A capsulite adesiva do ombro é patologia que assume todos os aspectos clínicos e radiológicos de típica distrofia simpático-reflexa (2,10,22) . Ela é uma patologia comum dentre as afecções do ombro mas pouco conhecida quanto à sua etiopatogenia (1,3,6,17,19,23) e, em decorrência disso, sujeita a grande variação de abordagens terapêuticas.
A história natural da capsulite adesiva do ombro, de acordo com vários autores (20,23), apresenta-se com três fases bem definidas: uma primeira fase, chamada de hiperálgica inflamatória,na qual a dor é o fato clínico mais importante; essa dor é acompanhada por outros aspectos especiais da distrofia simpático-reflexa (fig. 1). A segunda fase é caracterizada peloenrijecimentoda articulação, supondo-se haver, nesse estágio, seqüela por fibrose e aderências provocadas pela fase inflamatória inicial. A terceira fase é a do descongelamento, em que há recuperação espontânea e progressiva da amplitude dos movimentos. A dor, nas duas últimas fases, muda de aspecto: de constante e espontânea, passa a existir somente em forma de dor provocada, nos limites máximos das amplitudes dos movimentos (esquema 1).
Há uma grande preocupação de distinguir as duas formas clínicas básicas da capsulite adesiva: a primária e a secundária. Essa divisão está ligada a características diferentes da evolução clínica e, conseqüentemente, de prognósticos também diferentes para uma mesma entidade fisiopatológica. Zuckerman(23) propõe um esquema representativo dos caminhos de desenvolvimeto dessa patologia (esquema 2).
Reeves, em 1975(20) , e Grey, em 1978 (7) , já se preocupavam com a história natural da capsulite adesiva do ombro e enfatizaram sua condição autolimitante, na qual os sintomas e restrições de movimentos retornam à normalidade, gradativamente e de forma espontânea, dentro de certo período de tempo, nos casos de capsulites primárias ou idiopáticas.
Nossa visão dessa patologia coincide com o pensamento de G. Walch, que incorpora as fases clínico-evolutivas e a condição autolimitante como característica de todos os tipos de capsulite adesiva, sejam elas primárias ou secundárias (comunicação pessoal).
Se entendermos a capsulite adesiva do ombro como patologia com fases bem definidas e sendo autolimitante no tempo, qual seria a necessidade e os objetivos de um tratamento específico e de ação direta sobre a articulação?
Para confirmar nosso entendimento de que o tratamento da capsulite adesiva deve seguir o curso de sua história natural, sem necessidade de atuação específica e direta sobre a articulação, resolvemos tratar essa patologia através de acompanhamento clínico, de acordo com suas fases, e de um suporte fisioterápico que vise manter os ganhos espontâneos da ADM.
Esse trabalho tem por finalidade a avaliação da capsulite adesiva do ombro, nas formas primária e secundária, tratada em nossos serviços, através de abordagem clínico-medicamentosa e de fisioterapia de suporte.
CASUÍSTICA
Num levantamento realizado nos Serviços de Cirurgia do Ombro do Hospital Ortopédico, Hospital Belo Horizonte e Hospital Militar, todos em Belo horizonte, foram computados 175 pacientes portadores de capsulite adesiva do ombro atendidos no período de 1987 e 1994. Esses pacientes foram convocados por carta e/ou telefone para revisão. Compareceram 67 pacientes, perfazendo 38,3% do total, correspondendo a 77 ombros, visto que dez pacientes (14,9%) tiveram acometimento bilateral.
Para traçarmos um perfil do paciente portador de capsulite adesiva do ombro, coletamos os seguintes dados em uma ficha padronizada: idade, sexo, profissão, dominância, lado acometido, atividade esportiva, tempo de evolução da patologia, mecanismos patológicos associados (trauma, doenças sistêmicas), uso e tipo de medicação (quadro 1).
Do total dos pacientes reavaliados, excluímos 16 pacientes que se submeteram a outros procedimentos que não o tratamento clínico-medicamentoso e de suporte fisioterápico; distensão hídrica - um caso, infiltrações - sete casos, cirurgia artroscópica - sete casos, manipulação - um caso.
Dentro da proposta anteriormente expressa para este trabalho, revimos 51 pacientes com um total de 59 ombros. É desse grupo de ombros que apresentaremos os resultados do método de tratamento.
MÉTODO DO TRATAMENTO
Tratamento clínico-medicamentoso
Basicamente, lançamos mão de dois grupos de drogas antiinflamatórias: os compostos de acetato de dexametasona, associados com vitaminas do complexo B (Dexacobal), e os antiinflamatórios não esteroidais. Nossa preferência recai sobre o primeiro grupo, exceto nos pacientes portadores de diabetes melito. Usamos, na nossa terapêutica básica, um total de seis doses, aplicadas por via intramuscular, em intervalos que variam de dois em dois dias, nos casos de dor intensa e constante, e intervalos maiores, de até cinco em cinco dias, quando a dor se apresenta moderada. Usamos também os antiinflamatórios não esteróides em concomitância e para manutenção durante a primeira fase da patologia, em que a dor é espontânea.
Associamos os tranqüilizantes, no programa terapêutico, através de um tranquilizante menor, o cloxazolam (Olcadil), nas doses de 1 ou 2mg por dia. Os objetivos são o efeito ansiolítico e sua ação sobre os mecanismos da dor. A calcitonina é usada nos raros casos que persistem com dor, após o uso do composto de vitamina B e acetato de dexametasona, e nos pacientes portadores de diabetes, devido à contra-indicação do uso de corticóide na vigência desta patologia. A dosagem empregada é de 50/UI em dias alternados, por via intramuscular, num período de até três meses consecutivos, dependendo do quadro álgico.
Nas fases II e III da capsulite adesiva, o uso de medicamentos é restrito às crises álgicas eventais.
O reconhecimento do perfil psicológico do paciente portador de capsulite adesiva do ombro torna necessários atenção e apoio constantes, no sentido de que todas as medidas terapêuticas sejam suficientemente aceitas por ele. Assim se estabelecerá sua participação mais efetiva, seu engajamento na sistemática do tratamento.
Tratamento fisioterápico de suporte
O tratamento fisioterápico acompanha, passo a passo, a evolução clínica dos pacientes portadores de capsulite adesiva. É na fase I, hiperálgica e inflamatória, que o tratamento fisioterápico tem sua maior aplicação. Nessa fase, aplicamos recursos fisioterápicos de ação antálgica, como a neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) ou as correntes diadinâmicas e a crioterapia. O uso da TENS (12,21) se justifica pela liberação das endorfinas cerebrais com efeito analgésico; tempo médio de aplicação: 30 minutos. As correntes diadinâmicas são impulsos de baixa freqüência e moduladas e, por isso, também com características analgésicas; aplicação de três minutos para cada modalidade (difásica, curto período e longo período). A crioterapia (9,13) é aplicada na forma de pacotes de gel ou criomáticos por um período de 30 minutos. Temos usado, com sucesso, a aplicação da TENS com a crioterapia em sincronismo durante 30 minutos. As compressas de contraste, associação de quentes e frias, são recomendadas para uso em domicílio, com o objetivo de provocar ginástica vascular, inibindo as alterações dos fenômenos vasomotores, e para fins de analgesia. O tempo médio de tratamento dessa fase é de dois meses.
Nas fases II e III, o tratamento fisioterápico atua como suporte, baseando-se na orientação, observação e controle. Os pacientes são orientados quanto à importância da persistência e delicadeza na execução dos exercícios passivos, autopassivos e ativos suaves (11,14) . Os exercícios são executados em flexão anterior, extensão, rotação interna e externa, nas amplitudes que o paciente tolera, sem que haja dor. Os exercícios de deslizamento escapulotorácico e de relaxamento para cintura escapular devem ser executados para corrigir e/ ou evitar as compensações. Estimulamos os exercícios subaquáticos, preferencialmente em piscinas térmicas, devido aos benefícios da associação do calor e da água, que propiciam relaxamento muscular e facilitação dos movimentos. Após conscientização e aprendizado dos exercícios, os pacientes são liberados para continuidade do tratamento em domicílio. Alguns pontos importantes devem ser observados: os exercícios devem ser indolores, executados várias vezes ao dia e em curtos períodos. Esses pacientes são controlados regularmente pelo médico e pelo reabilitador.
RESULTADOS
Consideramos que o final da evolução de um quadro de capsulite adesiva do ombro é o momento em que ocorre a completa recuperação das amplitudes dos movimentos passivos.
Todos os ombros dos nossos pacientes (59 ombros) tiveram essa trajetória clínica e a média de tempo que levaram para recuperação total dos movimentos foi de oito meses, com um mínimo de tempo de dois meses e máximo de 24 meses.
Os pacientes submetidos ao tratamento tiveram o tempo de evolução da fase I, numa média de três meses e meio (mínimo - 11 dias e máximo - oito meses). A fase II teve evolução média de três meses e meio e a fase III durou, em média, cinco meses.
Em média, o tratamento fisioterápico foi de 23 sessões (mínimo - 10 e máximo - 50).
Em relação à persistência de dor, após a recuperação das amplitudes normais dos movimentos, os dados mostram que cinco pacientes permaneceram com dor constante, 27 ficaram sem qualquer dor e outros 27 pacientes apresentaram dor eventual.
DISCUSSÃO
A compreensão de que a capsulite adesiva do ombro é patologia que se autolimita no tempo da evolução, levounos ao encontro de filosofia de tratamento que pudesse seguir os passos da história natural da doença.
Pudemos observar, neste levantamento, que parte expressiva dos pacientes (51 pacientes, com um total de 59 ombros) teve resolução completa do quadro clínico através da nossa metodologia de tratamento. Em outro grupo de pacientes, lançamos mão de outros procedimentos (distensão hídrica em um caso, infiltrações do nervo supra-escapular em sete casos, artroscopia cirúrgica em sete casos e uma manipulação sob anestesia geral). Isso mostra que possíveis variações evolutivas, independentes de serem primárias ou secundárias, exigirão tratamentos diferenciados, o que valoriza a pesquisa de diferentes linhas de tratamento (2,10,14,22) .
Harmon, em 1958, de forma bem simples, explicita que o uso funcional do ombro é o único método para restaurar sua cápsula inelástica e que são necessários motivação e capacidade para realizar o estiramento capsular nos exercícios ativos, suportando certo desconforto físico (8) .
Chamamos a atenção para a dor residualpós-recuperação de movimentos. No grupo em estudo, cinco ombros persistiram com dor freqüente após a recuperação dos movimentos passivos; 27 ombros apresentaram dor eventual e outros 27 tornaram-se completamente assintomáticos. Na realidade, apenas aqueles que persistiram com dor freqüente devem ser interpretados como portadores de patologia de base, que agora passa a ser a única responsável pelo quadro clínico.
A dor residual, vista sob este aspecto, não deve ser considerada como falência do método de tratamento, porque a cura da capsulite nada mais é do que a recuperação completa dos movimentos passivos.
Como no enfoque de G. Walch (comunicação pessoal), instalada uma capsulite adesiva, deve-se esquecer a patologia de fundo e tratar a capsulite; terminada a capsulite, é hora de tratar-se a patologia de base; retorna-se, assim, ao início do ciclo da história natural.
O objetivo maior do método por nós empregado é a possibilidade de encurtar o tempo de evoluçãoda patologia, especialmente na fase I, período mais agressivo e doloroso para o paciente e determinante na evolução da doença (20) . O método usado torna-o também mais aplicável por clínicos de outras especialidades, por não serem necessárias as manipulações, distensões ou infiltrações.
O tempo mínimo de tratamento foi de 15 dias e o máximo, de 22 meses, com média de 5,7 meses. Já o tempo de evolução da doença foi de dois meses, no mínimo, e de 24 meses, no máximo, com média de 8,1 meses. Na série de Reeves(20) , não houve recuperação média antes de 2,5 anos. Usando-se este trabalho como parâmetro, concluímos que estamos atingindo o objetivo de reduzir o tempo evolutivo da história natural da capsulite adesiva do ombro.
A média de três meses a menos do tempo de tratamento em relação ao tempo de evolução da doença explica-se pelo fato de que, na fase de "descongelamento", o paciente é mantido apenas em observação e conscientizado de que a patologia se encontra em fase involutiva final, sem receber qualquer prescrição de tratamento fisioterápico ou medicamentoso; esse período caracteriza-se por controle efetivo e observação cuidadosa do paciente, que é acompanhado na evolução natural de sua doença.
Reeves(20) , num estudo retrospectivo de pacientes com capsulite adesiva primária, notou que a duração da fase de recuperação era diretamente relacionada com a fase de rigidez. Em nossa série, a fase de recuperação foi pouco maior (média de cinco meses) do que a fase de rigidez ou fase II (média de 3,5 meses).
É sabido que a capsulite ocorre numa faixa etária específica, sendo incomum abaixo de 40 anos e acima de 70 anos (8,15,20) . Tal fato foi comprovado na nossa casuística, que mostrou média de 59 anos (mínimo de 36 anos e máximo de 87 anos). O sexo feminino foi mais acometido do que o masculino, aproximadamente na proporção 2:1 (feminino, 33 ou 64,70%, e masculino, 18 ou 35,29%).
Murray & col(16) acreditam não haver correlação entre dominância e capsulite, o que ficou demonstrado também na nossa série (100% dos pacientes eram destros, o ombro direito foi acometido 31 vezes, ou 52,54%, e o ombro esquerdo foi acometido 28 vezes, ou 47,47%).
Para Murnagham (15) , a classificação de primária ou secundária para a capsulite não deve ser necessariamente usada como método de prognóstico e sim para selecionar grupos homogêneos de pacientes. Na nossa série de pacientes, 27,5% foram de capsulite primária e 72,5% de secundária.
Num apanhado final de nossa revisão, podemos concluir que, embora a capsulite adesiva do ombro tenha evolução natural para a cura, em algum tempo ou momento, é necessário que encontremos meios de tornar esta evolução menos incapacitante e mais curta. Esse foi o objetivo do método de tratamento proposto: conseguir terapêutica eficaz para o alívio da dor, na fase I, e bom suporte para as fases seguintes. A conseqüência foi a abreviação do tempo de tratamento e recuperação.
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