As lesões do manguito rotador (MR) constituem a causa mais freqüente de sintomas dolorosos localizados no ombro(12) .
Para o completo entendimento da patogênese e patologia da doença do MR, devem ser estudados três fatores (6) : primeiro, um imenso espectro de doenças englobadas pela patologia. São elas: inflamação reversível do tendão, degeneração irreversível do tendão, ruptura parcial do MR, tendinopatias calcificadas reversíveis, rupturas completas do MR e doenças da articulação glenumeral relacionadas com a ruptura maciça do MR. Este espectro de doenças pode entretanto não representar a continuidade de uma mesma doença. Segundo, a apresentação clínica deste espectro de doenças é bastante variável. Terceiro, há um amplo e variável número de agentes etiológicos relacionados com a doença do MR. Estas síndromes são multifatoriais, não havendo um único fator isolado capaz de explicar sozinho as doenças do MR. Acrescente-se a esses fatores a complexidade e divergência das teorias que procuram explicar estas patologias e que de dentro de sua lógica orientam o tratamento.
Muito se tem discutido a respeito do tratamento das doenças do MR, em especial: duração, fases, objetivos e análise de resultados. De acordo com trabalhos publicados, o resultado do tratamento conservador tem variado entre menos de 33% e mais de 90% de bons e excelentes resultados(1,19) . A nosso ver, a variação pode se dever a vários fatores, como idade e atividade dos pacientes, tipo de tratamento administrado e interpretação dos resultados. Destaca-se ainda a filosofia de tratamento seguida pelo autor: mais conservadora como Neer(10) , que prega até nove meses de tratamento; intervencionista como Nirschl (13,14) , que acredita em doença de evolução contínua, ou Burkhart (2) , que descreve mecanismos compensatórios para a manutenção do equilíbrio do MR, permitindo flexibilidade na conduta.
O objetivo deste trabalho é avaliar o tratamento das lesões do MR e do pinçamento do MR à luz das idéias de Burkhart.
CASUÍSTICA E MÉTODO
O presente estudo se baseia na avaliação de 189 ombros de 171 pacientes atendidos no Hospital das Clínicas da UFMG e no Núcleo de Ortopedia e Traumatologia de Belo Horizonte, no período de janeiro de 1991 a junho de 1993. O seguimento médio dos pacientes foi de dois anos e 11 meses (variação de dois anos a quatro anos e cinco meses). Oitenta por cento foram do sexo feminino e 20%, do masculino. A idade média foi 54 anos (28 anos a 78 anos).
Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com o diagnóstico: grupo I, síndrome do pinçamento graus I e II (GI, 64,6% - 122 ombros) e grupo II, lesão do MR completa (GII, 35,4% - 67 ombros). O diagnóstico clínico foi baseado na história clínica e nos exames físico e complementares. Todos os pacientes foram submetidos a exame radiológico: incidência de Rockwood, AP e perfil reais (11) . O exame ultra-sonográfico, realizado pelo mesmo radiologista, foi conseguido em 50,2% (95 ombros); a radiografia contrastada com ar e contraste iodado, em 3,1% (seis ombros); e a ressonância nuclear magnética, em 1,05% (dois ombros).
As medidas da amplitude de movimento (ADM) foram realizadas na primeira consulta, mas anotadas neste trabalho apenas quando realizadas sem dor significativa. Naqueles com dor significativa, as medidas foram anotadas após infiltração do espaço subacromial (quando possível), com bom alívio da dor, ou com alívio da dor após a primeira fase da fisioterapia.
O protocolo de tratamento conservador adotado foi o de Rockwood & Matsen(15) . Fase 1 (F1), termoterapia, exercícios leves, imobilização por curto período se necessário e AINH. Fase 2 (F2), exercícios para ganho de ADM. Fase 3 (F3), exercícios para recuperar os músculos do ombro. Fase 4 (F4), manutenção.
A avaliação dos resultados foi baseada no protocolo da Sociedade Americana de Cirurgiões do Ombro e Cotovelo (16) . O resultado foi considerado excelente quando, na ausência de dor, conseguiu-se ADM normal, comparado com o lado oposto, ou quando não havia restrição de movimentos nas atividades habituais (trabalho e lazer), nos casos de comprometimento bilateral. Bom quando havia dor leve, com ADM normal ou levemente alterada, sem comprometer significativamente as funções habituais. Regular, dor leve a moderada, com ADM alterada, com repercussão na função. Ruim, dor importante, com ADM alterada, com repercussão na função.
Os resultados clínicos foram avaliados separadamente nos dois grupos após um e dois anos de início de tratamento. Foram analisados também: tempo de tratamento, influência do equilíbrio de forças do manguito no resultado final e características dos dois grupos em relação à ADM e força de flexão anterior e rotação interna e externa.
RESULTADOS
Em 9,6%, houve acometimento bilateral; em 57,6% (109 ombros), o membro dominante foi afetado; em 32,8%, o membro afetado foi o não dominante. A queixa típica das patologias do MR foi dor. A dor foi insuportável e contínua em 2,8% dos ombros, 26,1% suportável e contínua, 42,2% aos esforços leves (cedendo ou não imediatamente após o término deste) e 28,9% aos esforços de grande intensidade.
Quanto às queixas secundárias, encontramos: dor noturna, 92,7%; dor à elevação do membro afetado, 99,2%; limitação de movimentos, 82,6%; e crepitação, 39,1%. O tempo de evolução da patologia até o início do tratamento foi em média de 57 semanas (uma semana a dez anos). O início dos sintomas não apresentou relação com trauma em 76,8%. Em 5,8%, houve relato de trauma leve e 17,4%, trauma importante. Destes últimos, 91% foram queda da própria altura. Quanto à ocupação, 37,6% eram donas de casa, 41,0% tinham atividades físicas leves e 21,4%, atividades físicas importantes no trabalho ou esporte regular.
Quanto ao tratamento anterior à consulta: infiltração, 11,5%; imobilização, 16,3%; AINH, 87,7%; fisioterapia adequada ou não, 23,4%; e nenhum tratamento, 17,2%.
Os resultados da avaliação clínica dos dois grupos estão sintetizados no quadro 1.
Analisando o fator rotação externa ao final do primeiro e segundo anos, observou-se que no GI 90% apresentavam força normal após um ano do início do tratamento. Destes, apenas 5% exibiam diminuição de força ao fim de dois anos. Todos os pacientes que ao final de dois anos evoluíram dessa forma apresentaram queda de pelo menos um nível na escala de resultado clínico. No GII, ao final de um e dois anos, 22% e 12%, respectivamente, apresentavam força de rotação externa normal. Também neste grupo, ao final de dois anos, todos os ombros que evoluíram com força diminuída caíram pelo menos um nível na escala de resultado clínico.
À análise do fator rotação interna ao final do primeiro e segundo anos, observou-se que no GI 100% apresentavam força normal ao final de um ano e 98% ao final de dois anos. No GII, 78% tinham força normal ao final do primeiro ano. Todos os pacientes que apresentavam déficit de força evoluíram com queda de pelo menos um nível na escala de resultado clínico.
Quanto ao tempo de tratamento sob vigilância direta do fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional, 81% do GI e 78,5% do GII necessitaram de uma semana para alívio significativo da dor para início da F2. Na F2, 69% do GI e 50% do GII necessitaram de duas semanas para ganhar ADM funcional para iniciar a F3; 23% do GI e 35% do GII, quatro semanas; 8% do GI e 15% do GII, seis semanas.
O período da F3 previsto seria de seis meses, mas 64,8% do GI e 64,2% do GII interromperam os exercícios em período inferior ou igual a três meses. O restante do grupo manteve os exercícios por aproximadamente seis meses. Quanto à manutenção (F4), apenas 30% do GI e 10% do GII tinham algum tipo de atividade ao final de um ano.
DISCUSSÃO
Em 1962, McLaughlin (8) apresentou cinco razões contra o reparo do MR precocemente: a) 25% dos cadáveres tinham ruptura do MR; b) 50% dos pacientes com ruptura do MR recuperavam-se espontaneamente; c) o reparo imediato não mostrava vantagem real, porque a falência do MR era de causa degenerativa, vascular e de característica fibrosante; d) o diagnóstico agudo era difícil, o que levaria a cirurgias desnecessárias; e e) o resultado entre o reparo precoce ou retardado era o mesmo. McLaughlin recomendou o reparo imediato apenas em ocasiões especiais, como fratura desviada da tuberosidade maior ou ruptura maciça na qual a necessidade da cirurgia é óbvia desde o início.
Muitos estudos em cadáveres têm sugerido a degeneração do MR com a idade, mostrando número crescente de rupturas de acordo com a idade (4,7,17,18) . DePalmas (5) encontrou índice crescente de rupturas do MR a partir da quinta década, em cadáveres.
Calvert(3) e Burkhart (2) têm mostrado que a presença da ruptura do MR não é incompatível com a função assintomática do ombro.
A partir de 1972, com o artigo de Neer(9) , as idéias sobre a síndrome do pinçamento subacromial e sua evolução foram organizadas e criou-se uma linha de tratamento definida. Desde então, observamos na literatura uma infinidade de trabalhos mostrando resultados variáveis tanto no tratamento conservador quanto cirúrgico. Os resultados no tratamento conservador têm variado de 33% a 90% de bons resultados (1,19) .
Neste estudo, encontraram-se 80,1% de excelentes e bons resultados ao final de um ano de tratamento e 75%, em dois anos, no grupo sem ruptura do MR. No grupo com ruptura do MR, foram 42,9% e 21,5% ao final de um e dois anos, respectivamente. A falta de adesão ao tratamento nas fases de exercícios e manutenção podem ser responsáveis pelo baixo índice de resultados satisfatórios no GI e no GII. Neste último grupo, deve-se levar em conta o pior prognóstico da lesão. O abandono do tratamento parece ser problema comum em nosso meio, independente da origem do paciente.
CONCLUSÕES
1) O tratamento da síndrome do pinçamento subacromial tipo I e II de Neer mostra resultados satisfatórios em 80,1% e 75% ao final de um e dois anos, respectivamente, quando se mantém boa ADM e força muscular.
2) O tratamento da síndrome do pinçamento subacromial tipo III de Neer mostra resultados satisfatórios em 42,9% e 21,5%, ao final de um e dois anos, respectivamente.
3) A diminuição do tempo de exercícios e a falta de atividade de manutenção são fatores limitantes da correta avaliação dos resultados a longo prazo.
4) Tanto a síndrome do pinçamento do MR como as lesões do MR mostram degeneração ao longo do tempo, quando o equilíbrio de forças do MR e ADM não são conseguidos ou mantidos.
5) As forças de rotação interna e externa são sinais prognósticos.
6) Baseados nos dados obtidos neste trabalho, temos receio de, no futuro, indicarmos mais cirurgias que o necessário, porque percebemos que a adesão ao tratamento no início é satisfatória, o que em tese seria suficiente para recolocar o paciente em suas atividades habituais, com prognóstico a longo prazo melhor, porque tais reconstruções não se degeneram habitualmente com o tempo.
2. Burkhart, S.S.: Partial repair of irreparable rotator cuff tears.Arthroscopy10: 363-370, 1994.
3. Calvert, P.T. & col.: Arthrography of the shoulder after operative repair of the torn rotator cuff. J Bone Joint Surg [Br]68: 147-150, 1986.
4. Cotton, R.E. & Rideout, D.F.: Tears of the humeral rotator cuff. A radiological and pathological necropsy study. J Bone Joint Surg [Br]46: 314-328, 1964.
5. DePalmas,A.F.:Surgery of the shoulder, 3rd ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983.
6. Ianotti, J.P.:Rotator cuff disorders, Illinois, AAOS, 1991. p. 18-19.
7. Keyes, E.L.: Observations on rupture of the supraspinatus tendon, based upon a study of 73 cadavers. Ann Surg97: 849-856, 1933.
8. McLaughlin, H.L.: Rupture of the rotator cuff.J Bone Joint Surg [Am] 44: 979-983, 1962.
9. Neer II, C.S.: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg [Am]54: 41-50, 1972.
10. Neer II, C.S.: Impingement lesions. Clin Orthop173: 70-77, 1983.
11. Nicoletti, S.J. & col.: Ombro doloroso: nova rotina radiográfica.Rev Bras Reumatol31: 39-42, 1991.
12. Nicoletti, S.J. & Albertoni, W.M.: Valor do exame físico no diagnóstico do pinçamento subacromial e das lesões do manguito rotador. Rev Bras Ortop28: 679-682, 1993.
13. Nirschl, R.P.: "Rotator cuff tendinitis: basic concepts of pathoetiology", inInstructional Course Lecture, Boston, AAOS, 1989. Cap. 41, p. 439-445.
14. Nirschl, R.P.: "Rotator cuff surgery", inInstructional Course Lecture, Boston, AAOS, 1989. Cap. 42, p. 447-462.
15. Rockwood, C.A. & Matsen, F.A.:Subacromial impingement in the shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders. Cap. 12, p. 636-638.
16. Rockwood, C.A. & Matsen, F.A.: "Clinical evaluation of shoulder problems", inThe shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders. Cap. 4, p. 161.
17. Uhthoff, H.K. & col.: Calcifying tendinitis. Clin Orthop118: 164-168.
18. Wilson, C.L. & Duff, G.L.: Pathologic study of degeneration and rupture of the supraspinatus tendon. Arch Surg47: 121-135, 1943.
19. Wolfgang, G.L.: Surgical repair of tears of the rotator cuff of the shoulder: factors influencing the result. J Bone Joint Surg [Am]36: 14-26, 1974.
