auxiliar na manipulação. A incisão começa sobre a espinha da escápula, passa pelo acrômio e se dirige distalmente em direção à diáfise do úmero. A espinha da escápula e o acrômio são expostos subperiostalmente. O deltóide é fendido para exposição da diáfise umeral.
As porções anterior e superior do manguito rotador são ressecadas. A glenóide, superfície inferior do acrômio e cabeça umeral são descorticadas, para prepará-las para o posicionamento da extremidade. O braço é então colocado em 30º de abdução, 30º de flexão e 30º de rotação interna. O grau de abdução é medido com o braço ao lado do corpo, o que permite margem de erro, devido à posição do paciente.
O local da artrodese é criticamente inspecionado, para garantir boa aposição das superfícies ósseas, após deslocamento do braço superior e posteriormente.
Finalmente, uma placa reta tipo compressão é colocada, após prévia moldagem. Este tempo cirúrgico é tedioso e prolonga muito o ato operatório, razão pela qual estamos preferindo ultimamente as placas de reconstrução pélvica.
Não colocamos enxerto ósseo rotineiramente, a não ser nas artrodeses pós-artroplastias, e nem osteotomizamos o acrômio, pois ele serve para aumentar a fixação do úmero na escápula.
Um gesso toracobraquial bem acolchoado é aplicado 48 horas após a cirurgia. Após seis semanas, este gesso é retirado e o paciente passará a usar uma tipóia, quando começarão os exercícios de fortalecimento dos músculos periescapulares. Atividade física ou trabalho pesado somente após seis meses.
APRESENTAÇÃO DE CASOS
Caso 1- Masculino, 27 anos, mecânico, acidente motociclístico em março/93, com arrancamento das raízes C5-C6. Queixava-se de muita dor no ombro esquerdo (lado não dominante) quando o braço estava ao lado do corpo; ausência completa de movimentos, apesar de prolongado tratamento fisioterápico. Submeteu-se, em outubro de 1993, a artrodese do ombro com placa de compressão e gesso toracobraquial por seis semanas. Encontra-se hoje completamente assintomático, com consolidação acromiumeral e glenumeral.
Abdução - 45º, flexão - 70º, realizando tarefas como lavar o rosto, alcançar axila oposta, higiene pessoal, usa os bolsos da frente e de trás. Na avaliação subjetiva, encontra-se muito satisfeito (figs. 1 e 2).
Caso 2- Feminino, 19 anos, doméstica, "infecção" no ombro D (dominante) aos oito meses de idade. Dos quatro anos em diante, começou a sentir dor e a perder os movimentos. Submetida a artrodese do ombro em junho de 1994 com placa de compressão e gesso toracobraquial por seis semanas.
Artrodese acromiumeral e glenumeral consolidadas, paciente sem dor e com boa mobilidade. Tem a mesma ADM de antes da lesão, só que hoje realiza muito mais tarefas que antes não realizava por causa da dor. Muito satisfeita (figs. 3 e 4).
Caso 3- Feminino, 25 anos, doméstica, membro D dominante. Poliomielite aos dois anos de idade, deixando o braço esquerdo flácido junto ao corpo, com dor e totalmente sem função. Cotovelo e mão esquerda normais. Artrodese realizada em outubro de 1993, seguida de gesso toracobraquial por dez semanas.
Atualmente sem dor, consegue lavar o rosto, fazer a higiene pessoal e alcançar os bolsos da frente e de trás. Trabalhando, satisfeita com a cirurgia (fig. 5).
Caso 4- Feminino, 70 anos, doméstica, artroplastia parcial do ombro E em 93 devido a fratura cominutiva do úmero proximal. Um ano depois, submeteu-se a retirada da prótese, pois sentia fortes dores, apesar de prolongado período de fisioterapia. Não sabe informar se houve infecção. Ausência de manguito rotador.
Artrodese com placa de reconstrução pélvica em junho de 1995, enxerto ósseo de crista ilíaca e gesso toracobraquial. Não temos ainda avaliação definitiva.
Caso 5- Feminino, 23 anos, portadora de seqüela de paralisia braquial obstétrica afetando o ombro direito, preservando-se porém o cotovelo e a mão. Queixava-se de dor no ombro e os movimentos eram praticamente ausentes. Submetida a artrodese com placa de compressão em fevereiro de 1994, seguida por gesso toracobraquial por seis semanas.
Paciente assintomática, com abdução a 80º realizando grande parte das tarefas diárias, inclusive higiene pessoal. A rotação interna poderia ter sido menor, porém a paciente encontra-se satisfeita.
DISCUSSÃO
Apesar da disponibilidade da artroplastia total e parcial do ombro, a artrodese continua a oferecer boa opção de tratamento para seleção de indicações. A fusão pode ser o tratamento primário em caso de infecção, disfunção neurológica, tumores, certas fraturas, artrite reumatóide, osteoartrite e artroplastias fracassadas. Fatores anatômicos e mecânicos, como o longo braço de alavanca do úmero, a pequena área de contato da glenóide e a falta de compressão natural pelo peso do corpo, frustram os cirurgiões na tentativa de se artrodesar um ombro. A incorporação do acrômio na fusão aumenta a área de contato escapulumeral e transforma o peso do braço abduzido em força compressiva na superfície glenumeral.
A artrodese, quando bem posicionada, deve permitir ao paciente colocar a mão em certas posições que são necessárias no dia a dia. As posições recomendadas para a artrodese variam de 15-70º de abdução, 15-45º de flexão e 15-50º de rotação interna. A amplitude de erro de posicionamento do braço aproxima-se de 10º em cada plano, devido à posição do paciente na mesa cirúrgica. Na atualidade, parece haver concordância na posição 30-30-30 (abdução, flexão e rotação interna), por ser ela a mais funcional.
Muitos fracassos se deveram a excessiva abdução, sugerindo que as posições de flexão e rotação do braço são mais importantes na evolução dos resultados funcionais. Embora a abdução e flexão excessivas possam contribuir para a escápula alada, a rotação interna exagerada dá os piores resultados funcionais (7) .
Rowe(18) concorda com Charnley & Houston em que o ângulo de abdução deve ser determinado com base na posição clínica do braço em relação ao lado do corpo. Comentam sobre a inabilidade do ombro fundido para funções acima do nível dos olhos e nas costas. Rowe recomendou a artrodese de um ombro artrósico doloroso ao invés de uma prótese, se a ocupação do paciente exigisse trabalho manual pesado.
A incapacidade para elevar a escápula contra resistência e a presença alada indicam fraqueza do trapézio, elevador da escápula e do serrátil anterior (17) . Caso estes músculos não tenham pelo menos 75% da força normal e não haja amplo movimento escapulotorácico, a artrodese deverá ser contraindicada (20) .
É geralmente aceito que uma artrodese não deve ser praticada antes dos dez anos de idade, devido aos riscos de lesão da epífise umeral superior e também da possibilidade de mudança de ângulo de abdução com o crescimento. Porém alguns têm demonstrado que se a artrodese está indicada numa idade mais precoce, o procedimento pode ser feito satisfatoriamente (13) . Também não serão bons candidatos para artrodese aqueles pacientes reumatóides com envolvimento bilateral do ombro e do cotovelo.
O paciente ideal para a artrodese é um homem jovem, lado não dominante envolvido e que trabalhe sem atividades em frente ou acima da cabeça. O uso da fixação interna oferece várias vantagens na tentativa de fusão do ombro. Primeiro, o ombro pode ser colocado na posição funcional com alguma certeza de que a posição será mantida enquanto a cura ocorrer. Segundo, o local da artrodese pode ser firmemente comprimido, aumentando muito a estabilidade da fusão. Terceiro, a presença da placa de compressão evita a necessidade de período prolongado de imobilização gessada. Métodos que não utilizam fixação interna exigem imobilização gessada por três a cinco meses. Por outro lado, seguidores do método AO têm sugerido que o gesso é desnecessário se a placa é usada.
Pacientes muito magros não se prestam bem à fixação com placa e parafuso, devido à possibilidade de erosão do metal através das partes moles. Não é incomum uma segunda operação para remoção do implante. Com o uso da fixação interna, existe real dificuldade na determinação da consolidação clínica e radiológica. Também a exposição cirúrgica precisa ser necessariamente maior, com os riscos de maior desvascularização dos tecidos e perda sanguínea aumentada.
Outra alternativa para se obter a artrodese do ombro é com o uso do fixador externo. O método fornece fixação forte e confiável, dispensa a necessidade de gesso ou férulas e permite o uso imediato da extremidade envolvida. Em geral, a união óssea acontece em seis a dez semanas (9) . Outra vantagem é a possibilidade de mudança da posição da articulação após a cirurgia e isso é muito importante, devido à dificuldade no posicionamento da extremidade (12) .
Kocialkowski & col.(11) , além de usarem o fixador externo, colocam dois parafusos de esponjosa por fixação interna. Desse modo, ele perde a ajustabilidade pós-operatória da posição da articulação.
A colocação dos fios requer familiaridade com a anatomia escapular. Existem os riscos potenciais desse método, como lesão neurovascular, afrouxamento e infecção no trajeto dos fios e fratura do úmero através dos locais dos fios.
O problema da dor em ombro com sólida artrodese é grande e tem sido publicado por alguns, não havendo boa explicação para o fato. Cofield & Briggs (4) notaram presença de dor persistente em mais de 25% de seus pacientes e acham que a melhora acontece com o aumento da função da extremidade e com hipertrofia dos músculos periescapulares. Se a imobilização é mantida por três a quatro meses, como preconizam alguns, os músculos toracoescapulares atrofiam muito e comprometem enormemente a reabilitação do membro e do paciente. Além do mais, existem as complicações potenciais do gesso, como problemas de higiene, sensibilidade por pressão, paralisia de nervos, rigidez do cotovelo e complicações pulmonares. Deve haver diálogo claro e franco com o paciente mostrando a ele as reais limitações dessa cirurgia.
A artrodese do ombro é procedimento confiável que pode melhorar muito a função de determinado paciente, permitindo a ele o controle e o movimento da extremidade e, mesmo naqueles casos de grave paralisia, surpreendente ADM pode se desenvolver.
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