As doenças neuromusculares freqüentemente causam deformidades vertebrais progressivas (4,6,8,10-13) , que não respondem ao tratamento conservador. Os coletes podem ser utilizados temporariamente para retardar a progressão, até que possa ser instituído o tratamento cirúrgico definitivo (6,8,10,13) . Essas deformidades, de etiologias diversas, geralmente se apresentam como cifoescolioses, com curvas de raio longo, em forma de "C". De acordo com o grau de comprometimento e evolução da doença, poderão manifestar-se com o colapso da coluna vertebral, associado à obliqüidade pélvica, perda do equilíbrio do tronco e grave comprometimento das funções cardiorrespiratórias. Esta última complicação poderá manifestar-se precocemente, em conseqüência dos fatores próprios da doença neuromuscular, associados a deformidade, o que abreviaria a sobrevida destes pacientes. Na presença de retardo mental, a tarefa dos familiares torna-se muito difícil. A acomodação dos pacientes é complexa e dolorosa, principalmente naqueles com sensibilidade preservada. Nos casos com anestesia cutânea, podem ocorrer formação de escaras e osteomielite do ísquio (16) . Estes pacientes se beneficiam com a correção da escoliose, estendendo-se a fusão até o sacro. Este objetivo tem sido tentado, com ou sem instrumentação. O alto índice de pseudartrose e outras complicações com o uso de instrumental metálico, entretanto, tem sido freqüente (4,5,12,14) . A instrumentação segmentar de Luque acrescentou maior estabilidade(15) , sendo muito utilizada nas deformidades neuromusculares. Entretanto, mostrou-se insuficiente para a estabilização pélvica até a introdução da técnica de Galveston por Allan & Ferguson (1,2) . Até março de 1990, utilizávamos a técnica de Harrington com gancho alar, mas a incidência de pseudartrose e perda da fixação com soltura do gancho sacro era relativamente alta. Desde então, passamos a realizar o procedimento em estudo, sobre o qual faremos análise dos resultados e complicações.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram revistos os pacientes, prontuários e radiografias de 16 casos de cifoescoliose neuromuscular, de causas diversas, operados segundo a técnica de Luque-Galveston (tabela 1). Cinco pacientes eram do sexo masculino e 11, do feminino. A idade média quando do ato operatório foi de 14 anos e um mês, variando de nove anos e dez meses a 21 anos e sete meses. Onze apresentavam quadro de paraplegia flácida e quatro de tetraplegia espástica (três casos de paralisia cerebral e um caso de seqüela de traumatismo raquimedular). Um paciente portador de seqüela de mielomeningocele, com nível neurológico L3, deambulava com auxílio de órteses.
Realizaram-se exames radiográficos pré e pós-operatórios panorâmicos em AP e perfil, estando o paciente sentado, para diminuir o efeito das contraturas musculares dos quadris sobre a deformidade da coluna e da obliqüidade pélvica. Radiografias pré-operatórias sob tração manual pelas extremidades, em decúbito dorsal, foram feitas para se observar o grau de rigidez das curvas e da obliqüidade pélvica. Este teste foi fundamental para a indicação da cirurgia por via anterior naqueles em que a escoliose se manteve acima dos 50º e que não houve correção da obliqüidade pélvica. A intervenção por via anterior também foi indicada em todos os casos de seqüela de mielomeningocele, devido à ausência dos arcos vertebrais posteriores.
Para as medidas radiológicas das curvas, utilizou-se o método de Cobb, enquanto a obliqüidade pélvica foi medida com uma linha tangente às cristas ilíacas, fazendo intersecção com outra paralela ao solo (14) (fig. 1).
O valor angular médio das escolioses no pré-operatório foi de 87,6º, variando de 30º a 137º. Em quatro casos graves, o valor angular da cifose ultrapassou os 80º. O valor angular médio da obliqüidade pélvica foi de 28º, variando de 10º a 52º. Em um caso, a hipercifose foi o principal fator determinante no tratamento cirúrgico, já que a escoliose era apenas de 30º.
Espirografias foram realizadas pré-operatoriamente somente em quatro pacientes, nos quais era elevado o risco de complicações respiratórias. O primeiro era tetraplégico, o segundo, asmático com história patológica pregressa de tuberculose pulmonar e os dois últimos, portadores de atrofia muscular espinhal com comprometimento importante da musculatura respiratória.
Nove pacientes foram previamente submetidos a discectomia anterior com artrodese intersomática, dos quais um teve associada a instrumentação de Zielke (caso de poliomielite com curva rígida).
O intervalo entre os dois procedimentos foi de 15,7 dias em média, tendo sido utilizada a tração esquelética em apenas um caso.
Enxerto de banco de osso foi utilizado em oito casos e de familiares, nos outros oito casos.
Técnica operatória- É realizada abordagem posterior das vértebras de T1 ao sacro, segundo a técnica clássica para a escoliose, procurando-se expor ao máximo os processos transversos e as asas do sacro para a enxertia. Também devem ser expostos os ilíacos, preservando-se porém a inserção da musculatura paravertebral sobre as cristas posteriores, que são perfuradas com broca de 4,5mm para a haste 3/16 polegada (4,8mm) e broca 6mm para a haste 1/4 polegada (6,4mm). A broca é introduzida a 1cm da espinha ilíaca póstero-superior, numa extensão de 8 a 10cm, paralelamente à cortical externa do ilíaco e a 1cm da chanfradura isquiática. Realiza-se neste momento a artrodese interfacetária bilateral de T2 a S1. Os fios sublaminares são passados de T2 a L5, segundo a técnica de Luque. As extremidades distais das hastes são introduzidas, havendo pré-modelagem de acordo com a curva a ser corrigida e preservando-se as curvas fisiológicas. O calibre dependerá da estrutura óssea do paciente. Em seguida, as hastes são amarradas com os fios de aço sublaminares e é realizada artrodese intertransversa (fig. 2). O fechamento é feito por planos, sob aspiração contínua.
A antibioticoterapia profilática com cefalotina é estabelecida no pré-operatório imediato, prolongando-se por 48 horas.
Em dois casos, foi utilizado o dispositivo de tração transversa do instrumental Cotrel-Dubousset, para melhor fixação das hastes nos ilíacos (fig. 3).
No pós-operatório, foi colocada imobilização do tipo OTLS (órtese toracolombossacra) ou colete de Risser, por período que variou de 4 1/2 meses a 7 1/2 meses. Um paciente permaneceu sem imobilização.
RESULTADOS
A perda sanguínea média na cirurgia por via posterior foi de 2.178ml e o tempo cirúrgico médio, de 376 minutos. A média de correção da escoliose foi de 58,3% e a da obliqüidade pélvica, de 84,6% (figs. 4 a 8). Em relação à cifose, a correção levou a valores próximos dos fisiológicos.
Em 14 casos, a fusão óssea foi obtida, em média, ao final do 6ºmês de pós-operatório, comprovada radiologicamente. Todos os pacientes obtiveram equilíbrio do tronco, não precisando de órtese após seis meses de pós-operatório (figs. 9 e 10). Não houve nenhum caso de óbito em nossa série. Dentre as principais complicações, tivemos:
Dois casos de infecção operatória profunda (mielomeningocele e pólio), que foram tratados com comperização, realizada no nono e décimo dias de pós-operatório, respectivamente, com boa evolução. Destes, um necessitou revisão cirúrgica seis meses após, para colocação de mais enxerto, o qual havia sido retirado no segundo procedimento. A artrodese foi obtida seis meses após a reenxertia;
Em um caso, houve lesão da dura-máter durante o ato operatório; embora tenha sido suturada a lesão, houve coleção de líquor no espaço subcutâneo. Este paciente foi reoperado, verificando-se, porém, que a lesão já havia cicatrizado;
No caso de mielomeningocele associada à hemivértebra, houve perda de correção da escoliose, com colapso parcial da coluna, fazendo com que as hastes se projetassem no espaço subcutâneo cervical. Foi indicada revisão cirúrgica para a paciente, a qual, por estar assintomática, não concordou com a mesma;
Em oito pacientes, houve osteólise ao redor das hastes no ilíaco, com o halo variando de 2 a 8mm; porém, não correlacionamos este achado a queixas de dor;
Tivemos um caso de migração posterior de uma das hastes para fora do ilíaco, com o paciente referindo dor de intensidade moderada.
O seguimento médio foi de um ano e nove meses, mínimo de um ano e máximo de três anos e seis meses.
DISCUSSÃO
O tratamento cirúrgico das deformidades neuromusculares representa ainda hoje um dos maiores desafios entre as doenças da coluna vertebral. A extensão da artrodese ao sacro, realizada em todos os casos desta série, potencializa os riscos e as complicações do tratamento (3,4,7,8,12,14) ; entretanto, esta técnica deverá ser realizada sempre que existir presença de obliqüidade pélvica, inclusão do sacro na deformidade ou deficiência da estrutura óssea do arco vertebral lombar.
As indicações da dupla abordagem foram as curvas rígidas, acima de 90º, com obliqüidade pélvica fixa e descompensação do tronco (3) . Nos pacientes portadores de mielomeningocele, de acordo com a literatura (6,14) , as cirurgias por via anterior e posterior devem ser sempre realizadas, o que foi feito nos nossos quatro casos. Observamos que, nos pacientes com curvas flexíveis e obliqüidade pélvica redutível no exame sob tração, os resultados foram bons, apenas com a cirurgia por via posterior.
Em somente um caso operado por via anterior foi utilizada a instrumentação de Zielke. A necessidade desse procedimento deve ser bem avaliada. Como vantagens, a mesma favorece a correção da deformidade e aumenta a estabilidade pós-operatória; por outro lado, encarece o custo operacional, aumenta a perda sanguínea e o tempo cirúrgico. Esta análise, entretanto, está além dos objetivos deste trabalho.
A média de correção da escoliose foi semelhante à dos trabalhos consultados sobre a técnica, enquanto a da obliqüidade pélvica foi superior (3,7-9,12) .
A utilização de enxerto do banco de ossos, quando possível, é desejável, pois é grande a quantidade de osso necessária para a enxertia.
Embora o número de complicações tenha sido relativamente alto, as mesmas foram resolvidas na maior parte dos casos.
Com relação aos sete casos de osteólise ao redor das hastes no ilíaco, este fato deve-se ao movimento do instrumental na área de maior concentração de stress, aumentado pelo movimento intermitente da articulação sacroilíaca(2) , sendo que as hastes permanecem rigidamente fixas à coluna pelas amarrias sublaminares. Alguns autores observaram osteólise progressiva até a consolidação da artrodese, quando então apresentaram regressão (7) . Nesta série, não confirmamos essa correlação. A osteólise esteve presente em pacientes assintomáticos e com imagem radiológica de consolidação do enxerto ósseo (figs. 11 e 12). O relato de pacientes que apresentam quebra das hastes ao nível da articulação sacroilíaca, em presença de artrodese lombossacra sólida (3,7), também sugere ser o movimento daquela articulação o responsável pelas alterações no segmento pélvico da instrumentação.
A utilização de imobilização pós-operatória nestes pacientes ainda é discutida (2,3,7) e a indicação deve ser individual, de acordo com o julgamento pelo cirurgião da estabilidade da instrumentação e condições da estrutura óssea.
Mesmo nos pacientes com retardo mental, concluímos ter havido melhora clínica com o tratamento instituído, pois estes mostraram-se menos agitados e mais reconfortados com a nova situação. Em concordância com a literatura, também registramos grande satisfação dos pais. A rotina diária com os cuidados do paciente é facilitada (3,12) . Estes fatos justificam tratamento de tal proporção, mesmo naqueles casos em que o grau de comprometimento psicomotor elevado levanta questionamentos de ordem moral, quando da sua indicação.
As vantagens desse método sobre o anteriormente utilizado - Harrington com gancho na barra sacra ou na asa do sacro - foram confirmadas.
CONCLUSÃO
O método se mostrou eficaz para a correção e estabilização das escolioses e hipercifoses de causas neuromusculares. A obliqüidade pélvica pôde ser corrigida em 87,5%, proporcionando grande conforto para os pacientes. A fixação pélvica das hastes de Luque é bom método para estabilizar e artrodesar a transição lombossacra. Os movimentos das articulações sacroilíacas estimulam a osteólise do ilíaco, que nesta série não se manifestou sintomática.
2. Allen, B.L. & Ferguson, R.L.: The Galveston technique of pelvic fixation with Luque rod instrumentation of the spine. Spine9: 388-394, 1984.
3. Boachie-Adjei, O., Lonstein, J.E.,Winter, R.B. & col.: Management of neuromuscular spinal deformities with Luque segmental instrumentation.J Bone Joint Surg [Am]71: 548-562, 1989.
4. Bonnett, C., Brown, J.C. & Grow, T.: Thoracolumbar scoliosis in cerebral palsy: results of surgical treatment. J Bone Joint Surg [Am]58: 328-336, 1976.
5. Bonnett, C., Brown, J.C. & Perry, J.: The evolution of treatment of paralytic scoliosis at Rancho Los Amigos Hospital. J Bone Joint Surg [Am] 57: 206-215, 1976.
6. Bradford, D.S., Lonstein, J.E., Ogilvie, J.W. & Winter, R.B.:Scoliosis and other spinal deformities, Philadelphia,W.B. Saunders, 1987. p. 271-305.
7. Broom, M.J., Banta, J.V. & Renshaw, T.S.: Spinal fusion augmented by Luque-rod segmental instrumentation for neuromuscular scoliosis. J Bone Joint Surg [Am]71: 32-44, 1989.
8. Daher,Y.H., Lonstein, J.E.,Winter, R.B. & Bradford, D.S.: Spinal surgery in spinal muscular atrophy. J Pediats Orthop5: 391-395, 1985.
9. Ferguson, R.L. & Allen, B.L.: Staged correction of neuromuscular scoliosis.J Pediatr Orthop3: 555-562, 1983.
10. Ferraretto, I.: Escolioses neuromusculares. Rev Bras Ortop27: 141-148, 1992.
11. Hensinger, R.N. & Mac Ewen, G.D.: Spinal deformity associated with heritable neurological conditions: spinal muscular atrophy, Friedreich's ataxia, familial dysautonomia and Charcot-Marie-Tooth disease. J Bone Joint Surg [Am]58: 13-24, 1976.
12. Lonstein, J.E. & Akbarnia, B.A.: Operative treatment of spinal deformities in patients with cerebral palsy or mental retardation. J Bone Joint Surg [Am]65: 43-55, 1983.
13. Mayfield, J.K., Erkkila, J.C. & Winter, R.B.: Spinal deformity subsequent to acquired childhood spinal cord injury. J Bone Joint Surg [Am] 63: 1401-1411, 1981.
14. Osebold,W.R., Mayfield, J.K.,Winter, R.B. & Moe, J.H.: Surgical treatment of paralytic scoliosis associated with myelomeningocele. J Bone Joint Surg [Am]64: 841-856, 1982.
15. Wenger, D.R., Carollo, J.J.,Wilkerson, J.A.,Wanters, K. & Herring, J.A.: Laboratory testing of segmental spinal instrumentation versus traditional Harrington instrumentation for scoliosis treatment. Spine7: 265-269, 1982.
16. Winter, R.B. & Pinto,W.C.: Pelvic obliquity - its causes and its treatment.Spine11: 225-234, 1986.
