A abordagem adequada dessas fraturas requer muitas vezes desinserções meniscal e/ou ligamentar, que devem ser cuidadosamente reinseridas.
O uso de um distrator de fraturas é de grande utilidade, especialmente nas fraturas articulares totais (do tipo C da AO).
Após meticulosa limpeza e lavagem da fratura, com remoção de todo o hematoma e coágulos, os fragmentos articulares são identificados. Esforço deve ser feito para evitar desinserções da cápsula nos fragmentos periféricos. Fragmentos osteocondrais centrais deprimidos podem e devem ser mobilizados para restabelecer suas posições corretas. Isso é feito com rugina delicada ou cureta, apoiada na porção óssea do fragmento. Muitas vezes, o fragmento se solta, ficando sem qualquer conexão. Isto não deve ser motivo de grande preocupação, pois esses fragmentos sofrem rápida revascularização por seu reduzido componente ósseo e pela abundante circulação local. O cirurgião deve, antes de removê-lo provisoriamente, observar a posição do fragmento quanto a seus pontos cardeais, o que facilitará em sua reposição no momento oportuno.
Quando temos vários fragmentos centrais desviados e um fragmento periférico importante, começa-se a montagem do limite mais central, não deprimido, ou, quando isto não é possível, da parte mais posterior para a parte anterior.
Os fragmentos são posicionados um de cada vez e fixados em sua posição com síntese perdida de fios de Kirschner subcondrais de 0,8 ou 1,0mm, que são cortados rente após o posicionamento do fragmento (figs. 1-A, 1-B e 1-C).
Quando faltar para ser reposto apenas fragmento periférico, que contém as inserções capsulares, coloca-se enxerto nos espaços vazios (fig. 1-D). Então, o fragmento periférico é posicionado e fixado provisoriamente com fios de Kirschner subcondrais. A redução da cortical do fragmento periférico serve de parâmetro para a correta elevação da superfície afundada.
Quando a situação é tal que existe(m) fragmento(s) articu-lar(es) periférico(s) sem conexão de partes moles e sem osso suficiente para a passagem de parafusos, este(s) é(são) fixa-do(s) a uma área da superfície articular adjacente que estiver solidária à metáfise, através de fios de Kirschner subcondrais finos.
Em condições excepcionais, podem usar-se fios de Kirschner do fragmento osteocondral para a metáfise em direção perpendicular à superfície articular. Os fios são cortados rente e impactados para ficar afundados na cartilagem, através de um instrumento rombo (chave de fenda sextavada, p.e.).
Após a fixação dos fragmentos articulares com fios de Kirschner, passa-se então à osteossíntese de suporte, por exemplo com placa e parafusos (fig. 1-F).
É importante enfatizar que o paciente deve fazer movimentação ativa e passiva no pós-operatório. A imobilização deve ser evitada a todo custo, pelos efeitos deletérios sobre a cicatrização da cartilagem articular(1). O ideal é manter o paciente internado, em máquina de mobilização contínua passiva (MCP) durante as primeiras duas semanas, o que, porém, é raramente viável. Carga parcial de até 20kg pode ser permitida desde o 3º dia.
Os fragmentos articulares avasculares sofrem rápida revascularização, de forma que a carga total pode ser estimulada a partir da 12ª semana.
CASO ILUSTRATIVO
O caso aqui relatado, embora ainda precoce, foi escolhido pela documentação apropriada das fases iniciais do tratamento.
Trata-se de fratura do planalto tibial lateral que ocorreu em paciente do sexo masculino, de 41 anos de idade, fazendeiro, como resultado de investida de vaca (figs. 2-A, 2-B).
Foi submetido a osteossíntese, três dias após. Foi usada abordagem através de incisão curvilínea e desinserção do músculo tibial anterior.
Na cirurgia notou-se desinserção periférica extensa do menisco lateral e afundamento acentuado da superfície do planalto lateral em seus 2/3 anteriores e desde a eminência intercondílea lateral da tíbia com dois fragmentos osteocondrais isolados. Havia também fragmento periférico da borda lateral da tíbia com pequena área articular, que foi retraído para fora para permitir visibilização da fratura, sem, no en-tanto, desinserir o periósteo (fig. 2-C).
Após a osteossíntese, seguindo os princípios delineados na fig. 1, o menisco foi cuidadosamente reinserido e a ferida fechada por planos. Drenos de sucção foram instalados dentro do joelho e por baixo do músculo tibial anterior.
O paciente teve boa evolução pós-operatória, estando ain-da em regime de carga parcial.
COMENTÁRIOS
Ao nos defrontarmos com fraturas articulares complexas, a multiplicidade de fragmentos da superfície articular pode sugerir impossibilidade de conseguir montagem adequada da articulação.
O método descrito permite transformar uma fratura complexa da superfície articular em uma fratura de traço simples, de forma progressiva, passo a passo.
A permanência de fios de Kirschner subcondrais, como síntese perdida, causa alguma preocupação, quando se considera a possibilidade de infecção, ou de necessidade de artroplastia no futuro, pois a remoção dos fios poderia ser problemática. No entanto, a relação custo/benefício é, no nosso entender, favorável ao uso deste método, que, se bem executado, tende a restabelecer a função articular em níveis alta-mente satisfatórios.
Salter, R.B., Simmonds, D.F., Malcom, B.W. et al: The biological effect of continuous passive motion on the healing of full-thickness defects in articular cartilage. J Bone Joint Surg [Am] 62: 1232-1251, 1980.
Schatzker, J.: in Schatzker, J. & Tile, M. (eds.): The rationale of operative fracture care, 2ª ed., Springer-Verlag, 1996. p. 33.
