A luxação recidivante anterior do ombro é desordem comum, para a qual muitos procedimentos cirúrgicos têm sido descritos. O diagnóstico e tratamento das instabilidades requer diferenciação básica entre traumática e atraumática. É importante o esclarecimento do primeiro episódio. Nas formas traumáticas, ocorre geralmente um traumatismo evidente, que leva a contusão, subluxação ou luxação da articulação escapulumeral. Essas instabilidades ainda podem ocorrer por contrações musculares violentas (choque elétrico ou convulsões).
Matsen(16,20) relata que 97% das instabilidades traumáticas apresentam avulsões dos ligamentos glenumerais medial e inferior no labrumglenóide denominado de lesão de Bankart. Apesar de inúmeros procedimentos terem sido descritos, muitos cirurgiões consideram a reinserção dessa lesão como procedimento de escolha, devido à sua grande eficácia, sem os inconvenientes verificados nas outras técnicas, como limitações de movimentos (rotação externa), diminuição de forças musculares, artroses e outros.
A capsulorrafia clássica de Bankart consiste na fixação do flaplateral capsular no rebordo glenóide, depois de ser separada do tendão do músculo subescapular. Apesar de excelentes resultados, muitos cirurgiões relutam em realizá-la, por acharem técnica difícil e trabalhosa; conseqüentemente, muitas modificações têm surgido, como fixação da cápsula através de parafusos (19) , grampos (16) , sulcos realizados na glenóide (15) , pontos-âncora (13,14) e outros.
A técnica idealizada por Matsen(3,16,20) (1989), além de facilitar a reconstrução da lesão, não produz qualquer encurtamento das estruturas do ombro. O procedimento mobiliza o tendão do músculo subescapular em conjunto com a cápsula, eliminando a necessidade da dissecção do intervalo entre essas duas estruturas, além de reduzir o tempo cirúrgico e suprimir os riscos de encurtamento excessivo ou lacerações que podem ocorrer durante o seu manuseio.
Hawkins(9) chama a atenção para relação direta entre grandes contraturas da rotação interna e osteoartrose, verificada nos reparos anteriores das instabilidades do ombro. Rockwood & Matsen(16) e Hawkins (6) mostram que a modificação apresenta a mesma eficácia da técnica original de Bankart e acham que é essencial identificar no pré-operatório os fatores que podem comprometer os resultados cirúrgicos, tais como flacidez ligamentar localizada ou generalizada, instabilidade multidirecional, defeitos ósseos importantes da cabeça umeral ou da glenóide. Quando essas condições existirem, eleger procedimento específico para a correção da patologia.
Diversos autores(2,6,10,16,18) observaram que a maioria das recidivas cirúrgicas, após diferentes procedimentos, foi devida à falta do reparo da cápsula avulsionada. Berg & Ellison (3) seguiram 69 pacientes operados pela técnica de Matsen e 80% deles voltaram à prática de esportes, sem restrições. Eles foram capazes de reduzir o tempo operatório em 23%.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Após o diagnóstico correto da luxação recidivante anterior traumática do ombro e afastadas outras alterações concomitantes, como lesões nervosas, fraturas, flacidez ligamentar e outros, o paciente deverá ser submetido à avaliação clínica e exames pré-operatórios de rotina, quando indicados.
O paciente é colocado na posição semi-assentada, com o ombro ao nível da borda da mesa cirúrgica, para facilitar todos os movimentos necessários durante o ato operatório. Anestesia geral ou bloqueio do plexo braquial são utilizados. Incisões anterior e axilar são usadas, seguindo as linhas de Langer. Entra-se no intervalo deltopeitoral como convencional, o tendão do músculo subescapular e a cápsula são abertos em conjunto, a aproximadamente 1cm da pequena tuberosidade (figura 2); seu coto medial deve ser reparado, para facilitar seu manuseio e sua reinserção no final do procedimento. O afastador de cabeça (afastador de Fukuda) empurra a cabeça umeral póstero-lateralmente (figura 3), permitindo excelente visão da articulação; sua exploração poderá ser realizada, procurando outras possíveis lesões. A ruptura capsular é descoberta e seu tamanho é avaliado.
Nesse ponto, o cirurgião tem idéia completa dos fatores anatômicos presentes e que contribuem para a instabilidade. O defeito capsular, já visível, poderá ser reparado pelo lado interno da articulação, após escarificação do rebordo anterior da glenóide. Melhor exposição do labrumé possível, afastando cápsula e músculo subescapular medialmente, com afastador do Howmann ou similar. Os orifícios para as suturas serão feitos através de perfurador e broca de 1,8mm, a 5mm do rebordo glenóideo (do lado articular e lado do colo da glenóide), com espaços de 5mm. O número de orifícios é determinado pelo tamanho da lesão (média de três pares). Os orifícios correspondentes serão conectados com pinça de campo ou pequena cureta angulada (000)(figura 2). Preferimos a última e achamos que facilita o procedimento. Fios nº2 não absorvíveis são passados por eles (figura 2), usando pequenas agulhas de sutura ou passadores e suturados firmemente à cápsula, o que deverá ser conferido por palpação e visão direta.
A articulação é lavada com soro fisiológico e nova avaliação deverá ser feita. O tendão do subescapular (junto à cápsula) é suturado ao coto lateral em sua posição anatômica (figura 3). O ombro é imobilizado com tipóia por três a quatro semanas. O paciente é submetido ao protocolo de reabilitação pós-operatório, utilizado na maioria das cirurgias do ombro. A princípio, não há necessidade de terapia física formal. Exercícios pendulares e passivos assistidos com o ombro são iniciados poucos dias após a cirurgia. O paciente é orientado como realizá-los, evitar abdução, rotação externa, trabalhos que elevem o braço acima da cabeça, arremessar ou nadar, durante as primeiras seis semanas. Na última fase da recuperação, é necessária a orientação dos fisioterapeutas, para que ocorra retorno completo da amplitude de movimentos e força muscular, através de exercícios resistidos.
MATERIAL E MÉTODOS
De 1991 a 1994, foram operados pela técnica de Matsen 49 ombros com instabilidade anterior recidivante traumática no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte e Hospital Mater Dei, com avaliação de 44 deles.
A idade variou entre 18 e 48 anos (média de 30,3 anos); o sexo masculino predominou (37 masc./6 fem.) e o membro dominante em 55% dos casos. O traumatismo foi de 100%. Excluímos do presente estudo os pacientes submetidos à técnica clássica ou quando associado a outros procedimentos (encurtamento do tendão do músculo subescapular, capsuloplastia, cirurgia de Bristow e outros).
Avaliamos 44 ombros de 43 pacientes (um bilateral) submetidos à reconstrução de Bankart modificada sem capsuloplastia. O seguimento mínimo foi de seis meses e o máximo, de quatro anos, com média de 31,1 meses. Dos 43 pacientes, dois foram reoperados, devido à reação de corpo estranho ao fio de sutura de seda nº2, que não comprometeu os resultados finais. Houve três casos de infecção superficial e dois hematomas, que foram drenados ambulatorialmente. A incisão axilar apresentou melhores resultados cosméticos. Observamos, ainda, presença de corpos livres e alguns casos de lesões labrais associados à lesão capsular, que foram também suturados.
Em todos os pacientes operados, encontramos lesão capsular. Isso foi devido a uma boa anamnese pré-operatória, sendo o procedimento indicado apenas para os casos com traumatismo evidente, principalmente no primeiro episódio da instabilidade.
RESULTADOS
Foram utilizados os critérios de Rowe & col. (17,18) para avaliar os resultados, que se basearam na estabilidade, função e amplitude de movimentos do ombro. Foram considerados como resultados excelentes os pacientes sem recidiva da luxação, movimentos normais, sem limitação para trabalho ou esportes, grande satisfação subjetiva e confiança no braço operado. Os resultados bons consistiram em discreto sinal de apreensão, recuperação de 75% dos movimentos e discreta limitação para o trabalho ou esportes com mínimo desconforto. Os pacientes com resultados regulares apresentaram subluxações, apreensão, diminuição dos movimentos e limitação para o trabalho pesado. Quando a recidiva da luxação ocorreu com marcada apreensão, os resultados foram considerados pobres.
Dos 44 ombros, 34 foram classificados como excelentes (77%), oito bons (18%) e dois regulares (5%) e não houve nenhum caso de recidiva da luxação até o presente estudo.
Duas pacientes apresentaram subluxação, quando faziam serviços domiciliares com o braço acima da cabeça e não houve necessidade de redução. Na consulta de avaliação, notamos que apresentavam teste do sulco positivo, não avaliado préoperatoriamente. Foram então orientadas para reforçar os rotadores do ombro e, após novos controles, elas permaneceram assintomáticas.
DISCUSSÃO
A luxação anterior da articulação escapulumeral é a mais freqüente do corpo humano. Sem dúvida ela é diagnosticada e tratada desde o homem pré-histórico, possivelmente devido a grande deformidade e a grande limitação da função, permitindo assim seu reconhecimento.
No 5ºséculo aC, Hipócrates, além de propor tratamentos para a luxação do ombro, classificou-as em traumáticas e atraumáticas. Neer (3) acrescenta uma terceira categoria de instabilidade, que denominou de adquirida. Nesse grupo, atividades repetitivas levam a afrouxamento do ombro. A lesão básica é adquirida com aumento do volume articular glenumeral, através de microtraumas repetitivos, visto em nadadores (nado de borboleta e costas), levantadores de peso, ginastas de competição e outros. O labrumglenóideo está intacto, mas com o tempo poderá desgarrar-se. Devemos lembrar que importante traumatismo, principalmente no primeiro episódio em ombro normal, sem antecedentes de dores ou instabilidades prévias, leva ao diagnóstico de luxação traumática. O diagnóstico deve ser correto e procurar reconhecer os fatores responsáveis pela recidiva da instabilidade (7,8,17,21) .
As cirurgias que levam à diminuição da cápsula articular (3,16,20) estão indicadas nos casos de instabilidade atraumática, na qual deve ser feita diminuição do volume articular, principalmente para eliminar a flacidez capsular inferior (capsuloplastias). Os bloqueios ósseos (16) não devem ser realizados nas formas atraumáticas e têm sua melhor indicação nas traumáticas, para reforçar uma cápsula deteriorada ou quando existir importante depressão do rebordo anterior da glenóide.
O reparo das lesões capsulares está indicado nas instabilidades traumáticas, nas quais ocorrem arrancamento da cápsula no ponto mais frágil (ponto de fadiga), que é no labrum glenóideo. Essa lesão foi reconhecida inicialmente na Escócia, por Caid (1887) (11) , e na França, por Broca e Hartman (1890) (11) . Perthes (Alemanha, 1906) (11) foi o primeiro a descrever a reinserção capsular com suturas e grampos, mas o método só foi popularizado após os trabalhos de Bankart (Inglaterra, 1923 e 1938) (1,2,6,16) . Mesmo sendo o procedimento de escolha nas instabilidades traumáticas, existem algumas divergências. Alguns(4,10,13) propõem que, além do reparo capsular, a correção da frouxidão ligamentar também deve ser considerada, por acreditarem que a instabilidade só ocorre quando existe associação de desinserção dos ligamentos glenumerais inferiores e importante deformação plástica em suas estruturas. Outros (3,10,20) não concordam com qualquer tipo de encurtamento e defendem abordagem mais anatômica possível, sem distorção da anatomia, para restauração normal da função do ombro. Matsen (20) , Hawkins (9) e Berg (3)reportam altos índices de bons resultados como retorno ao trabalho e esportes após essas cirurgias.
Esses reparos capsulares podem também ser realizados por métodos fechados(5,10,12,14) , mas os resultados parecem ser inferiores do que os resultados obtidos com os procedimentos abertos. A artroscopia diagnóstica preliminar (12) permite a detecção de alterações cuja identificação é difícil na cirurgia convencional. Ainda deverão ocorrer modificações para conseguir fixações mais confiáveis com melhores métodos de fixação do tecido capsuloligamentar ao osso.
CONCLUSÕES
A técnica de Bankart é indicação excelente para o tratamento cirúrgico das instabilidades anteriores recidivantes e traumáticas da articulação escapulumeral. Ela restaura a estabilidade, sem interferir na amplitude de movimentos do ombro, principalmente a rotação externa, que pode incapacitar o paciente no seu trabalho ou esporte.
A técnica utilizada sem qualquer encurtamento, apenas corrigindo o defeito capsular, mostrou ser eficiente em nossa série. No procedimento de Bankart modificado por Matsen, também foi necessária a utilização de instrumentos especiais e foi trabalhoso no início, porém com a experiência tornou-se mais fácil. Enfatizamos a necessidade de diagnóstico preciso, que deverá ser feito no pré-operatório, e excluir os fatores que podem levar ao fracasso.
2. Bankart,A.S.B.: The pathology and treatment of recurrent dislocation of the shoulder joint. Br J Surg26: 23-29, 1938.
3. Berg, E.E. & Ellison,A.E.: The inside-out Bankart procedure.Am J Sports Med18: 129-133, 1990.
4. Checchia, S.L., Doneux, P.S. & col.: Tratamento cirúrgico da luxação recidivante anterior do ombro pela técnica da capsuloplastia associada com reparação da lesão de Bankart. Rev Bras Ortop28: 609-616, 1993.
5. Godinho, G.G. & Souza, J.M.G.: Estudo artroscópico dos ligamentos glenumerais, recessos sinoviais e labrum: correlações anatomoclínicas. Rev Bras Ortop28: 527-531, 1993.
6. Hawkins, R.H. & Hawkins, R.J.: Failed anterior reconstruction for shoulder instability.J Bone Joint Surg [Br]67: 709-714, 1985.
7. Job, F.W. & Kvitne, R.S.: Shoulder pain in overhead throwing athletes. The relationship of instability and rotator cuff impingement. Orthop Rev 18: 963-975, 1989.
8. Lech, O.:Fundamentos em cirurgia do ombro, São Paulo, Harbra, 1995.
9. MacDonald, P.B., Hawkins, R.J. & col.: Release of the subscapularis for internal rotation contracture and pain after anterior repair for recurrent anterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 74: 734-737, 1992.
10. Morrey, B.F. & Janes, J.M.: Recurrent anterior dislocation of the shoulder.J Bone Joint Surg [Am] 58: 252-255, 1976.
11. Neer II, C.S.:Shoulder reconstruction,Philadelphia, W.B. Saunders, 1990.
12. Nicoletti, S.: Classificação artroscópica da instabilidade glenumeral anterior.Rev Bras Ortop29: 541-545, 1994.
13. Paulos, L.E., Evans, I.K. & Pinkowsky, J.L.:Anterior and anterior-inferior shoulder instability: treatment by glenoid labrum reconstruction and a modified capsular shift procedure. J Shoulder Elbow Surg2: 305-313, 1993.
14. Paulos, L.E. & Tibone, J.E.:Cirurgia do ombro, São Paulo, Santos Editora, 1992.
15. Resch, H.,Wanistschek, P. & Sperner, G.:The technique of the Bankart operation. A modified reinsertion technique. Unfallchirurg92: 407-413, 1989.
16. Rockwood, C.A. & Matsen, F.A.:The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990.
17. Rowe, C.R., Patel, D. & Southmayd, W.W.: The Bankart procedure.A long-term end-result study.J Bone Joint Surg [Am] 60: 1-16, 1978.
18. Rowe, C.R., Zarins, B. & Ciullo, J.V.: Recurrent anterior dislocation of the shoulder after surgical repair. Aparent causes of failure and treatment.J Bone Joint Surg [Am]60: 159-168, 1984.
19. Sergio, G.: Recurrent anterior dislocation of the shoulder joint: a modification of Bankart's capsuloplexy. Notes on the surgical technique. Ital J Orthop Traumatol9: 469-474, 1983.
20. Steven, C.T. & Matsen, F.A.:An approach to the repair of avulsion of glenohumeral ligaments in management of traumatic anterior glenohumeral instability. J Bone Joint Surg [Am] 71: 506-513, 1989.
21. Walch, G., Charret, P. & col.:Anterior recurrent luxation of the shoulder. Postoperative recurrences. Rev Chir Orthop72: 541-555, 1986.
