A mensuração do ângulo poplíteo (AP) é, de muito, usada na prática clínica. Diversas doenças, assim como alterações musculares e procedimentos propedêuticos, já foram relacionadas a alterações desse ângulo. A literatura relata, entre outras doenças, as neuromusculares (3,4,7,9,10) , a doença de Scheuermann (4,10) , a doença de Osgood-Schlater (10) e a síndrome de Larsen (10) . Este ângulo está alterado na contratura da musculatura isquiotibial (5,7,9) e pode ser usado na determinação da idade gestacional (7,9) e alterações posturais (10) .
Apesar da existência de diversos trabalhos sobre o assunto, a literatura é quase unânime em afirmar a escassez de dados e a falta de padronização para a avaliação do AP (2,3,5,9) .
Boone & Azen(2) , em 1979, citaram Davies (1961), que relatava a diferença nos valores do AP entre adultos e crianças e reforçaram os indícios desta diferença. Salientaram também a pouca informação sobre esses valores. Observaram 109 pacientes normais que se encontravam na faixa etária de 18 meses a 54 anos de idade e que foram divididos em seis grupos (1 a 5; 6 a 12; 13 a 19; 20 a 29; 30 a 39 e 40 a 54). Concluíram que nem todos os grupos etários conseguiam a extensão completa do joelho, mas, na idade entre um e cinco anos, a extensão desta articulação a 0 grau era menor. Estabeleceram que não havia diferença entre os lados e inferiram que, para se chegar a qualquer conclusão sobre as alterações do AP, fatores tais como idade, estresse mecânico, alterações fisiológicas e rigidez do tecido conjuntivo deveriam sempre ser considerados.
Hoffer(6) , em 1980, mostrou que nos três primeiros dias de vida os recém-nascidos apresentavam contratura em flexão dos joelhos de até 35 graus, que decrescia progressivamente até o desaparecimento completo, por volta do 3ºmês de idade. Atribuiu isso ao tono flexor, que sobrepujava o tono extensor em virtude da posição intra-útero. Esse fato também afetava outras articulações de modo secundário. Outros autores também afirmaram esta influência da posição fetal (2,3,9) .
Reade & col.(9) , em 1984, observaram e coletaram as diversas técnicas de mensuração do AP e enfatizaram a precariedade de detalhes em sua descrição, principalmente quanto à posição do paciente, à população estudada, à maneira de se medir o ângulo e à terminologia empregada. Exemplos: ângulo poplíteo, extensão do joelho, contratura em flexão e extensibilidade dos hamstrings. Sugeriram então a técnica descrita por Bleck (1) , em 1979, por ser a mais usada clinicamente e não sofrer influência do ângulo pelvofemoral, que se mantém constante em 90º, nem do volume do abdome. Na análise do ângulo poplíteo em crianças de zero a 12 meses de idade, tiveram o cuidado de pesquisar tanto a contratura capsular, quanto a contratura dos isquiotibiais, tendo feito clara distinção entre os dois quadros. Realizaram a medida apenas do joelho esquerdo, por considerar que não havia diferença significante entre os lados, segundo Haas (1973) e Boone(2) . Concluíram que 94% das crianças na idade entre oito e 12 meses já apresentavam contratura capsular de 0 grau. Na análise global, havia alta correlação negativa entre a idade e a contratura capsular (R = 0,9902 e p < 0,01). Quanto ao AP, ele era maior no recém-nascido, diminuía gradualmente até os quatro meses de idade e, a partir de então, sofria queda brusca até os oito meses de idade. Entre oito e 12 meses de idade, 90% das crianças mostravam AP de 0 grau. Na análise estatística, estes dados demonstraram significante correlação negativa (R = 0,9802 e p < 0,01).
Katz & col.(7) , em 1992, determinaram o valor do AP para diversas faixas etárias. De um a três anos de idade, a média foi de seis graus, sem diferença quanto ao sexo. Aos quatro anos de idade, observaram aumento abrupto do AP para 24 graus, sendo significativamente maior no sexo masculino. Acima de cinco anos de idade, a média do AP foi 26 graus, o que se manteve até os dez anos. Concluíram que o aumento do AP acima dos quatro anos de idade estava intimamente relacionado ao aumento da lordose lombar e da inclinação anterior da pelve. Concluíram também que as contraturas abaixo de 50 graus não interferiam na marcha e podiam ser consideradas normais. Concordaram com Bleck (1), que, em medidas superiores a 40-45 graus, o tratamento cirúrgico deveria ser considerado.
Broughton & col.(3) , em 1993, estudaram 57 crianças a partir do nascimento e observaram que o AP, ao nascer, era igual ou maior que 15 graus. Esse valor diminuía mensalmente até o 3ºmês de idade, em média 3,5 graus; até o 6ºmês, essa queda era de 2,8 graus.
Reimers & col.(10) , em 1993, avaliaram 769 escolares na faixa etária de três a 17 anos de idade e demonstraram que 12% dos meninos entre três e quatro anos apresentavam AP maior que 40 graus. Esta proporção chegava a 77% se se considerassem crianças com 15 anos e 11 meses de idade. Oito por cento das meninas entre três e quatro anos de idade tinham AP acima de 40 graus. Esse valor atingia o índice de 44% aos nove anos e nove meses de idade e diminuía para 34% aos 15 anos e dez meses. Nesse trabalho, a diferença entre sexo foi estatisticamente significativa para p = 0,001. Na análise dos lados, observaram diferença entre eles de mais de 15 graus em 4,8% e de mais de 20 graus em 1% das crianças, não tendo, no entanto, descrito a significância desse dado. De 111 crianças que se queixavam de dor na perna, 48 tinham AP de 30 a 40 graus. Como Katz & col. (7), eles também chamaram a atenção para as influências climáticas, atividades esportivas e pequenos graus de espasticidade não diagnosticados. Os autores também analisaram a importância do AP, quando maior que 50 graus, sobre a marcha na fase de apoio e balanço, alterando a postura, o choque do calcanhar e o crescimento do tendão patelar, que poderia levar a patela alta, crepitação e dor.
Motivados por esses trabalhos e pela ausência até então de dados na literatura brasileira sobre o AP, decidimos proceder à sua mensuração, com o objetivo de se estabelecer um padrão para nossa população que pudesse servir de base para o uso na clínica diária, correlacionando-o com idade, sexo, cor, altura, peso, lado e dominância. Em trabalho posterior, pretendemos também correlacionar o AP com possível sintomatologia dolorosa osteoarticular.
Ao iniciarmos a redação deste trabalho, tomamos conhecimento do artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopediapor Forlin & col. (5), em agosto de 1994, em que foram divulgados os padrões de normalidade do exame físico dos membros inferiores em crianças em idade escolar. Quanto ao AP, concluíram que nas meninas de seis a 15 anos de idade os valores permaneceram entre dez e 35 graus, porém nos meninos os valores aumentaram progressivamente de 20 a 25 graus aos seis anos de idade para 35 a 50 graus aos 13 anos. Não relacionaram, entretanto, os altos valores com dor femoropatelar.
MATERIAL E MÉTODO
Foram examinados 618 escolares, na faixa etária de sete a 13 anos de idade, que cursavam o primeiro grau em escolas particulares e públicas estaduais. A escolha dessas escolas foi feita com base na facilidade que encontramos para a realização do exame, porém tivemos o cuidado de procurar abranger crianças de classes sociais diversas. Dentro das escolas, a seleção dos alunos foi feita de maneira randômica.
O exame foi realizado de maio a setembro de 1994, sendo os alunos selecionados pelo professor de Educação Física, de acordo com o programa semanal de aulas. Foram eliminados 30 alunos devido à falta de dados completos ou à presença de patologias ortopédicas pregressas ou em curso. A técnica de mensuração empregada foi a de Bleck (1) e seguiu a rotina abaixo descrita.
As crianças foram examinadas individualmente com roupa de ginástica, relaxadas, deitadas em posição supina, com o quadril fletido a 90 graus. Nessa posição, foi testada a tensão da musculatura posterior da coxa através de sua palpação na fossa poplítea. O membro contralateral era cuidadosamente mantido em extensão, para evitar influência negativa nas medidas, pois a semiflexão do quadril e joelho oposto facilitaria a extensão completa do joelho examinado, por interferir no ângulo pelvofemoral. A partir da posição de 90 graus de flexão do joelho, a perna era estendida passiva e delicadamente até oferecer resistência moderada. A qualquer reação ou tensão da criança examinada, o procedimento era reiniciado, evitando-se assim a ação do tono reflexo, que aumentaria o AP (7) . Procedíamos à medida do lado direito e posteriormente à do lado esquerdo.
Usamos para mensuração um goniômetro de plástico de 360 graus, com duplo braço, de 36 centímetros de comprimento e 4,5 centímetros de largura. A medida foi registrada em intervalos de dois graus, tendo sido o goniômetro centralizado ao nível da linha articular, seu braço superior colocado paralelo ao eixo longitudinal da tíbia e seu braço inferior paralelo ao eixo longitudinal do fêmur.
Em seguida, as crianças foram submetidas a um questionário (anexo 1), tiveram seu peso e sua altura medidos em balançasFilizolamodelo 051, existentes nos departamentos médicos das respectivas escolas e os dados foram registrados em fichas individuais. O peso foi registrado em quilogramas através do número inteiro mais próximo ao observado e a altura foi anotada em metros e centímetros.
Todas as crianças foram examinadas pelo autor, sendo as avaliações feitas nos períodos da manhã e da tarde.
Os dados foram compilados em computador 386 DLX de 4 MB de memória RAM, disco rígido de 127 MB e processador de 40 Mhz. O pacote estatístico utilizado para a análise dos dados foi o Epi-Infoversão 5.01 b, tendo sido empregado o teste ANOVA para realizar a análise de variância entre as medidas dos AP de cada lado com as variáveis cor, altura, peso, idade, sexo, dominância e o teste de diferença entre médias para os lados.
RESULTADOS
Das 588 crianças analisadas, 265 (45,1%) eram do sexo masculino e 323 (54,9%), do feminino (gráfico 1). A média de idade foi de 10,2 anos, sendo a moda de 11 anos (gráfico 2). No gráfico 3, representamos a distribuição da cor, em que observamos que 452 crianças eram brancas (76%); 94, pardas (16%); e 42, negras (7,1%). A altura média foi de 1,34 metros, variando de 1,25 a 1,88 metros; o desvio-padrão foi de 0,12 metros (gráfico 4). O peso oscilou entre 16 e 76 quilogramas, sendo a média de 34,4 quilogramas e o desviopadrão de 9,8 quilogramas (gráfico 5). Em relação à dominância, eram 522 crianças destras e 66 sinistras.
Na medida do AP, encontramos valores variando de dez a 72 graus, sendo a média geral de 40,77 graus. Ao estudarmos as médias com relação ao lado, o lado direito apresentou valor de 40,41 graus, com desvio-padrão de 10,03 graus, e o esquerdo, de 41,13 graus, com desvio-padrão de 10,29 graus (tabela 1). No teste de diferença de médias para a variável lado, não observamos diferença significativa para um índice p = 0,05. O valor t o (t observado) foi de 1,22, e o t c (crítico), 1,96, o que demonstra não ser significante tal diferença.
Nas crianças do sexo feminino, a média do lado direito foi de 39,31º e a da esquerda, de 39,23 graus. No sexo masculino, a média do lado direito foi de 41,76º e de 43,44º a da esquerda (tabela 2). Fazendo a análise de variância entre AP e sexo, observamos diferença significante entre os valores, sendo maior no sexo masculino, com p = 0,003 à direita e p < 0,001 à esquerda.
Observamos que das 588 crianças analisadas, 128 tinham AP direito igual ao AP esquerdo e 456 apresentavam essas medidas com valores diferentes. Destas, 70 (15,3%) apresentavam mais de um desvio-padrão de diferença entre os lados, sendo que na maioria das demais a diferença era relativamente pequena.
Ao considerarmos a medida do AP e a associarmos com a cor, não observamos diferença significante, com p = 0,49 para o lado direito e p = 0,65 para o lado esquerdo.
Ao relacionarmos o valor do AP de cada lado, em cada sexo, com idade, encontramos correlação positiva estatisticamente significativa entre eles (tabela 3).
Em relação ao peso, não houve diferença significativa, com p = 0,07 à direita e p = 0,11 à esquerda.
Quanto à altura, observamos que houve diferença significativa somente quando consideramos o sexo feminino e o AP direito (p < 0,01). Nas demais análises, não houve diferença significativa (sexo feminino - AP esquerdo p = 0,10; sexo masculino - AP direito p = 0,08 e AP esquerdo p = 0,11).
A análise de variância com relação à dominância não foi significativa, com p = 0,82 à direita e 0,88 à esquerda.
DISCUSSÃO
Não encontramos na literatura nenhuma publicação sobre a medida do AP que abordasse as diversas variáveis que interferem nesses valores.
Trabalhos clássicos, como os de Hoffer(6) , Reade & col. (9) e Broughton & col. (3) , analisam esse ângulo exclusivamente em crianças na faixa etária abaixo de um ano e consideram como variáveis a idade (3,6,9) e a contratura capsular (9) . Eles chegam a conclusões semelhantes quanto à evolução da medida do AP, que tende a diminuir com o decorrer da idade, até atingir a extensão completa (zero grau de extensão), porém discordam quanto a época dessa ocorrência. A nosso ver, esses autores realizaram mais a medida da capacidade de se fazer a extensão total do joelho do que o real AP.
Nos trabalhos que analisam as crianças maiores do que um ano de idade, os valores do AP não são coincidentes e as conclusões são às vezes conflitantes. Boone & Azen (2) concluíram que o AP das crianças e dos adultos abaixo de 20 anos de idade era maior que dos adultos com mais de 20 anos. Katz & col. (7) , Reimers & col. (10) e Forlin & col. (5) , ao contrário, concluíram que o AP aumenta com a idade. Em nossa população, também identificamos aumento significante do AP com a idade.
Quanto à amostragem, todos esses autores apresentaram número de casos suficientes para uma boa análise. Nossa população estudada ultrapassou o valor necessário, estabelecido pela fórmula de determinação da amostra, pois, quando realizamos o cálculo do desvio-padrão do grupo-piloto, já havíamos atingido o valor determinado sem contudo ter amostragem igualmente distribuída entre as diversas classes sociais. A escolha da faixa etária foi baseada numa linha de pesquisa em ortopedia infantil desenvolvida por nosso serviço e por serem nesta idade mais freqüentes as queixas relacionadas aos membros inferiores.
O fator diversidade de examinadores, que é discutido na literatura como responsável por um erro de até cinco graus, foi eliminado por nós quando decidimos que as medidas seriam realizadas por somente uma pessoa, seguindo uma Os dinâmica. Quanto ao uso do goniômetro, concordamos com Mitchell & col.(8) que se trata de bom processo de mensuração, cujo erro estimado é considerado mínimo. Apesar de alguns trabalhos citarem a influência do ritmo circadiano na mensuração, tanto em pessoas normais quanto em portadores de artrite reumatóide, Mitchell & col. (8)comprovaram sua ausência.
Na nossa série, encontramos valores médios do AP maiores que os relatados por Forlin & col. (5), que examinaram crianças brasileiras na mesma faixa etária. Segundo seus dados, o AP variou de dez a 35 graus nas meninas e de 20 a 50 graus nos meninos. Nossa média ficou entre 34 e 44 graus nas meninas e entre 40 e 45 graus nos meninos. A média do AP encontrada por Katz & col.(7) em crianças entre cinco e dez anos de idade foi próxima à obtida por Forlin & col. (5) , porém Reimers & col. (10) já observaram valores maiores e mais condizentes aos observados por nós.
Reimers & col.(10) relataram, em estudo de crianças de dois anos e 11 meses a 17 anos de idade, que em mais de 10% dos meninos foi vista perda da extensão de mais de 60 graus em pelo menos um dos joelhos. Em nossas crianças, observamos somente 2,3% dos casos com flexão acima de 60 graus. Outro achado de Reimers & col.(10) foi a diferença entre os lados superior a 15 graus em 4,8% dos casos. Em nossas crianças, a diferença entre os lados acima de dez graus (um desvio-padrão) foi vista em 11,9% dos casos. Apesar desse achado, o estudo da diferença entre as médias não demonstrou significância para p = 0,05, o que concorda com a literatura (2,3,9) .
Nossos achados em relação ao sexo coincidem com os encontrados por Forlin & col. (5) e Reimers & col. (10) , em que foram observados APs maiores no sexo masculino. Concordamos com Reimers & col. (10) quando sugerem que esse fato é devido à maior atividade física dos meninos. Como já relatamos anteriormente, esse dado será motivo de novo trabalho.
A literatura é omissa na análise da variável peso. Em nossos casos, não observamos nenhuma correlação significativa entre ele e a medida do AP. Ressaltamos que foi utilizada a técnica descrita por Bleck (1) , que elimina a influência do aumento do volume do abdome na mensuração.
A variável cor, que Forlin & col.(5) sugerem poder influenciar no AP, em nosso trabalho não se mostrou significativa. Boone & col.(2) , apesar de discriminarem na apresentação de seu material as diversas origens raciais, não confrontaram este dado isoladamente com o AP.
Não observamos na literatura nenhuma citação do estudo da dominância em relação ao AP e neste trabalho essa variável não mostrou interferir nas medidas, porém carece pesquisar sua correlação com os relatos de dor.
Reimers & col.(10) chamam a atenção para o fato de que o sistema muscular deve sempre acompanhar de maneira paralela o crescimento osteoarticular. Diferenças entre eles seriam responsáveis por contraturas e, nesses casos, os alongamentos seriam de importância para o tratamento das mesmas. Em nossas crianças, procuramos correlacionar a altura com o valor do AP e identificamos correlação significante somente entre os valores do lado direito, no sexo feminino. Não nos foi possível chegar a uma conclusão exata sobre esta ocorrência; entretanto, a partir do exposto, questionamos se não haveria influência dos picos de crescimento rápido das crianças em relação à medida do AP. Aventamos a possibilidade de termos, em várias ocasiões, examinado crianças no final desses picos de crescimento, quando teríamos registrado possíveis períodos temporários de maior tensão influenciando nos valores obtidos.
CONCLUSÕES
Do nosso estudo, pudemos concluir que:
O AP aumenta progressivamente com a idade;
Existe variação significativa do AP em relação ao sexo;
Não há correlação dos valores do AP com o lado, o peso, a cor e com a dominância;
Quanto à altura, faz-se necessário estudo mais aprofundado, pois julgamos que nossos dados podem ter sofrido influência da fase de crescimento rápido das crianças;
O AP é medida de grande variabilidade, que não nos permite estabelecer um valor absoluto e sim valores médios para cada idade e sexo. Achamos que estes dados devem ser usados na prática clínica como base referencial e não rigorosamente.
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