A dor no ombro é sintoma muito comum e tem sido responsável por grande número de consultas médicas, realizadas por ortopedistas, reumatologistas e fisiatras.
Dentre as numerosas causas de dor que incidem sobre os ombros, o pinçamento subacromial tem sido considerado, no meio ortopédico, como a mais comum(9,12-15) .
Síndrome do pinçamento subacromial é um termo genérico, que tem servido para designar uma situação clínica na qual o paciente se queixa de dor no ombro, provocada ou agravada pela elevação do membro superior, principalmente quando realizada passivamente, pelo examinador. Ao produzir dor, a elevação é considerada como teste do pinçamento positivo (9) . Apesar de ter baixa especificidade(19) , o teste do pinçamento tem-se mostrado útil na identificação dos processos inflamatórios que incidem no ombro.
O fenômeno mecânico do pinçamento subacromial tem origem nas características anatômicas e funcionais da articulação glenumeral e do arco coracoacromial que a circunda. Graças à exigüidade do espaço existente entre a cabeça umeral e a porção anterior do acrômio (fig. 1 - cópia anatômica), as estruturas localizadas entre elas - notadamente os tendões do manguito rotador e a bolsa subacromial - podem ser comprimidas, durante os movimentos normais do ombro, e é essa compressão que produz as lesões nos tendões e sinovites da bolsa subacromial.
Dentre as possíveis causas de pinçamento subacromial figuram as variações morfológicas do acrômio, as disfunções do mecanismo de estabilização glenumeral e os desequilíbrios funcionais da musculatura escapulotorácica (15) .
A existência de opiniões contrárias à importância do papel desempenhado pelo esporão subacromial e pelo pinçamento subacromial na gênese das lesões do manguito (5,7,20,21) nos estimulou a utilizar o artroscópio para investigar, inicialmente, a correlação existente entre a anatomia do acrômio, vista por meio de radiografias especiais do ombro e pinçamento subacromial.
Tal estudo nos pareceu importante, na medida em que a extirpação da porção anterior do acrômio constitui um dos mais freqüentes procedimentos cirúrgicos indicados para tratamento de dor no ombro e é realizado com base na concepção de que a presença de imagens radiográficas de esporões subacromiais e acrômios muito curvos implicam em pinçamento subacromial.
MATERIAL E MÉTODO
O presente trabalho é constituído pelos dados referentes aos ombros de 48 pacientes submetidos aos exames físico radiográfico simples, pneumoartrográfico, ultra-sonográfico e artroscópico para diagnóstico e tratamento de ombro doloroso sem sintomas de instabilidade glenumeral. Todos são provenientes e estão registrados no Grupo de Ombro e Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina-Universidade Federal de São Paulo, Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho. O estudo compreende o período de setembro de 1989 a janeiro de 1992, durante o qual examinamos, selecionamos e operamos todos os pacientes.
Quanto à cor, 44 (98%) eram brancos e um (2%), não branco. A idade média dos pacientes foi de 48 anos, com variação de 19 a 79 anos. Quanto ao sexo, 32 (66,7%) pacientes eram do sexo feminino e os 16 (33,3%) restantes, do sexo masculino.
O lado afetado correspondeu ao lado dominante em 31 (65%) pacientes e ao lado não dominante em 17 (35%) pacientes.
Quanto à forma de início, 29 (60%) pacientes não referiram causa aparente, sete (15%) relacionaram o início com trauma leve, enquanto os 12 (25%) pacientes restantes associaram o início dos sintomas com traumas importantes.
Quanto à profissão, houve predomínio da dona-de-casa, que correspondeu às atividades de 27 (64%) pacientes, ficando as demais distribuídas de maneira semelhante, entre os 21 (36%) pacientes restantes, sendo que a profissão de um deles não foi registrada.
O tempo decorrido entre o início dos sintomas e a realização da artroscopia foi, em média, de dois anos e quatro meses, variando de seis meses a dez anos.
A artroscopia foi realizada com o objetivo de identificar, localizar e estadiar lesões existentes nas estruturas intra-articulares e no espaço subacromial, em pacientes para os quais o tratamento conservador não tinha sido eficaz no alívio da dor, situação que determinou a indicação do tratamento cirúrgico, destinado a descomprimir o espaço subacromial, desbridar tecidos desvitalizados e reparar, quando possível, os tendões do manguito rotador.
Todos os pacientes apresentaram sinais clínicos e/ou imagenológicos de patologia do ombro, com exceção de um, que não tinha sinais objetivos de lesões, apesar da dor persistente.
O pinçamento subacromial foi detectado clinicamente pela manobra do pinçamento(9) , enquanto o esporão subacromial foi evidenciado por radiografias ântero-posteriores (fig. 2a) e do perfil do acrômio (fig. 2b), obtidas com o método desenvolvido em nosso Departamento (17,18) .
Os acrômios foram classificados, radiograficamente, em tipo I, quando sua superfície articular apresentava curvatura de 0-15 graus, na incidência de perfil. Acrômios com superfície articular que apresentavam curvatura entre 16 e 30 graus, foram classificados como sendo do tipo II, enquanto os que apresentaram superfícies com curvaturas acima de 31 graus foram designados como tipo III. A mensuração da curvatura do acrômio foi realizada segundo o método proposto por Ellman(8) . A forma radiográfica "em gancho" não foi encontrada.
A confirmação da presença do pinçamento subacromial foi realizada através da artroscopia do espaço subacromial, de onde foi possível visibilizar a face articular do acrômio, que, na presença de pinçamento, apresenta lesão típica (3,4,10) .
RESULTADOS
Na tabela 1 estão registrados os dados observados com o exame radiográfico do acrômio, comparados com os achados do exame artroscópico da face articular do acrômio. Observamos que, dos 11 pacientes que apresentaram esporões acromiais anteriores, três (27,3%) não apresentaram sinais de pinçamento subacromial à artroscopia.
Observamos também que, dos 35 pacientes que apresentaram RX normal, em 11 (31,4%) encontramos evidências de pinçamento ao exame artroscópico.
Na tabela 2 estão registrados os dados relacionados com a classificação radiográfica do acrômio, comparados com os achados do exame artroscópico da superfície articular do acrômio.
Observamos que as diferenças entre as freqüências do pinçamento nos diferentes tipos de acrômio não foram estatisticamente significantes.
DISCUSSÃO
A síndrome do pinçamento subacromial talvez seja uma das afecções do ombro que mais tem recebido atenção por parte dos ortopedistas, nos últimos 25 anos. A designação "impingement"foi popularizada por Neer (13) , que estudou escápulas de cadáveres e encontrou esporões subacromiais em 11% delas. Baseado em sua grande experiência clínica e cirúrgica, Neer afirmou que o pinçamento subacromial era responsável por 95% das lesões do manguito dos rotadores. Afirmou ainda que, para descomprimir o espaço subacromial e aliviar a dor decorrente do pinçamento, bastava realizar a ressecção da porção anterior do acrômio. Com essa teoria, Neer conseguiu evitar a acromionectomia total, procedimento associado a complicações pós-operatórias importantes.
A eficácia da acromioplastia no alívio da dor foi comprovada por inúmeros autores, nas últimas duas décadas, e esse procedimento continua sendo muito utilizado, existindo autores que o indicam precocemente, juntamente com a reparação das lesões do manguito.
Apesar de eficaz no alívio da dor, a acromioplastia não está isenta de morbidade. Além disso, a indicação desse tipo de cirurgia pressupõe a existência de pinçamento subacromial produzido pelo estreitamento do espaço subacromial. Parece lógico considerar que, na ausência de pinçamento, a acromioplastia deva ser evitada, já que, nessas condições, a causa da dor e da lesão dos tendões do manguito deva ser produzida por outro fenômeno qualquer. Os estímulos nociceptivos, provavelmente sejam originados em receptores periféricos de dor, cuja localização ainda não conhecemos bem.
Quando a presença de pinçamento subacromial é comprovada, durante o exame direto da face articular do acrômio, cabe considerar também se a compressão subacromial é causada por estreitamento - produzido por esporões ou por acrômios muito curvos - ou se é secundária a outras alterações, como, por exemplo, o desequilíbrio funcional provocado por instabilidade glenumeral ou por alterações degenerativas, que enfraquecem os tendões e músculos do manguito, tornandoos insuficientes para estabilizar a cabeça umeral e suscetíveis às forças que produzem lesões intrínsecas.
A influência do esporão acromial na gênese do pinçamento subacromial
Variações da curvatura e do ângulo de implantação do acrômio na espinha da escápula têm sido implicados, como fatores causais, na produção da maior parte dos quadros de ombro doloroso associados às lesões do manguito dos seus músculos rotadores (12,16) . Também a presença da imagem radiográfica do esporão acromial anterior tem sido considerada como importante indício de estreitamento do espaço subacromial e origem de pinçamento das estruturas localizadas abaixo do acrômio (2,6,11,12,16) .
No entanto, o valor da imagem do esporão acromial como sinal radiográfico associado com pinçamento subacromial e com as lesões do manguito foi negado por autores (7,20) que não encontraram relação estatisticamente significante entre as imagens radiográficas e a presença de lesões dos tendões. Tal fato contraria os achados de Neer (13) , que estabeleceu o conceito de que a lesão do manguito era produzida pela compressão do tendão do supra-espinhal contra a região anterior do acrômio, no local onde existiam esporões.
Neste trabalho, quando comparamos os resultados das radiografias que acusam a presença de esporões acromiais com os achados da artroscopia da face articular do acrômio, examinada do interior da bolsa subdeltóidea (tabela 1), verificamos, inicialmente, que, dos 11 pacientes cujas radiografias apresentaram esporões acromiais, a artroscopia mostrou não haver pinçamento subacromial em apenas três (27%), enquanto nos demais oito (73%) pacientes, as alterações produzidas por pinçamento coincidiam com as imagens radiográficas que sugeriam sua presença. Esses achados, à primeira vista, reforçam a teoria da associação tipo causa e efeito entre esporões acromiais e pinçamento subacromial.
No entanto, ao examinarmos com mais cuidado os dados contidos na tabela 1, podemos notar que dos 32 pacientes nos quais a artroscopia evidenciou a presença do pinçamento, 24 (75%) não apresentaram esporões subacromiais nas radiografias.
A aplicação do teste exato de Fisher (p = 0,5557) mostrou que não existe associação estatisticamente significante entre a presença de esporões subacromiais e pinçamento subacromial.
A influência da morfologia do acrômio no pinçamento subacromial
Recentemente, foi aventada a hipótese de existirem variações morfológicas do acrômio capazes de produzir o estreitamento do espaço subacromial e, conseqüentemente, pinçamento das estruturas nele localizadas (12,16) . Esta suposição e a inexistência, à época, de publicação que descrevesse os parâmetros radiográficos que permitissem a obtenção de radiografias adequadas, nos levou a desenvolver uma técnica que permitisse a obtenção reprodutível de imagens do perfil acromial(17) . Esse estudo, até onde pudemos verificar, permanece, até hoje, sendo o único realizado em indivíduos normais e seus resultados permitiram observar que pessoas jovens podem apresentar acrômios muito curvos. Imaginamos, à época, que, se confirmada a associação de causa e efeito entre curvatura de acrômio e pinçamento subacromial, a detecção precoce dos portadores dos acrômios muito curvos poderia nos propiciar oportunidade de agirmos de maneira preventiva, principalmente em trabalhadores braçais e em atletas lançadores.
No presente trabalho, pudemos realizar o exame da superfície articular do acrômio e comparar a freqüência das lesões subacromiais produzidas pelo pinçamento com as freqüências dos três diferentes tipos de acrômio.
Na tabela 2, estão registrados os achados artroscópicos confrontados com as imagens radiográficas do perfil do acrômio. Podemos observar que a freqüência de pinçamento subacromial foi semelhante para os três tipos acromiais. O teste do qui-quadrado (X 2calc = 0,34; X 2 crit = 5,99) permitiu verificar que não houve associação estatisticamente significante entre os diferentes tipos de acrômio e a presença da lesão subacromial típica do pinçamento.
Esses achados reforçam as observações de autores que consideram as lesões do manguito rotador como sendo decorrentes do envelhecimento biológico, enquanto o pinçamento subacromial se estabelece secundariamente ao aparecimento do enfraquecimento dos tendões do manguito (20,21) .
CONCLUSÕES
Os esporões subacromiais constituem apenas um dentre vários sinais radiográficos que sugerem a presença de alterações degenerativas em pessoas que se queixam de dor na região do ombro. O estudo atual permitiu observar que não existe associação estatisticamente significante entre pinçamento subacromial e a imagem radiográfica de esporão.
A morfologia do acrômio não exerceu influência na freqüência do pinçamento subacromial nos pacientes avaliados nas condições definidas nesta investigação.
A artroscopia é importante recurso para diagnóstico e planejamento peroperatório e sua utilização deve ser estimulada entre os cirurgiões ortopedistas, principalmente entre os especialistas em cirurgia do ombro.
Os cirurgiões não devem se basear na presença de esporões acromiais observados em radiografias do ombro, para indicar tratamento cirúrgico em pacientes com teste do pinçamento subacromial positivo.
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