A instabilidade glenumeral anterior de origem traumática é causa comum de disfunção, principalmente em jovens atletas. No tratamento desses indivíduos, o resultado a ser buscado inclui, além da estabilidade articular, a manutenção do arco de movimento, levando-se em consideração que mesmo pequena limitação do movimento, ou qualquer instabilidade residual, pode significar dificuldade na volta ao esporte (7,8) .
São descritas inúmeras técnicas para o tratamento da luxação anterior traumática recidivante do ombro, porém, a nosso ver, as que mais se aproximam do ideal são as que procuram corrigir anatomicamente as estruturas importantes lesadas. O principal estabilizador estático ântero-inferior é o complexo ligamentar labrum-capsular. É constante o achado de lesão dessas estruturas nessas instabilidades. Dentro dessas características, utilizamos a correção cirúrgica da lesão de Bankart associada à plástica da cápsula articular(13) .
Este trabalho tem como objetivo mostrar nossa experiência com a técnica citada, salientando alguns fatores que consideramos críticos para a obtenção de bons resultados.
PACIENTES E MÉTODOS
Foram realizadas 24 cirurgias (capsuloplastia segundo Neer), associadas ao reparo da lesão de Bankart (1) , quando presente, no período de fevereiro de 1988 a junho de 1993.
Dos 47 pacientes inicialmente analisados, portadores de luxação recidivante do ombro, tratados cirurgicamente, foram excluídos casos de luxação atraumática, aqueles cuja técnica não foi rigorosamente descrita, instabilidades multidirecionais e casos com menos de dois anos de seguimento. Restaram, portanto, 23 pacientes e 24 ombros operados, os quais foram submetidos à análise dos resultados pós-operatórios.
Rigorosamente, todos os casos foram de origem traumática e unidirecional (anterior), além de não terem sofrido intervenções cirúrgicas anteriores para instabilidade glenumeral. Além disso, todos os casos foram operados na mesma instituição e pelo mesmo cirurgião (R.S.S.M.).
A idade dos pacientes variou entre 14 e 51 anos, com média de 26,8 anos. Foram estudados numa proporção de 22 homens para uma mulher. Foram operados 11 ombros direitos (45,8%) e 13 ombros esquerdos (54,1%), sendo apenas um caso de luxação bilateral. O índice de cirurgia no lado dominante foi de 37,5% (nove ombros). Houve incidência de 87,5% (21 ombros) da lesão de Bankart, visibilizada e reparada no ato cirúrgico (tabela 1).
A instabilidade foi avaliada quanto ao grau e etiologia, já que, quanto à direção, todas foram anteriores (unidirecionais). Com relação ao grau, houve 91,6% (22 ombros que luxavam) e 8,3% (dois ombros subluxavam).
TÉCNICA CIRÚRGICA
A técnica utilizada já é bastante descrita em livros e trabalhos, com o clássico acesso deltopeitoral (17) ; no entanto, alguns pontos merecem ser destacados:
a) A incisão da pele não necessariamente deve ser de grande extensão e é melhor executada quando acompanha as linhas de Langers; ocasionalmente, pode ser feita na região axilar;
b) A abertura do músculo subescapular se faz no sentido paralelo às suas fibras e não transversalmente, minimizandose com isso a possibilidade de encurtá-lo;
c) A cápsula é cuidadosamente separada do subescapular e dissecada, principalmente em seu recesso axilar, pois é nesse ponto que é redundante e onde devemos tensionar adequadamente o ligamento glenumeral inferior, principal estabilizador estático anterior (3) (figura 1A);
d) A reinserção do labrumé feita com pontos transósseos, porém com uma modificação da técnica original de Bankart, em que se fixa a glenóide com o retalho medial; em alguns casos, utilizamos âncora de metal Mitek (14,23) , que tornou mais fácil o procedimento, permitindo ainda fixação bastante segura (figura 2);
e) Durante a rotação dos retalhos capsulares, o ombro é mantido em rotação neutra, para que não haja encurtamento excessivo que limite posteriormente a rotação externa (figura 1B).
TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
O membro foi protegido por uma tipóia, em posição de repouso, por três semanas, e mobilização com exercícios pendulares a partir da segunda semana pós-operatória.
A reabilitação era orientada para ser realizada pelo próprio paciente em casa; ocasionalmente, houve necessidade de auxílio do fisioterapeuta. A reabilitação foi dividida em três fases (12) :
Fase I- Foram prescritos e orientados exercícios passivos auto-aplicados, por aproximadamente dois meses;
Fase II- Exercícios ativos para os músculos rotadores, deltóide e estabilizadores da escápula, que deviam ser iniciados quando já houvesse boa amplitude de movimentos;
Fase III- A reintrodução ao esporte foi gradual e somente após o sexto mês pós-operatório, desde que já houvesse movimentos articulares amplos e com bom tônus muscular.
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA E RESULTADOS
Com a finalidade de avaliarmos mais objetivamente os parâmetros estabilidade, dor, arco de movimento e nível de atividade, utilizamos os critérios propostos por Rowe (4,18) . Todos os ombros submetidos à técnica cirúrgica citada e ao controle pós-operatório rigoroso foram classificados de acordo com a pontuação obtida.
Além dessa avaliação objetiva, também consideramos a opinião do paciente quanto aos resultados pós-operatórios, se estavam satisfeitos ou não; se houve recidiva ou não; tempo após a cirurgia, causa da recidiva, retorno aos esportes preferidos ou atividades diárias (trabalho), limitação dos movimentos da articulação glenumeral e dor limitante ou não. Dos pacientes operados, 15 eram esportistas amadores; dentre eles, a volta ao esporte obteve índice satisfatório. Onze deles voltaram ao esporte sem restrições, dois voltaram com algum receio, mas sem grandes dificuldades, e três não retornaram por outros motivos não relacionados ao ombro. Houve recidiva de luxação (4,1%) num paciente, após dois anos de cirurgia, ao realizar movimento de rotação externa durante prática esportiva; portanto, 4,1% de instabilidade e 95,9% de estabilidade. Dos 23 pacientes operados, somente um mostrou-se insatisfeito.
No que tange à limitação dos movimentos, a rotação externa foi melhor avaliada, obtendo portanto índice de 68,1% (15 pacientes) com menos de dez graus de limitação, 38,9% (sete pacientes) entre dez e 20 graus de limitação externa e nenhum paciente acima de 20 graus de limitação. O paciente com luxação bilateral foi excluído, por não ter comparação contralateral.
DISCUSSÃO
A articulação glenumeral mantém-se estável através dos mecanismos ativos e passivos(15) .
Mecanismos ativos- A estabilidade glenumeral dinâmica, garantida pela porção longa do bíceps e manguito rotador. Quando contraídos simultaneamente, pressionam a cabeça umeral de encontro à cavidade glenóide, mantendo a estabilidade, principalmente no movimento de elevação. Os músculos estabilizadores da escápula são também responsáveis pelo posicionamento adequado desta, de tal forma a promover a relação ideal da articulação glenumeral.
Mecanismos passivos- Conformação articular, volume articular, mecanismo adesão-coesão (pressão negativa), bloqueadores ligamentares e capsulares, labrumglenóico e estruturas ósseas (angulação da cavidade glenóide, acrômio, processo coracóide) (6,17,24) .
Em toda a literatura ortopédica, há discussão sobre qual seria a lesão essencial que determinaria a recorrência após uma lesão traumática. A presença da lesão ou desinserção do labrum, a frouxidão capsuligamentar congênita e/ou conseqüente a múltiplas cicatrizes, ou a cicatriz óssea póstero-lateral na cabeça umeral são implicadas na gênese da luxação recidivante (22) . Nas últimas décadas, tem-se dado maior ênfase à lesão do complexo labrum-capsular. O labrumda glenóide, margem fibrosa que serve para dar profundidade à cavidade glenóide e permitir ancoragem dos ligamentos glenumerais e do tendão do bíceps (porção longa) e também a interconexão do periósteo da glenóide, da cartilagem articular, da sinóvia e cápsula (2) .
Bankart, em 1923, considerava sua desinserção da glenóide como a "lesão essencial" responsável pela alta incidência da luxação anterior recidivante (21) .
Além da necessidade de um ponto firme de ancoragem da cápsula ântero-inferior, é importante também o reforço pelo ligamento glenumeral inferior (20) . Esta região não deve estar frouxa ou alongada, fato que ocorre comumente por fatores congênitos ou em conseqüência de cicatrizes pós-traumáticas, em decorrência das sucessivas luxações (15,18) .
A estabilidade articular do ombro é resultado de uma função complexa das porções anterior e posterior do manguito rotador e estruturas capsuloligamentares. Em nossa casuística, o trauma articular do ombro foi a causa básica para que a estabilidade fosse prejudicada.
Sabemos também, e temos outros trabalhos documentando o fato, que a idade do paciente na época do primeiro episódio da luxação é o fator influencial mais importante, principalmente em jovens atletas(11) .
A luxação anterior traumática do ombro é uma entidade reconhecida como "lesão do adulto-jovem", com freqüência diminuída em indivíduos acima de 40 anos de idade. A incidência das recidivas tende a aumentar de acordo com a idade, grau de atividade e tipo de trauma sofrido. Pesquisas mostram que a perda da relação articular entre a cabeça umeral e a cavidade glenóide requer ruptura das estruturas anteriores (cápsula,labrume ligamentos glenumerais) e posteriores (tensões do manguito rotador) (5,10) .
A lesão de Bankart ocorreu em 91,6% dos nossos casos, compatível com a estatística de Rowe de 85% (18) .
Pelos motivos já citados, nossa indicação quanto à técnica cirúrgica utilizada para reparo dessas lesões é bastante lógica, pois atuando diretamente no local da lesão baseia-se em alguns fatores de grande importância, quais sejam: 1) o labrum reinserido refaz a conexão que havia sido perdido entre a cápsula e o periósteo da glenóide, através da ancoragem do complexo ligamentar inferior; 2) a técnica de capsuloplastia segundo Neer mantém as relações anatômicas normais ou próximas do normal e faz retencionamento do anteparo ântero-inferior, não limitando significativamente os movimentos da articulação glenumeral, principalmente da rotação externa.
Sabemos que atualmente a preferência dos jovens pela prática do esporte aumentou consideravelmente; portanto, a volta ao esporte preferido e às atividades diárias normais é um dos objetivos principais a ser alcançado (9,23) . Por esse motivo, evitamos procedimentos como Putti-Platt, Le Mesurier e Magnuson, que apresentam como característica principal a limitação da rotação externa do úmero para evitar a luxação e são responsáveis também por uma possível artrose.
As complicações pós-operatórias são agrupadas em várias categorias, dentre elas infecção, lesões neurológicas, lesões vasculares, limitação do movimento articular, cicatriz retrátil e instabilidade recorrente. A incidência da luxação recorrente pós-operatória varia de três a 11%, em média, em seguimento mínimo de dois anos(17) .
A recidiva poderá ocorrer baseada em três fatores principais: a) na presença de frouxidão ligamentar e conseqüente instabilidade multidirecional, a falha em reconhecê-la é comum; mesmo quando diagnosticada e tratada corretamente, pode não evoluir bem (19) ; b) na dificuldade técnica em dar o correto tensionamento de cápsula ou a reinserção inadequada dolabrum; c) a não colaboração do paciente em seguir as orientações pós-operatórias e tratamento fisioterápico adequado, muitas vezes precipitando-se em retornar aos esportes ou permitido.
Esses fatores poderão ocorrer isoladamente ou associados, porém todos com provável resultado final insatisfatório. Em nossa casuística, houve uma recorrência pós-operatória, após média de três anos e nove meses de seguimento, variando de dois anos até o mais tardio de sete anos.
A recidiva nesse paciente pode se ter relacionado com o fato dele ser portador de frouxidão ligamentar congênita, pois, revisando sua história, inicialmente tratava-se de subluxação que progressivamente evoluiu para luxação, sem desde o início ter-se caracterizado trauma de grande energia. Embora possa ocorrer após muitos anos da cirurgia, as recorrências geralmente acontecem nos 18 primeiros meses (6,19) .
A preocupação em preservar as relações anatômicas normais dos músculos proporciona a possibilidade de se obter limitações pequenas do arco de movimento. Nos casos aqui relatados, nenhum paciente ficou com limitação maior do que 20 graus de rotação externa e dois terços destes, menor do que dez graus. À manutenção da amplitude do movimento, podemos relacionar o grande número de pacientes que conseguiram voltar aos esportes. A estabilidade, associada à preservação dos movimentos, é fundamental para que isso aconteça.
Outro fator importante, não relacionado com os três fatores citados anteriormente como causas de recidiva pós-operatória, é que após anos de seguimento, com o retorno ao esporte preferido e às atividades diárias normais, a recidiva poderia ocorrer em virtude de trauma grave, o qual poderia luxar qualquer ombro estruturalmente normal.
Num caso como esse, deve-se ressaltar outra vantagem de técnicas cirúrgicas que preservem as relações anatômicas. Se houver necessidade de intervir num ombro submetido a cirurgia prévia, é preferível que durante essa reintervenção possamos encontrar as relações anatômicas mais próximas do normal possível, com o mínimo de aderências por uma mesma via de acesso. A capsuloplastia e a reinserção do labrumpermitem que a reintervenção seja menos trabalhosa e melhor sucedida (16) .
CONCLUSÃO
A capsuloplastia ântero-inferior(13) mostrou-se eficaz para ombros instáveis, nos casos de luxação anterior traumática recidivante.
O procedimento é direcionado ao tratamento da frouxidão capsular patológica, que pode ser reparada de acordo com a quantidade e localização da mesma. Devemos também associar o reparo da lesão de Bankart (1) , quando estiver presente (91,6% em nossa casuística). O encurtamento do músculo subescapular é desnecessário durante o ato cirúrgico, além de indesejável. Devemos intervir com técnica que não limite ou limite o mínimo possível os arcos de movimento da cintura escapular, principalmente a rotação externa.
Nos casos aqui apresentados, a correta seleção dos pacientes, a técnica cirúrgica que permitiu abordagem direta e correção da lesão essencial e o pós-operatório cuidadosamente conduzido permitiram a correção da instabilidade com pequena ou nenhuma perda da amplitude articular.
Os resultados obtidos em nossa casuística enquadram-se nos índices de recorrência pós-operatória encontrados em outros trabalhos da mesma espécie, mostrando que os resultados são satisfatórios na grande maioria dos casos, proporcionando as condições para que haja volta ao esporte.
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