A artrodese extra-articular da articulação subtalar com a colocação de enxerto ósseo no seio do tarso foi primeiramente realizada no Children's Hospital, em Boston, em 1945, por sugestão do Dr. William T. Green. O resultado foi satisfatório e, após quatro anos de observação sem recidiva da deformidade, o mesmo procedimento foi empregado em mais oito pacientes no período entre 1949 e 1950.
Em 1952, o Dr. David S. Grice publicou a técnica utilizada nesta cirurgia, posteriormente conhecida como cirurgia de Grice (10) . Em 1955, o autor apresentou os resultados obtidos em 52 pacientes portadores de pés planos por seqüela de poliomielite tratados com sua técnica (ll) . Chamava a atenção para alguns detalhes da técnica operatória, tais como redução da articulação subtalar, correção da deformidade em eqüino, se presente, reequilíbrio muscular e cuidados para evitar a hipercorreção. Indicava o procedimento no grupo etário dos quatro aos oito anos, quando a deformidade é flexível e progressiva, e nos pacientes de maior idade, com o objetivo de evitar a tríplice artrodese. Relatava que, desde que os princípios da técnica fossem respeitados, poder-se-ia empregá-la nos pacientes portadores de pés planos valgos congênitos ou de paralisia cerebral. Desde então, esta cirurgia vem sendo utilizada largamente em todo o mundo.
Westin & Hall, em 1957, publicaram seus resultados em 62 pacientes com pés paralíticos e calcâneo valgo, de diferentes etiologias, na faixa etária entre três e 12 anos, referindo complicações devido a falha na correção do eqüino e hipercorreção (27) . Weissman & col., em 1957, analisaram 30 cirurgias em pés planos paralíticos por seqüela de poliomielite, com 80% de resultados satisfatórios (26) . Baker & Dodelin, em 1958, foram os primeiros a apresentar resultados satisfatórios desta cirurgia em 17 pacientes com paralisia cerebral, na faixa etária entre três e 13 anos (1) . Pollock & Carrell, em 1964, analisaram 97 pacientes com seqüela de poliomielite e três pacientes com espinha bífida, totalizando 112 pés operados, com 37,5% de resultados insatisfatórios, devido a deformidade em varo tardia, secundária à transferência de ambos os fibulares (21) . Keats & Kouten, em 1968, relataram 63 procedimentos de Grice em pacientes com paralisia cerebral, que apresentavam pé plano valgo, com 96% de resultados satisfatórios (14) . Concluíram que este seria o procedimento de escolha para esta situação. Em 1985, McCall & col. obtiveram 33% de resultados insatisfatórios com a cirurgia de Grice nos pacientes portadores de paralisia cerebral. Tal insucesso foi relacionado ao não alongamento simultâneo do tendão de Aquiles.
Devido a essa controvérsia observada na literatura, procuramos analisar nossa casuística de pacientes portadores de paralisia cerebral espástica submetidos a este procedimento, ressaltando os fatores importantes que influenciaram nos resultados, tais como a idade, o posicionamento do enxerto ósseo, as cirurgias associadas e a gravidade da deformidade.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de outubro de 1985 a setembro de 1991, foram tratados nove pacientes portadores de paralisia cerebral espástica, sendo seis do sexo feminino e três do sexo masculine, com deformidade em eqüino e valgo dos pés, submetidos à cirurgia de Grice. A distribuição topográfica mostrou seis pacientes diplégicos, um parap1égico, um hemip1égico e um tetrap1égico, totalizando 16 pés. A idade dos pacientes na ocasião da cirurgia variou de quatro anos a 12 anos e nove meses, com média de sete anos e sete meses.
Todos os pacientes foram submetidos ao alongamento do tendão de Aquiles, no mesmo tempo cirúrgico. O enxerto ósseo utilizado na artrodese extra-articular foi autógeno, doado da porção proximal da tíbia em 12 procedimentos e da crista ilíaca, nos quatro restantes.
No período pós-operatório, os pacientes foram imobilizados com gesso cruropodálico por três semanas, seguido de gesso suropodálico por mais três a seis semanas, proibindose a carga durante esse período.
Os pacientes foram seguidos por período mínimo de dois anos e nove meses e máximo de sete anos e nove meses, com tempo médio de seguimento de quatro anos e quatro meses. Os critérios utilizados na avaliação dos resultados foram clínicos e radiográficos.
Na avaliação clínica utilizamos a marcha, o posicionamento do pé em ortostase e o comportamento dos sintomas dolorosos. Em relação à marcha, avaliamos se houve alguma alteração quanto ao desempenho da mesma. Quanto ao posicionamento do pé em ortostase, analisamos se houve manutenção do valgismo preexistente, melhora da deformidade ou hipercorreção da mesma, ou seja, um varo do retropé maior que 15°. Quanto aos sintomas dolorosos, caso presentes no periodo pré-operatório, se melhoraram, permaneceram inalterados ou evoluíram com piora.
Na avaliação radiográfica realizada nos períodos pré e pósoperatórios, utilizamos as incidências ântero-posterior e lateral do pé, ambas em ortostase. Na primeira incidência radiográfica, foi medido o ângulo talocalcaneano de Kite (15) . Na incidência lateral do pé foram medidos os ângulos talocalcaneano e o ângulo formado entre o eixo longitudinal da tíbia e o eixo maior do enxerto ósseo. Também mediante o estudo das radiografias, analisamos a integração ou reabsorção do enxerto e a consolidação da artrodese extra-articular.
A angulação normal entre o tálus e o calcâneo, nas incidências ântero-posterior e lateral, apresenta diferentes valores descritos na literatura. Em nosso trabalho, adotamos como referência para a incidência em ântero-posterior o valor estipulado por Kite (15) , que varia de 20° a 40°, e, na incidência lateral, o valor estipulado por Coleman, que varia de 25° a 40°.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal. Após os procedimentos de assepsia e anti-sepsia, coloca-se o garrote pneumático na raiz do membro inferior, com pressões médias de 100mm de Hg.
Através de incisão na face lateral do pé, ao nível da articulação subtalar, expõe-se o ligamento bifurcado, que é dividido em direção ao seio do tarso. Este, por sua vez, é esvaziado, retirando-se as partes moles. Prepara-se, então, as superfícies inferior do tálus e superior do calcâneo, realizando-se um sulco que servirá de leito para o enxerto. Para melhorar a exposição, pode-se desinserir o músculo extensor curto dos dedos do seio do tarso. O enxerto ósseo autógeno é então retirado da porção proximal da tíbia, ou da crista ilíaca, com formato retangular, medindo 3,5 a 4,5 centímetros de comprimento, por 1,5 centímetros de largura. Colocando-se o pé em eqüino e inversão, o calcâneo entra na sua posição abaixo do tálus, reduzindo-se a articulação subtalar. Coloca-se então o enxerto no seio do tarso, paralelo ao longo eixo da tíbia, sob leve tensão, para posteriormente levar o pé para posição neutra. A ferida operatória é fechada nos planos do tecido celular subcutâneo e pele. Realiza-se o curativo e o membro é imobilizado com gesso cruropodálico, com o pé em posição neutra.
RESULTADOS
Em nossa casuística, o valor médio do ângulo talocalcaneano, no período préoperatório, na incidência ântero-posterior, foi de 43,4° (com intervalo de 30° a 65°) e, na incidência lateral, foi de 37,8° (variando de 25° a 50°). No pós-operatório, verificamos que a média do ângulo talocalcaneano na incidência ântero-posterior foi de 25,9° (com intervalo de 10° a 40°) e, na incidência lateral, foi de 26° (com intervalo de 10° a 40°). A média de correção obtida na primeira incidência foi de 17,2°, enquanto na segunda foi de 13,2°.
O enxerto ósseo foi colocado no seio do tarso, tentando-se deixálo paralelo ao longo do eixo da tíbia. No entanto, observamos uma variação de 0° a 50° do mesmo, sendo o valor médio de angulação de 12,5°. Dos 16 pés operados, verificamos que nove obtiveram boa integração do enxerto culminando com a consolidação da artrodese, enquanto que, em sete pés, houve reabsorção do enxerto, mas, destes, apenas três apresentaram recidiva da deformidade.
A análise dos pacientes foi baseada em exames clínico e radiográfico: clinicamente, verificamos a estabilidade da marcha, a dor e a deformidade do pé; radiograficamente, o ângulo talocalcaneano e o ângulo formado entre os eixos longitudinais da tíbia e do enxerto.
Após avaliação, os pacientes foram divididos em dois grupos: satisfatório e insatisfatório. O resultado foi satisfatório quando o paciente apresentava marcha estável, correção clínica da deformidade do pé, ausêmcia de sintomas dolorosos e os ângulos estudados dentro do padrão da normalidade. O paciente que permaneceu com a marcha instável e aspectos clínico e radiográfico fora dos valores normais foi classificado como insatisfatório.
Em nossa casuística, dos 16 pés operados com a técnica de Grice (10) , obtivemos 43,7% de resultados satisfatórios (sete pés) e 56,3% de resultados insatisfatórios (nove pés) (tabela 1).
COMPLICAÇÕES
O índice de complicações observado em nossa casuística foi relativamente baixo. Não houve nenhum caso de hipercorreção ou infecção pós-operatória.
A única complicação verificada foi uma fratura da tíbia ipsilateral, no local de retirada do enxerto ósseo. O paciente em questão apresentou evolução favorável com o tratamento conservador.
DISCUSSÃO
Desde 1952, quando Grice introduziu o conceito de artrodese extra-articular da articulação subtalar como tratamento do pé plano valgo de origem paralítica, em crianças, este vem sendo realizado ao longo das décadas. A fusão da articulação subtalar através do seio do tarso não interfere na cartilagem de crescimento do calcâmeo ou do tálus, permitindo, assim, o crescimento do pé em posição corrigida. Esse fato tornou esta a cirurgia de escolha para o tratamento do pé plano valgo paralítico nos pacientes com potencial de crescimento. No entanto, a literatura mundial tem-se mostrado controversa quanto ao resultado efetivo desta cirurgia.
Pollock & Carrell encontraram 37,5% de resultados insatisfatórios, com deformidade em varo tardia, devido à transferência de ambos os fibulares, incluindo 16% de falha do enxerto (21) . Smith & Westin obtiveram 43% de insucesso com a cirurgia de Grice em pacientes com seqüela de poliomielite (25) . Ross & Lyne encontraram 64% de resultados insatisfatórios, sendo 25% a incidência de falha do enxerto, tanto na poliomielite como na paralisia cerebral e mielomeningocele (22) . McCall & col. encontraram uma taxa de falha com o procedimento de Grice de 46%, sendo que, destes, a taxa de insucesso com os pacientes portadores de paralisia cerebral foi de 33%, devido ao não alongamento do tendão de Aquiles simultaneamente (17) . Outros autores que também obtiveram resultados insatisfatórios com a cirurgia de Grice foram McMurray, em 1962 (18) , e Engström & col., em 1974 (8) .
Contrariamente a esses autores, temos os trabalhos de Baker & Dodelin (1) , Baker & Hill (2) e Keats & Kouten (14) , que obtiveram apenas resultados satisfatórios com a cirurgia de Grice nos pacientes com paralisia cerebral. Já Lancaster & Pohl obtiveram 83,3% de bons resultados, utilizando enxerto ósseo extraído da fíbula (16) .
Nosso trabalho incluiu apenas crianças com paralisia cerebral espástica, com deformidade em eqüino e valgo dos pés, flexível, que dificultava marcha estável. Devido ao elevado índice de resultados insatisfatórios (56,3%), procuramos analisar as causas desses insucessos avaliando idade, grau de correção obtido, local de retirada do enxerto ósseo e posicionamento do enxerto ósseo no seio do tarso.
Quanto à idade, nos pacientes menores do que oito anos, obtivemos 54,5% de resultados satisfatórios, enquanto que nos pacientes maiores do que oito anos, a percentagem desses resultados foi de apenas 20%. Encontramos dificuldade para conseguir a correção da deformidade nas crianças acima de oito anos, devido a certa estruturação das partes moles e até mesmo óssea. Tal dificuldade também foi notada por Baker & Hill (2) , Keats & Kouten (14) e Smith & Westin (25) . Devido a esse fator, concordamos com Grice (10) e Keats & Kouten (14) , que orientam a realização da cirurgia dentro da faixa etária de quatro a oito anos.
O grau de correção da deformidade, utilizando-se o ângulo talocalcaneano nas incidências ântero-posterior e lateral, nas radiografias pré e pós-operatórias, mostrou que 95% dos resultados satisfatórios tiveram correção que variou de 17,68 a 25,17 graus na incidência ântero-posterior e 14,78 a 20,54 graus na incidência lateral, enquanto 95% dos resultados insatisfatórios tiveram correção variando de 11,25 a 16,51 graus e 7,63 a 11,25 graus, nas incidências ântero-posterior e lateral, respectivamente.
Corn relação ao enxerto ósseo, muita divergência existe na literatura. Em relação ao local de retirada, pode-se extrailo da região proximal da tíbia (segundo descrição original de Grice (10) ), da crista ilíaca ou da fíbula, sendo esses os enxertos autólogos. Os enxertos homólogos, de banco de osso, são extraídos das regiões acima citadas, mais costela, fêmur distal, ulna e crânio. A utilização do enxerto autólogo da fíbula tem sido relacionada com a deformidade tardia em valgo do tornozelo. No entanto, Lancaster & Pohl (16) , num trabalho em que avaliaram 36 procedimentos de Grice com a utilização de enxerto ósseo retirado da fíbula, não obtiveram nenhuma complicação com valgo do tornozelo. Segundo Hsu & col. (12,13) , a retirada do enxerto da fíbula, subperiostealmente, evita a deformidade em valgo do tornozelo. O enxerto homólogo de banco de osso apresenta índice de reabsorção três vezes maior que o autólogo. segundo Pollock & Carrell (21) .
O posicionamento do enxerto no seio do tarso, durante a cirurgia, é outro fator limitante. Segundo Westin & Hall (27) e Lancaster & Pohl (16) , este deve ser colocado paralelo ao longo eixo da tíbia. No entanto, Keats & Kouten (14) e Moreland & Westin(20) acham que o mesmo deverá ficar perpendicular ao eixo de movimento da articulação subtalar. Tal divergência talvez decorra do fato de que o próprio Grice (10) não des -creveu a forma de posicionamento do enxerto em seu artigo original, mencionando apenas que o mesmo seja colocado no seio do tarso de forma a suportar a redução da deformidade. Procuramos colocar o enxerto paralelo ao longo eixo da tíbia, porém isso só foi conseguido em 50% dos casos, sendo que, nos demais, variou de 0º a 50º , com média de 12,5º. Observamos, em nossa casuística, utilizando o teste de Fisher (24) , que a percentagem de bons resultados, cujo ângulo de inclinação do enxerto se encontrava entre 0º e 20º, foi significativamente maior em relação aos pacientes nos quais este ângulo era superior a 20º.
O enxerto ósseo foi retirado da porção proximal da tíbia em 12 procedimentos, apresentando boa integração em 58% (sete pés), e reabsorção em 42% (cinco pés). Já o enxerto proveniente da crista ilíaca apresentou 50% (dois pés) de integração e 50% (dois pés) de reabsorção. Esta taxa de reabsorção do enxerto está um pouco acima da encontrada na literatura, assemelhando-se apenas à de Smith & Westin (25) .
Devido às dificuldades técnicas e aos elevados índices de resultados insatisfatórios com a cirurgia de Grice (10) , vários autores promoveram modificações no procedimento cirúrgico, porém respeitando-se os princípios da técnica original. A primeira alteração foi descrita por Brown (4) e Seymor & Evans(23), em trabalhos independentes, seguindo a sugestão de Batchelor, pela qual o seio do tarso não é exposto e um enxerto de fíbula é inserido no colo do tálus, atravéssando o seio do tarso e chegando ao calcâneo, com o retropé em posição neutra.
O uso de fixação interna metálica foi mencionado por Grice em 1959. Engström & col. (8) também relataram que a fixação interna com parafuso ou prego-agrafe promoveria maior segurança contra fratura do enxerto e elevaria a taxa de consolidação da artrodese. Dennyson & Fulford (7) e Barraso & col. (3) mostraram elevado índice de resultados satisfatórios (em torno de 90%) com a artrodese extra-articular da articulação subtalar, utilizando fixação interna com parafuso mais enxerto ósseo autólogo da crista ilíaca. Crawford, em 1990, utilizando agrafe de vitalium, obteve 85% de bons resultados (6)
As cirurgias associadas ao procedimento de Grice visam restabelecer o equilíbrio muscular ao nível do pé. Somos da mesma opinião de Miller (19) , Baker & Hill (2) e McCall & col. (17) , que acham que um dos principais fatores que levam à deformidade em eqüino e valgo do pé, na paralisia cerebral, é o músculo tríceps sural espástico e encurtado, motivo pelo qual ele deve ser sempre alongado. Pollock & Carrell (21) relataram resultados insatisfatórios devido à sobrecorreção da deformidade secundária à transferência de ambos os tendões fibulares.
Em nossa experiência, a cirurgia de Grice (10) para correção do pé plano valgo mostrou alto índice de resultados insatisfatórios, levando-nos a procurar precisar suas indicações e/ ou cirurgias alternativas para a correção desta deformidade.
CONCLUSÕES
1) A cirurgia de Grice tem sua melhor indicação em pacientes abaixo de oito anos.
2) O enxerto deve ser posicionado paralelamente ao longo eixo da tíbia ou até 20 graus de inclinação com o mesmo eixo.
3) Na presença da deformidade em eqüino do pé, o alongamento do tendão de Aquiles deve ser realizado simultaneamente.
4) Em relação à integração e reabsorção do enxerto, não existe diferença quanto ao local doador.
5) A cirurgia de Grice mostrou, na nossa experiência, alto índice de resultados insatisfatórios.
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