Richard & col.(24) , em 1952, foram os primeiros autores a relatar o uso da substituição artroplástica da epífise umeral proximal em pacientes com fraturas-luxações, fraturas cominutivas e fraturas articulares da articulação glenumeral. Enfatizam, a respeito da via de acesso, que deve ser a deltopeitoral, previamente preconizada por Cadenat (2) , a qual preserva as fibras dos músculos deltóide, peitoral maior e grande dorsal.
Em 1953, Neer & col.(15) publicam nota prévia a respeito da utilização da prótese de ombro, como uma "possibilidade lógica", que deveria ser melhor estudada. Em 1955, Neer (16,17) publica dois artigos, em que indica a artroplastia imediata em três situações: 1) fratura-luxação com extrusão da cabeça do úmero; 2) fratura articular com comprometimento de mais de 50% da área de cartilagem; 3) fraturas epifisárias. Acrescenta ainda a possibilidade da utilização da prótese nos casos de osteoartroses e necroses assépticas. Descreve a técnica cirúrgica, enfatiza a colocação da prótese com 40º de retroversão, aumentando portanto em 20º a retroversão normal da cabeça do úmero, para aumentar a estabilidade articular, e salienta a importância da sutura dos tubérculos, maior e menor, nas aletas da prótese.
Neer(18,19) , em 1970, em seus trabalhos sobre fraturas desviadas do terço proximal do úmero, propõe classificação baseada nas "quatro partes" descritas em 1934 por Codman (4) . Na segunda parte do trabalho, procura orientar o tratamento das fraturas em três e quatro partes, baseado na observação de 117 casos. Verificou que a maioria dos casos classificados como em três partes evoluíram insatisfatoriamente se tratados com redução incruenta (desvios rotacionais importantes). Quanto aos casos classificados em quatro partes, verificou alta incidência de pseudartrose e/ou necrose avascular. Destes 117 casos, 43 foram tratados com substituição artroplástica e os resultados obtidos foram considerados como excelentes em cinco, satisfatórios em 34, insatisfatório em um e ruins em três. O resultado insatisfatório foi devido a falha na sutura do tubérculo maior, com perda da sua redução. Posteriormente, em 1973, Neer & col. (20) redesenham a sua prótese, conhecida como Neer II.
Nas últimas décadas, outros tipos e modelos de próteses foram descritos (6) , porém com pequenas modificações no desenho dos componentes umeral e glenóideo, em relação ao desenho original de Neer. No entanto, este ainda hoje permanece sendo o implante mais utilizado na substituição artroplástica do ombro.
Publicações (5,7,8,10-12,14,20,25,26,28) nos mostram que a obtenção de bons e excelentes resultados depende de: 1) estabilidade do componente umeral, que é dado pelo tamanho da cabeça e conseqüente braço de alavanca do músculo supra-espinhal; 2) grau de retroversão em que for colocado o implante; 3) integridade do complexo osteotendinoso (manguito rotador e seus tubérculos) e do músculo deltóide; 4) reabilitação pósoperatória adequada.
Outros estudos(7-10,12-14,21,23,25,26,28) mostram que as complicações ocorrem e podem comprometer em muito o resultado final. Dentre as complicações, temos: infecções, lesões vasculonervosas, algodistrofias, instabilidade e/ou soltura do componente, etc. As pseudartroses e/ou soltura dos tubérculos (maior e menor) são complicações que podem depender da técnica cirúrgica empregada, de reabilitação inadequada ou ainda de não colaboração do paciente no pós-operatório imediato. Tanner & Cofield (28) , em 1983, tiveram este tipo de complicação em quatro de 49 casos operados com esta técnica; Pietu & col. (23) (1992) encontraram dois casos de soltura em 35 casos operados; Dines & col. (9) , em 1993, apenas um de seus 20 casos; Moeckel & col. (14), também em 1992, tiveram um caso em 22 pacientes; e Green & col. (10) (1993) relatam três em 23 ombros operados. Em nosso serviço (3) , já havíamos relatado esta complicação (1992): encontramos três em 44 casos.
Craig(7) , em 1990, referia: "Evitar complicações com os tubérculos é crucial para o sucesso das artroplastias no tratamento das fraturas complexas do ombro, porque estas complicações são as mais freqüentemente descritas na literatura. De fato, o posicionamento e a consolidação dos tubérculos com a diáfise do úmero são, provavelmente, os fatores determinantes na obtenção de estabilidade do componente, força e função do membro afetado."
Após as publicações de Neer, algumas modificações na técnica da sutura dos tubérculos foram propostas (1,7-9,22,25,28) . Autores(5,7,10,14,26-28) propõem que estes devem estar em contato com a diáfise do úmero; outros (7,8,11,12,14,25,26) enfatizam a necessidade do emprego de enxerto ósseo autólogo entre os tubérculos e a diáfise, pois consideram que os tubérculos não podem consolidar quando em contato apenas com o metal do implante.
Em vista da experiência relatada na literatura e da nossa concordância com o fato de que os tubérculos podem apresentar dificuldades para consolidar, quando em contato apenas com cimento ósseo e metal, e em vista das complicações encontradas em nossos casos, modificamos a técnica da sutura dos tubérculos.
O objetivo deste trabalho não é verificar os resultados funcionais finais a longo prazo dos pacientes submetidos à artroplastia parcial para o tratamento das fraturas cominutivas da extremidade proximal do úmero e sim verificar os resultados obtidos quanto à consolidação dos tubérculos, tanto com a técnica convencional, quanto com a nova técnica empregada.
MATERIAL E MÉTODOS
No Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 191 artroplastias de ombro, parciais e totais, foram realizadas para o tratamento de doenças que atingem esta articulação. Destas, 78 artroplastias parciais foram realizadas, em 77 pacientes, para o tratamento de fraturas e fraturas-luxações da extremidade proximal do úmero, em que houve necessidade da sutura dos tubérculos; ou seja, foram excluídos casos de artroplastias para osteoartroses, pseudartroses, etc., no período de setembro de 1988 a janeiro de 1995.
O seguimento médio foi de 17,2 meses, variando de cinco meses a 68 meses. O caso de cinco meses de evolução foi incluído porque já mostrava sinais radiográficos de consolidação dos tubérculos. Vinte e cinco pacientes eram do sexo masculino e 52, do feminino; a idade média era de 65 anos, variando de 37 a 85 anos; e o membro dominante foi afetado em 40 pacientes. Dos 78 ombros, pudemos rever 72, pois dois pacientes faleceram e quatro não compareceram à reavaliação.
A classificação utilizada foi a descrita por Neer(18) e nossos casos distribuíram-se da maneira descrita na tabela 1. Para o diagnóstico e a classificação das fraturas, utilizamos as radiografias da "série de trauma" (1) (frente corrigida, axilar e perfil da escápula). É importante salientar que estas foram feitas em todos os casos, sem exceção. Nos casos em que houve dificuldades para definir a fratura, a tomografia computadorizada foi utilizada.
A via de acesso foi a deltopeitoral, em todos os casos, sem desinserir o deltóide da clavícula, com a liberação parcial ou total do tendão do músculo peitoral maior, dependendo do grau de retração pré-operatória. Identificamos o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial, pois é o "guia" para identificação dos tubérculos que são reparados e manipulados para liberar as eventuais aderências do manguito rotador (casos com algum tempo de evolução), principalmente na região subacromial, em que normalmente estas aderências se fazem. A cabeça do úmero é então retirada e o canal medular é preparado para receber o cimento ósseo, que foi utilizado em todos os casos. O implante utilizado foi o de tipo Neer II, com exceção do primeiro caso, em que foi empregado implante Neer I; e a retroversão escolhida foi a de ± 35º, a não ser que a fratura nos obrigasse a pequenas modificações na versão do componente, indicadas nos casos de luxações anterior ou posterior. A sutura dos tubérculos era então feita como descrito por Neer (19) , com dois pontos de fio inabsorvível nº5, em "oito", abraçando os dois tubérculos e levando-os, quando tensionados, para posição ligeiramente baixa e de encontro à diáfise umeral.
A partir de maio de 1993, modificamos a técnica da sutura dos tubérculos, sendo realizada da maneira que será descrita a seguir. Orifícios são feitos a aproximadamente 0,5cm da borda da diáfise, dois mediais e dois laterais ao sulco bicipital. Por estes são passados fios de sutura inabsorvível nº5, que após passarem pelos orifícios das aletas do implante, irão atravessar os tubérculos. Os mediais se dirigem para o tubérculo maior e os laterais, para o menor. Os tubérculos também serão unidos entre si e, através das aletas, por mais dois fios de sutura; portanto, esta será feita com seis pontos de fio maleável e resistente (fig. 1). Obviamente, antes da sutura, o implante é cimentado e utilizamos uma "rolha" óssea medular, que é retirada da cabeça do úmero. Antes que o cimento endureça, com cureta pequena, retiramos parte deste que preenche a borda da diáfise, por ± 0,5cm (fig. 2). Preenchemos, com enxerto ósseo que é obtido da cabeça do úmero, o espaço entre a diáfise e o cimento ósseo, e entre as aletas do implante e os próprios tubérculos (fig. 3). Quando procedemos à sutura, esta deve ser iniciada pelo tubérculo maior; nesse momento, devemos procurar a melhor posição para o mesmo, que não deve ficar alto e nem muito baixo; porém, é importante que haja bom contato entre este e a diáfise (fig. 4). Após a sutura, o tendão da cabeça longa do bíceps braquial é recolocado na sua posição original e estabilizado com um ponto entre os tendões do supra-espinhal e subescapular (espaço rotador) (fig. 5). Nesse momento, verificamos se eventualmente há algum impacto residual e, se necessário, fazemos uma plástica do ligamento coracoacromial (ressecção de sua porção anterior), para permitir a livre excursão dos tubérculos por baixo do arco coracoacromial.
A reabilitação é iniciada já no primeiro dia pós-operatório, com exercícios pendulares; exercícios ativos para o cotovelo, antebraço (pronossupinação), punho e mão e, após dois a três dias, exercícios passivos para a manutenção da rotação externa. Os exercícios para elevação somente são iniciados quando tivermos sinais de que a consolidação dos tubérculos irá evoluir bem; isso normalmente se dá por volta da quarta semana pós-operatória. Os exercícios ativos não devem ser introduzidos antes de se verificar, radiograficamente, que a consolidação ocorreu.
As radiografias pós-operatórias foram realizadas nas incidências de frente, em rotação interna e externa, e axilar, para que pudéssemos visibilizar os dois tubérculos; é importante que estas sejam feitas com técnica radiográfica de baixa penetração, pois os tubérculos normalmente encontram-se osteoporóticos e não são avistados nas radiografias normais, parecendo estar reabsorvidos.
RESULTADOS
Para avaliação correta dos resultados quanto à consolidação dos tubérculos, separamos os pacientes conforme a técnica empregada. Dos 78 ombros, 52 foram operados com a técnica original, em que a sutura era feita sem a colocação de enxerto ósseo; e 26 foram operados com a modificação descrita, ou seja, com enxertia óssea.
Dos primeiros 52 casos, 50 casos foram avaliados radiograficamente, pelo menos até que se verificasse a consolidação ou a eventual soltura dos tubérculos. Encontramos sete casos de soltura dos tubérculos (dois por infecção) e mais dois casos em que, apesar da consolidação, houve migração para superior do tubérculo maior, mostrando retarde importante da consolidação. Portanto, tivemos problemas importantes com os tubérculos, em nove de 50 casos operados e devidamente avaliados, o que dá uma incidência de 18% (fig. 6).
Avaliando os casos em que a técnica de sutura dos tubérculos foi modificada (enxertia óssea), dos 26 ombros operados, pudemos reavaliar 22 e encontramos a soltura dos tubérculos em apenas um (infecção profunda). É importante ressaltar que, nos 22 ombros restantes, os tubérculos consolidaram na posição obtida no ato cirúrgico, ou seja, não houve migração em nenhum dos casos.
DISCUSSÃO
Sem dúvida, a falha ou retarde de consolidação dos tubérculos após artroplastia parcial do ombro ocorre e é freqüente o seu relato (3,9,10,14,19,23,28). Vários autores, preocupados com essa possibilidade, procuram colocar os tubérculos em íntimo contato com a diáfise e agregam enxerto ósseo(5,7,8,10-12,14, 25-28) .
Como podemos verificar, em nossa experiência, esta complicação ocorreu em nove de 50 casos em que o enxerto não foi utilizado (18%), sendo sete casos de soltura total (14%) e dois de migração (4%). Estas incidências nos pareceram muito altas. Em vista disso, procuramos melhorar a técnica de sutura dos tubérculos; com essa modificação, a incidência desta complicação diminuiu bastante, passando a um único caso em 22 ombros, mesmo assim associado a uma infecção profunda. Além do mais, o doente também não colaborou no pós-operatório (movimentou ativamente o ombro logo nos primeiros dias de operado, sem a devida autorização).
Nossa modificação técnica não está baseada apenas na enxertia óssea e sim na maneira como esta é colocada. Para que o enxerto ósseo auxilie na consolidação, é importante que este esteja em contato com o osso da diáfise; portanto, é imprescindível que retiremos parte do cimento ósseo que segura o componente artroplástico. Somente assim o enxerto servirá de "ponte" entre os tubérculos e a diáfise (fig. 2). Também é fundamental que os fragmentos ósseos sejam mantidos estáveis até que a consolidação ocorra e isso está diretamente relacionado com a técnica de sutura dos tubérculos, que deve ser bastante segura. Para tanto, utilizamonos de seis suturas com fios inabsorvíveis nº5 (figs. 1, 4 e 5), com os quais podemos obter a estabilidade necessária.
De acordo com a literatura(5,7,8,10-12,14,20,25,26,28) , os bons e excelentes resultados obtidos com a artroplastia, para o tratamento das fraturas da extremidade proximal do úmero, estão diretamente relacionados com a restauração do braço de alavanca feito pelos músculos do manguito rotador. Portanto, estão diretamente relacionados com a obtenção, durante o ato cirúrgico, de um posicionamento correto dos tubérculos e de que estes mantenham-se nessa posição até que haja a consolidação. Em nossa opinião, esse posicionamento é bastante difícil de se obter e, obviamente, está relacionado com a experiência individual de cada cirurgião. Devemos procurar métodos que busquem consolidação rápida; a nosso ver, isso somente pode ser obtido com técnica de sutura bastante eficiente, associado ao estímulo biológico que é dado pelo enxerto ósseo. Parece-nos que a simples aposição dos tubérculos sobre o cimento ósseo e sobre o metal do componente artroplástico não garante essa consolidação, por mais eficiente que possa ser a técnica da sutura, pois esta tende a falhar com o tempo.
2. Cadenat, F.M., apud Richard,A., Judet, R. & René, L.: Reconstruction prothétique acrylique de l'éxtremite supérieure de l'humérus spécialement au cours des fractures-luxations. J Chir68: 537-547, 1952.
3. Checchia, S.L. & Santos, P.D.: Prótese do ombro: análise das complicações imediatas ocorridas após 95 cirurgias. Rev Bras Ortop27: 665-670, 1992.
4. Codman, E.A., apud Neer, C.S., Brown, T.H., McLaughlin, H.L.: Fracture of the neck of the humerus with dislocation of the head fragment. Am J Surg85: 252-258, 1953.
5. Cofield, R.H.: Comminuted fractures of the proximal humerus. Clin Orthop230: 49-57, 1988.
6. Cofield, R.H.:"Degenerative and arthritic problems of the glenohumeral joint", in Rockwood Jr., C.A. & Matsen III, F.A.: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 678-749.
7. Craig, E.V.: Complications in shoulder arthroplasty.Semin Arthrop1: 160-171, 1990.
8. Dines, D.M. & Altchek, D.W.: Hemiarthroplasty techniques for proximal humerus fractures. Comp Orthop: 25-31, 1991.
9. Dines, D.M.,Warren, R.F.,Altcheck, D.W. & Moeckel, B.: Posttraumatic, changes of the proximal humerus: malunion, nonunion, and osteonecrosis. Treatment with modular hemiarthroplasty or total shoulder arthroplasty.J Shoulder Elbow Surg2: 11-21, 1993.
10. Green,A., Barnard, W.L. & Limbird, R.S.: Humeral head replacement for acute, four-part proximal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surg 2: 249-254, 1993.
11. Hawkins, R.J. & Kiefer, G.N.: Internal fixation techniques for proximal humeral fractures. Clin Orthop223: 77-85, 1987.
12. Hawkins, R.J. & Switlyk, P.:Acute prosthetic replacement for severe fractures of the proximal humerus. Clin Orthop289: 156-160, 1993.
13. Kraulis, J. & Hunter, G.: The results of prosthetic replacement in fracture-dislocations of the upper end of the humerus. Injury8: 129-131, 1976.
14. Moeckel, B.H., Dines, D.M.,Warren, R.F. & Altchek, D.W.: Modular hemiarthroplasty for fractures of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg [Am]74: 884-889, 1992.
15. Neer II, C.S., Brown, T.H. & McLaughlin, H.L.: Fracture of the neck of the humerus with dislocation of the head fragment. Am J Surg85: 252-258, 1953.
16. Neer II, C.S.: Indications for replacement of the proximal humeral articulation.Am J Surg89: 901-907, 1955.
17. Neer II, C.S.:Articular replacement for the humeral head.J Bone Joint Surg [Am]37: 215-228, 1955.
18. Neer II, C.S.: Displaced proximal humeral fractures. Part I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg [Am]52: 1077-1089, 1970.
19. Neer II, C.S.: Displaced proximal humeral fractures. Part II. Treatment of three and four-part displacement. J Bone Joint Surg [Am]52: 1090-1103, 1970.
20. Neer II, C.S.,Watson, K.C. & Stanton, F.J.: Recent experience in total shoulder replacement. J Bone Joint Surg [Am]64: 319-337, 1982.
21. Neer II, C.S. & Kirby, R.M.: Revision of humeral head and total shoulder arthroplasties. Clin Orthop170: 189-195, 1982.
22. Patte, D.: Traitement chirurgical des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus de l'adulte. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France). Tech Chir Orthop1-44290 - 15-44290, 10: 1987.
23. Pietu, G., Deluzarches, P., Gouin, F. & Letenneur, J.: Traumatismes complexes de l'extrémité supérieure de l'humérus traités par prothèse céphalique á propos de 21 cas revus avec un recul moyen de 4 ans. Acta Orthop Belg58: 159-169, 1992.
24. Richard, A., Judet, R. & René, L.: Reconstruction prothétique acrylique des l'éxtremite supérieure de l'humérus spécialement ou cours des fractures-luxations.J Chir68: 537-547, 1952.
25. Schlegel, T.F. & Hawkins, R.J.:Displaced proximal humeral fractures: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg2: 54-66, 1994.
26. Soghikian, G.W. & Neviaser, R.J.:"Complications of humeral head replacement", in Bigliani, L.U.: Complications of shoulder surgery, Baltimore, Williams and Wilkins, 1993. p. 81-92.
27. Stableforth, P.G.: Four-part fractures of the neck of the humerus.J Bone Joint Surg [Br]66: 104-108, 1984.
28. Tanner, M.W. & Cofield, R.H.: Prosthetic arthroplasty for fractures and fractures-dislocations of the proximal humerus. Clin Orthop179: 116-128, 1983.
