A patologia do manguito rotador constitui a causa mais comum de dor no ombro de pacientes adultos. Já no século passado, o processo inflamatório da bursa subacromial foi notado por Jarjavay (11) . Duplay (11) introduziu o termo "periartrite escapuloumeral", para designar ombro com rigidez póstrauma. Mais foi Codman (3) quem contribuiu bastante quando percebeu que as lesões do tendão do supra-espinhoso causavam bursite secundariamente. Também relatou os primeiros casos de ruptura do supra-espinhoso em 1909, após trauma e seu reparo cirúrgico.
Inúmeras técnicas cirúrgicas foram propostas para alívio da dor de pacientes com doenças nos tendões do manguito rotador, como acromiectomias completas e laterais, com resultados desanimadores, pois os sintomas persistiam e ocorria perda da força de elevação do braço devido a insuficiência do deltóide. Indubitavelmente, foi o Dr. Charles Neer (15)quem norteou o entendimento dessa patologia e seu tratamento com sua publicação em 1972, mostrando que o impacto ou pinçamento ocorria na porção ântero-inferior do acrômio e não na lateral, no ligamento coracoacromial e na articulação acromioclavicular.
Neer atribuía o efeito mecânico da compressão do manguito rotador contra o arco coracoacromial (outlet impingement) como a principal causa de lesão desse. Porém, sabe-se que outros fatores contribuem: causas vasculares (área crítica do supra-espinhoso), degenerativas (envelhecimento biológico) e trauma (20) .
O objetivo do presente estudo é analisar os resultados dos casos com síndrome do impacto tratados cirurgicamente e suas correlações com a extensão das lesões, com traumas e com a idade dos pacientes.
MATERIAL E MÉTODO
Foram operados, de 1982 a 1994, 68 pacientes (72 ombros) com síndrome de impacto que não melhoraram com o tratamento conservador por três a seis meses. Houve predominância do sexo masculino (35/33) e a idade variou de 25 a 85 anos, com média de 47 anos, sendo que o membro superior dominante foi acometido em 56% dos casos. O follow-up médio foi de 33 meses, variando de nove a 132 meses. Após exame clínico, os ombros foram radiografados em AP, em RE e RI até 1986, a partir de quando passou-se a usar as incidências supraspinatus outlet view (16,17) (perfil da escápula com 10 graus caudal - fig. 1) e AP com 30 graus caudal (preconizada por Rockwood - fig. 2). Realizaram-se artrografias em 48 ombros, sendo positivas em 38 (fig. 3) e negativas em dez ombros (fig. 4), ultra-sonografia em nove ombros (positivas em seis e negativas em três) e ressonância nuclear magnética em dois ombros, sendo que ambas mostraram ruptura.
Dos 72 ombros operados, realizaram-se acromioplastia ântero-inferior, ressecção do ligamento coracocromial e bursectomia (parte hipertrófica) em 14 ombros e estes passos associados a sutura do manguito rotador em 58 ombros. Com referência ao tamanho das lesões, houve grande número de casos de rupturas grandes e maciças (34 ombros - 47%), o que indicou habitualmente demora na procura pelo tratamento. A técnica cirúrgica usada nos primeiros nove casos foi a descrita por Neer (15) , tendo se associado a "artroplastia quatro em um" de Neviaser (18) em seis casos. Nos demais casos, realizou-se acromioplastia segundo a técnica de Rockwood (22) (fig. 5). A sutura dos tendões lesados foi realizada segundo a técnica de Neer nos casos com lesões pequenas e médias (até 1cm e de 1-3 cm 24 ombros) e nos casos de lesões grandes (até 3-5cm 15 ombros) e maciças (maior que 5cm 19 ombros) foram necessárias a liberação ampla dos tendões retraídos e a transposição de parte subescapular e infra-espinhoso, preconizada pelo mesmo autor (17) (fig. 6). Nos casos em que não se conseguiu reparar os tendões, fez-se o desbridamento dos restos tendinosos e acromioplastia de acordo com Rockwood(21,23) ; houve dez ombros nessas condições.
No período pós-operatório, os ombros foram mantidos em tipóia de lona por quatro a seis semanas, tendo-se iniciado a cinesioterapia passiva em flexão e rotação externa, assim que a dor permitiu (do primeiro ao quinto dia de PO). Exercícios pendulares à Codman foram iniciados do quinto ao oitavo dia de PO. Após seis semanas, iniciou-se fortalecimento muscular progressivo para deltóide e rotadores e após a oitava semana de PO acrescentaram-se exercícios de alongamento capsular em flexão e rotações interna e externa.
Para análise dos resultados, usou-se o método de avaliação da UCLA (University of California Los Angeles) (4) , que valoriza a dor, a função do ombro, o grau de flexão ativa, a força de flexão e a satisfação do paciente.
RESULTADOS
Segundo os critérios da UCLA, em que a pontuação máxima é 35, obtivemos excelentes resultados em 25 ombros (34,72%), bons em 33 ombros (45,83%) e maus em 14 ombros (19,45%)(tabela 1).
Cabe ressaltar que a grande maioria dos pacientes (56 - 80,55%) obtiveram recuperação de seus ombros para as funções sem dor ou com dor mínima, com boa força muscular e satisfeitos (tabela 1).
Com relação aos 12 pacientes (14 ombros) com maus resultados em três ombros, a acromioplastia foi econômica (insuficiente) pelo RX de controle pós-operatório; em seis ombros ocorreu desinserção do deltóide, sendo um destes por acromioplastia muito ampla e quatro desses casos apresentavam rupturas maciças. Em outro caso, houve lesão iatrogênica do nervo axilar (ramo para o deltóide anterior) e nos quatro casos restantes não se conseguiu identificar as causas das falhas, pois todas as estruturas alteradas haviam sido reparadas e persistiam as queixas de dor e incapacidade para o trabalho, solicitando aposentadoria por invalidez; todos eram acidentados de trabalho (AT).
Com referência à correlação dos graus de ruptura do manguito rotador, pode-se notar na tabela 2 que foi obtida maior percentagem de excelentes e bons resultados nos casos de rupturas pequenas e médias, o que parece lógico, visto que não são necessárias grandes liberações para restaurar a anatomia. Dos 15 ombros com rupturas grandes, 14 tiveram excelentes e bons resultados, mas somente dez ombros dos 19 com rupturas maciças tiveram recuperação satisfatória (excelentes e bons resultados), como o caso que apresentava ruptura maciça e foi submetido a descompressão do arco coracoacromial à Rockwood, sem reparo do manguito rotador (um ano e seis meses de PO).
Dentre os pacientes operados, houve 31 (44,44%) cujo início dos sintomas coincidiu com traumas nos ombros (em 22, quedas; em oito, entorses; e em um caso, trauma direto). Procurando fazer relação dos resultados com a idade dos pacientes, percebemos que poucos tinham mais de 65 anos (10 - 13,88%), sendo que cinco obtiveram excelentes e bons resultados. Considerando pacientes a partir da quinta década de vida, quando as lesões são mais freqüentes, tivemos 56 casos (82,35%), dos quais 43 (76,78%) foram classificados como excelentes e bons.
COMPLICAÇÕES
Como já foi referido, em um paciente ocorreu lesão do ramo do nervo axilar para o deltóide anterior (esgarçamento durante o afastamento) e não houve recuperação funcional.
Em quatro casos de rupturas maciças, nos quais não se conseguiu reparar o manguito rotador, apesar da inserção óssea do deltóide, houve soltura dela, tendo sido necessárias reoperação e ressutura. Mesmo assim, não houve recuperação funcional satisfatória.
DISCUSSÃO
McLaughlin(12) , em seu trabalho publicado em 1945, já referia que em muitos casos os pacientes sofrem traumas e sentem dores agudas em pontadas no ombro, surgindo os sintomas a partir daí. Codman (3) enfatizava a necessidade de reparo precoce destas lesões.
Rockwood considera que traumas leves, como entorses ou mesmo quedas, sem grandes forças cinéticas, não causariam rupturas de tendões normais. Pacientes que têm seus manguitos rotos nestas condições já apresentavam degenerações por impacto, degenerações ou alterações vasculares, embora sem queixas.
Neer(15,17) indicava artrografia para pacientes que perdiam a capacidade de elevação do braço após trauma, para diagnosticar precocemente rupturas do manguito rotador.
Dos 68 pacientes desta série, 31 tinham histórias de traumas, que causaram perda de força nos ombros. Somente dois destes foram operados nos primeiros 15 dias (artrografias positivas). Os demais foram encaminhados para tratamento quatro a 20 semanas após o trauma e foram operados após artrografias, em média com nove semanas de evolução.
Halltrup(7) , em seu estudo das lesões de manguito rotador e a correlação com a idade, achou que houve tendência de piora dos resultados em pacientes com mais de 65 anos de idade. Não pudemos concluir o mesmo, pois somente tivemos dez pacientes acima desta idade e, em cinco destes, os resultados foram excelentes e bons.
Hawkins & col.(9)revisaram 100 pacientes operados com rupturas de manguito rotador e acharam que o tamanho destas não influenciou nos resultados, no que concordaram Essman & col.(5) , quando examinaram retrospectivamente 68 casos operados com rupturas completas do manguito rotador. Dos 15 ombros com rupturas grandes, obtivemos 14 excelentes e bons resultados, com reparações sempre difíceis tecnicamente, mas todos esses ombros tinham o deltóide com perfeita cicatrização e em pelo menos 70% desses a força do supraespinhoso estava diminuída consideravelmente, o que sugeria não estar perfeita a sua inserção. Harryman & col. (8) estudaram, com ultra-sonografia, 105 ombros operados por rupturas do manguito rotador; encontraram 80% de integridade quando a lesão atingiu só o supra-espinhoso e 50% de integridade quando haviam reparado esse e outro tendão.
A descompressão completa do manguito rotador, bíceps e bursa e a perfeita e anatômica reinserção do deltóide têm sido enfatizadas por Rockwood (21-23) como passos indispensáveis para obter resultados satisfatórios. Bigliani & col. (2) , em estudo experimental, fazendo três modelos com diferentes ressecções do acrômio, concluíram que a acromioplastia efetiva era a que retirava o terço anterior desse osso (em média 5,4 mais ou menos 1,9mm), deixando-o plano. Nos casos da presente série com excelentes e bons resultados (80,55%), todos apresentavam músculo deltóide com boa inserção e espaço subacromial descomprimido satisfatoriamente, o que foi concorde com Rockwood.
Nas cirurgias da síndrome de impacto, dos 14 ombros desta série com maus resultados, em nove ombros não ocorreu cicatrização satisfatória do deltóide. Também Groh & col. (6) enfatizaram a importância da reinserção do deltóide e o desastre que significa a perda de sua função.
Dos pacientes com rupturas maciças (19 ombros), foram obtidos resultados excelentes e bons em dez ombros (52,63%), não conseguindo reproduzir mais de 80% destes casos satisfatórios referidos por Rockwood (21,23) . Bigliani & col. (1) publicaram 61 casos de pacientes com rupturas maciças que foram operados, tendo realizado suturas dos tendões após liberações dos mesmos e acromioplastia; conseguiram resultados satisfatórios, com 92% dos pacientes elevando o braço acima da horizontal.
Nos últimos dez casos, os resultados foram bons, o que sugere ter havido problemas técnicos nos casos anteriores.
Hawkins & col.(10) salientaram a tendência de piores resultados funcionais em pacientes que estavam recebendo benefícios por acidente de trabalho. Observação semelhante fizeram Misamori & col.(14) , em seus 103 pacientes operados. Em nosso estudo, somente três pacientes eram AT, mas todos obtiveram maus resultados.
Portanto, como regra geral, os resultados do tratamento cirúrgico da síndrome de impacto são excelentes e bons na grande maioria dos pacientes (acima de 80%) e em se refinando a técnica cirúrgica e cuidando da reabilitação pós-operatória, é possível aumentar ainda mais esse índice e recuperar o paciente satisfatoriamente para suas atividades.
2. Bigliani, L.U. & col.:The effect of anterior acromioplasty on rotator cuff contact: an experimental and computer simulation, AAOS, 1995.
3. Codman, E.A.:The shoulder: rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa, Supplemented Edition, 1984.
4. Ellman, H. & col.: Repair of the rotator cuff.J Bone Joint Surg [Am]68: 1136-1144, 1986.
5. Essman, J.A. & col.: Full-thickness rotator cuff tear.Clin Orthop265: 170-177, 1991.
6. Groh, G.I. & col.:Loss of deltoid following shoulder operations: an operative disaster. AAOS Meeting, New Orleans, 1994.
7. Halltrup, S.J.: Rotator cuff repair: relevance of patient age.J Shoulder Elbow Surg 4: 95-100, 1995.
8. Harryman, D.T. & col.: Repairs of rotator cuff: correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint Surg [Am] 73: 982-989, 1991.
9. Hawkins, R.J. & col.: Surgery for the full thickness rotator cuff tears.J Bone Joint Surg [Am]67: 1349-1355, 1985.
10. Hawkins, R.J. & col.:Acromioplasty of impingement with intact rotator cuff.J Bone Joint Surg [Br] 70: 795-797, 1988.
11. Matsen III, F.A. & col.:"Subacromial impingement", in Rockwood, C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. Cap. 15, p. 623-646.
12. McLaughlin, H.L.: Lesions of musculotendinous cuff of the shoulder. JAMA128: 563-566, 1945.
13. McLaughlin, H.L.: Lesions of musculotendinous cuff of the shoulder. I. The exposure and treatment of the tear with retraction. J Bone Joint Surg [Am]26: 31-51, 1944.
14. Misamori, G.W. & col.:Surgical repair of rotator cuff: a comparison of two populations. AAOS Meeting, San Francisco, 1993.
15. Neer II, C.S.:Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am]54: 41, 1972.
16. Neer II, C.S.: Treatment of rotator cuff tears.Instructional Course Lectures,AAOS, 1987.
17. Neer II, C.S.: "Cuff tears, biceps lesions and impingement", in Shoulder Reconstruction, Philadelphia, 1990. Cap. 2, p. 41-142.
18. Neviaser, R.J. & col.: The four-in-one arthroplasty for the painful arc syndrome.Clin Orthop163: 107-112, 1982.
19. Neviaser, R.J. & col.: "Reconstruction of chronic tears of rotator cuff, in Bateman-Welsh: Surgery of the shoulder, Saint Louis, C.V. Mosby, 1984. p. 172-179.
20. Neviaser, R.J. & col.: Observations on impingement.Clin Orthop254: 60-63, 1990.
21. Rockwood, C.A.: The diagnosis and indications for surgery of ruptures of the rotator cuff. Instructional Course Lectures, AAOS, 1987.
22. Rockwood, C.A. & col.: Shoulder impingement syndrome: diagnosis, radiographic evaluation and treatment with a modified Neer acromioplasty.J Bone Joint Surg [Am]75: 409-424, 1993.
23. Rockwood, C.A.: Comunicação pessoal, 1994.
