A artrodese do tornozelo tem sido usada com sucesso des-de 1882, ano em que Albert(2) introduziu seus princípios básicos, proporcionando alívio da dor, estabilidade articular e marcha compatíveis com a normalidade(1,18). A popularidade dessa técnica aumentou a partir do século XX, sendo considerada solução para tratamento dos tornozelos pós-traumáti-cos, comprometidos por infecções e/ou seqüelas graves de poliomielite anterior aguda(13,30). A artrodese do tornozelo resiste até nossos dias, pelo fato de ainda não existir uma prótese total ideal para articulação tibiotársica semelhante à de outras articulações, como joelho e quadril(14,17,25,29,38,40).
Com o passar dos anos, novos conhecimentos sobre a biomecânica e diferentes materiais de síntese foram propostos, múltiplas técnicas foram descritas, usando uma infinidade de métodos com fixação interna, externa, combinados ou não, aos enxertos ósseos(14). Analisando os diversos métodos, optamos pela técnica das trefinas, que apesar de ter sua indicação limitada como artrodese in situ, ela é de fácil execução, baixa morbidade e alto índice de consolidação(4,34).
A idéia central da artrodese com trefinas consiste na introdução de um cilindro ósseo na articulação a ser fundida, o qual é obtido de zona doadora da própria articulação (local) ou a distância através de trefinas especialmente confeccionadas para esse fim(3).
MATERIAL
No período de novembro de 1992 até novembro de 1995, tratamos 30 pacientes portadores de artrose ou instabilidades graves da articulação tibiotársica, sem deformidades angulares ou torcionais associadas.
Todos foram submetidos a artrodese in situ do tornozelo pelo mesmo método cirúrgico, tendo sido acompanhados por um tempo médio de 38 meses (mínimo de 36 e máximo de 76 meses).
Na tabela 1, são apresentados os dados de identificação dos pacientes, incluindo o número de ordem, iniciais, registro geral, sexo, cor, lado comprometido e idade no momento da cirurgia.
A etiologia foi dividida em traumática e não traumática, tendo sido observado que os pacientes pós-traumáticos somaram 24 (80%) constituindo maioria; os demais 6 (20%) foram decorrentes de agentes não traumáticos. Desses, 3 (10%) eram portadores de artrite reumatóide, 2 (7%) com lesões do nervo ciático e 1 (3%) com seqüela de poliomielite anterior aguda. A faixa etária dos pacientes variou de 19 a 63 anos, com média de 43 anos no momento do ato cirúrgico. Houve predomínio do sexo feminino de 18 (60%) sobre o masculino com 12 (40%) indivíduos. Em relação aos grupos étnicos, encontramos 21 (70%) brancos e 9 (30%) não brancos. Todos os pacientes apresentaram comprometimento unilateral e, em relação ao lado mais envolvido, prevaleceu o direito em 17 (57%) ocasiões e o esquerdo em 13 (43%) oportunidades.
MÉTODO
A dor foi a principal indicação para cirurgia e a instabilidade, entendida como a incapacidade em manter a congruência normal nos diversos planos, foi avaliada segundo sua redutibilidade. No exame físico valorizamos a análise da imagem podoscópica, tendo sido afastados os portadores de desvios angulares ou com outras deformidades torcionais.
Consideramos o limite de valgismo do retropé tolerado entre zero e 12 graus (figura 1). Nos pacientes com seqüelas de poliomielite ou com lesão do nervo ciático, utilizamos manobras ativas e passivas para correção dos desalinhamentos e obtenção de limites compatíveis com a indicação da técnica proposta (figura 2).
Na avaliação radiográfica consideramos as incidências do tornozelo em ântero-posterior e perfil com carga. Nos pacientes com artrose pós-traumática (80%) verificamos o grau de comprometimento articular, redução do espaço, presença de osteófitos marginais e esclerose subcondral, com ou sem formação de geódios ou cistos (figura 3) e, nos demais (20%) com patologias não traumáticas, observamos a qualidade óssea e os sinais de vitalidade das estruturas envolvidas na artrodese (figura 4).
Instrumental
Para a determinação do calibre da trefina a ser utilizada na artrodese do tornozelo foram colhidos os dados radiográficos de 360 tornozelos e pés de 180 pacientes, igualmente distribuídos quanto ao sexo e aos grupos étnicos.
Foram obtidas as dimensões lineares das superfícies articulares que compõem a articulação tibiotársica concluindose, após análise estatística, que o diâmetro mais adequado para a trefina que será usada para a artrodese da articulação do tornozelo é de 24mm (DP = 5,065). Com base nos valores encontrados, confeccionamos trefinas, com o diâmetro de 24mm, maiores do que as de 20mm empregadas em nosso artigo anterior, que evoluíram com um alto índice de pseudartrose (34%)(27).
A trefina consiste em um conjunto formado por um cabo em forma de "T", dotado de um encaixe em que acoplamos um cilindro metálico de aproximadamente 120mm de comprimento e 24mm de diâmetro, um êmbolo e um pistão metálico.
A extremidade distal do cilindro metálico é dotada de serrilhado, com o qual se produz o corte na massa óssea; sua superfície externa apresenta uma escala métrica em centímetros que tem como função informar sobre sua penetração através do osso.
Todo o conjunto é canulado, permitindo a passagem de um fio-guia, sendo este o fator determinante para o posicionamento correto do instrumental de corte e retirada do enxerto no local exato. A empunhadura, assim como o cilindro cortante, permite a passagem do pistão que, ao ser pressionado pelo êmbolo, produz a expulsão do enxerto ósseo contido em seu interior (figura 5).
Procedimento cirúrgico
Os pacientes foram operados de acordo com a seguinte rotina. Após aplicação de anestesia epidural, posicionamos o paciente em decúbito dorsal horizontal e realizamos a antisepsia com solução alcoólica de tintura de iodo a 2%. Colo-camos campos estéreis no membro e garroteamos com faixas de Esmarch até a raiz da coxa (figura a). Realizamos uma pequena incisão longitudinal sobre o maléolo medial (figura b) e dissecamos cuidadosamente até o plano ósseo (figura c). A via de acesso deve ser feita no sentido de medial para lateral, com o intuito de preservação do feixe vasculonervoso. A dimensão da incisão é suficiente para permitir a colocação do êmbolo (figura d). Em seguida, introduzimos um fio de Kirschner como guia, no sentido de medial para lateral, tomando como referência a porção mais saliente do maléolo medial (figura e). O correto posicionamento do fio-guia é o fator de êxito da cirurgia, devendo englobar todo o espaço articular, a extremidade distal da tíbia e a superfície troclear do talo. A introdução do fio-guia deve ser monitorada através de um intensificador de imagens ou com radiografias nas incidências de ântero-posterior e perfil (figura f). Após a constatação do correto posicionamento do fio-guia, colocamos o êmbolo metálico repousando sobre a face medial do maléolo tibial (figura g).
Segue-se o acoplamento justo da trefina sobre o êmbolo, determinando a trajetória exata da trefina durante sua introdução. Iniciamos, com apoio na empunhadura em "T" da trefina, os movimentos rotacionais que devem ser realizados manualmente e em sentido horário. Aconselhamos a não utilização de instrumental elétrico, a fim de evitar a necrose óssea do enxerto que será reutilizado. A penetração da trefina deve ser acompanhada pela escala métrica localizada em sua superfície externa, controlada com o intensificador de imagens ou através de radiografias nas incidências ânteroposterior e perfil; a introdução é estendida até a cortical lateral de fíbula (figura h).
O tempo de retirada da trefina é muito importante para manter a integridade do enxerto e deve ser realizada de modo suave, com movimentos rotatórios, a fim de preservarmos o enxerto, contido em seu interior. Uma vez conseguida a retirada do enxerto em bloco, empregamos o pistão para a remoção do enxerto ósseo do interior da câmara da trefina. O enxerto tem formato cilíndrico, constituído por dois segmentos intermeados pelas superfícies articulares da tíbia e do talo, devendo ser manuseado com extremo cuidado para não perder sua integridade (figuras i e j). Nesse momento do ato cirúrgico, para obtermos o bloqueio da articulação e a sua integração, o enxerto precisa ser transladado no sentido de medial para lateral em 360 graus e rodado em 90 graus em relação a seu próprio eixo, objetivando seu posicionamento ortogonal à articulação (esquema 1).
Após a translação e rotação do enxerto, devemos introdu-zi-lo no mesmo orifício de que foi originalmente retirado (figura k). Retiramos o garrote da raiz da coxa e realizamos uma criteriosa hemostasia. Efetuamos controles radiográficos, suturamos os planos da ferida cirúrgica e cobrimos com curativo seco. Não utilizamos nenhum tipo de material de síntese interna ou externa, apenas uma imobilização com aparelho gessado suropodálico em posição neutra ou de zero grau de flexão dorsal/plantar (figura 1).
A avaliação pós-operatória foi realizada em intervalos de quatro semanas, segundo os critérios de presença ou não de mobilidade articular, constatação de dor em repouso ou com a marcha. A imagem das radiografias do tornozelo nas incidências de ântero-posterior e perfil avaliou a integração do enxerto pela obliteração do espaço, presença de trabeculado contínuo entre enxerto e leito ósseo e homogeneidade da densidade óssea nas partes envolvidas pela artrodese (figuras 6a e 6b).
Todos os pacientes foram estimulados a deambular com o auxílio de muletas de apoio axilar, sem carga por três semanas e progressivamente promovendo o apoio total. Orientamos, também, para que fizessem uso de calçados flexíveis com sola de borracha, a fim de diminuir o impacto do pé contra o solo e facilitar a marcha.
Inicialmente, com o intuito de analisar os resultados dos pacientes operados, tentamos estabelecer um referencial considerando as etiologias em traumática e não traumática, o tempo de permanência com aparelho gessado suropodálico e, classificando-os como tendo evoluído para consolidação normal, retarde de consolidação ou pseudartrose.
Baseados em dados clínicos e radiográficos, estabelecemos os critérios da seguinte forma:
Consolidação normal - situação em que observamos ausência de dor e mobilidade clinicamente e radiologicamente a perfeita integração do enxerto (figuras 6, a e b).
Retarde de consolidação - condição em que verificamos a presença de dor e/ou mobilidade articular acompanhadas radiologicamente de diminuição de integração do enxerto, após um período de 12 até 24 semanas do ato cirúrgico (figura 7).
Pseudartrose - caracterizada por um quadro doloroso com franca mobilidade no foco da artrodese e sinais radiográficos de absorção do enxerto e atrofia óssea, após 24 semanas do ato cirúrgico, não sendo esperada, qualquer que seja o tempo, a solução incruenta do processo (figura 8).
Na tabela 2 são apontados os dados referentes aos 30 pacientes segundo o número de ordem, etiologia, tempo de permanência com aparelho gessado suropodálico, expresso em semanas, e a classificação de acordo com os critérios de consolidação normal, retarde de consolidação e pseudartrose.
Foram analisados na tabela 3 os pacientes com patologias traumática e não traumática, segundo a evolução pós-opera-tória quanto à consolidação óssea expressa em semanas.
Com a técnica obtivemos fusão óssea em 26 pacientes, divididos em 20 (67%) com consolidação normal até 12 semanas e 6 (20%) em 20 semanas, correspondendo a 87% do total; em 4 (13%) constatamos quadro de pseudartrose.
Considerando os 4 pacientes que evoluíram com quadro de pseudartrose, submetemos 3 (75%) a nova cirurgia de artrodese do tornozelo, porém com modificação do direcionamento da trefina, que de medial para lateral foi modificado para ântero-posterior, tendo sido obtida a fusão óssea nos 3 (100%) tornozelos reoperados, após um período de imobilização gessada de 20 semanas.
DISCUSSÃO
No estudo dos pacientes levamos em consideração etiologia, sexo, faixa etária, patologias associadas, tempo de consolidação e complicações pós-operatórias.
Em relação à etiologia, houve predominância dos tornozelos com artroses pós-traumáticas somando 24 pacientes, que representaram 80% do total. Essa taxa de predomínio de artroses provocadas por trauma foi compatível com a de outros artigos, como: 75%(9), 73%(18), 82%(10), 78%(33), 82%(16) e 67%(32).
A análise estatística realizada entre os pacientes com etiologias traumática e não traumática mostrou resultado estatisticamente significante, tendo sido observada menor percentagem de pseudartrose em indivíduos portadores de lesões oriundas de etiologia traumática (p = 0,018* ou 1,8%) (tabela 6)(36).
Outra análise foi realizada entre os pacientes de diferentes etiologias segundo a evolução pós-operatória para consolidação óssea e de acordo com o tempo de imobilização em semanas. Aplicamos o teste de Mann-Whitney de zcalc = 1,04 crít = 1,96, não tendo sido demonstrado diferença significante entre eles.
No passado, o sexo devia ser levado em consideração ao indicarmos a artrodese do tornozelo, pois no feminino a fusão óssea era feita com cinco graus de flexão plantar, a fim de facilitar o uso de calçados de salto alto(20). Na atualidade, a flexão plantar aumentada está contra-indicada, por dificultar o apoio plantígrado do pé durante a marcha, resultando em excesso de carga no antepé e desencadeando metatarsalgia dolorosa nessa região(14).
Todos os pacientes, distribuídos em 18 (60%) do sexo feminino e 12 (40%) do masculino, foram fixados in situ, mantendo posição neutra de zero grau de flexão plantar-dorsal e valgismo do retropé entre zero e 12 graus, lembrando que a forma do pé e a do tornozelo são pré-requisitos desta técnica e também sua maior limitação(5). Os pacientes operados de ambas as etiologias em relação ao sexo foram analisados estatisticamente e o teste exato de Fisher mostrou-se não significante (p = 0,2373 ou 23,73%).
Considerando a idade dos pacientes no momento do ato cirúrgico, todos (100%) apresentavam faixa etária acima de 19 anos. O método das trefinas está contra-indicado em crianças, por utilizar enxerto ósseo através da fise ou placa de crescimento e, conseqüentemente, promovendo alterações no crescimento(3).
Com o objetivo de encontrar possível associação entre a obtenção da fusão óssea e a idade do paciente, analisamos essa amostragem distribuída em três grupos etários diferentes e obtivemos um resultado não significante (p = 0,4384 ou p = 43,84%), comprovando que a faixa etária no momento do ato cirúrgico não interferiu na consolidação óssea da artrodese(36).
Com referência às patologias associadas, em 6 indivíduos com lesões de tornozelo não traumáticas, 3 (50%) eram portadores de artrite reumatóide. Esta doença auto-imune respeita o tornozelo em sua fase inicial, atingindo primeiro o antepé e, posteriormente, quando lesa o tornozelo, torna-se um fator determinante para a mobilidade do paciente(8). A lesão do tornozelo caracteriza o estágio adiantado dessa patologia, em que o indivíduo está sob o uso de medicamentos, que inibem a osteogênese e retardam a cicatrização de feridas, elevando conseqüentemente o índice de morbidade(7,24,39).
Todos (100%) evoluíram com pseudartrose. Contra-indicamos, portanto, esse método para pacientes com artrite reumatóide, por julgarmos que a qualidade de osso usada como enxerto não é a ideal. Proporíamos a utilização de um banco de ossos, sendo esta uma linha de pesquisa a ser realizada em futuro próximo.
No que diz respeito às complicações intra e pós-operató-rias, excluída a pseudartrose, obtivemos uma taxa de apenas 2 (7%) pacientes; em 1 (3,5%) verificamos infecção superficial após oito dias da cirurgia e em outro (3,5%), deiscência de sutura no 14º dia do ato cirúrgico.
A literatura é rica na multiplicidade de técnicas para artrodese do tornozelo e os índices de pseudartrose são variáveis, como 6%(21), 8%(22), 11%(37), 12%(10), 14%(33), 15%(11), (31), 18%(23), 20%(7), 21%(18), 22%(8), 23%(32), 30%(6), (35), 40%(24) e 80%(39).
A artrodese do tornozelo com artroscópio tem-se destacado em publicações recentes, mas essa técnica requer instrumental dispendioso e treinamento específico, com resultados e complicações semelhantes ao nosso método, o que tor-na esse método mais útil para artrodeses do tornozelo in situ(26,28).
Outras técnicas usando fixadores externos do tipo Ilizarov mostram fusão óssea em período menor, porém que exige um método mais sofisticado e com custo maior, além do fato de podermos associar os dois métodos, trabalho que se encontra em fase de elaboração(15,19).
Essa casuística de 30 tornozelos submetidos a artrodese pelo método das trefinas mostrou um resultado de consolidação óssea em 26 (87%); 4 (13%) evoluíram com pseudartrose.
Apesar de a análise estatística não ter sido significante, pelo fato de não termos utilizado um grupo-controle, quando comparamos nossos resultados com os da literatura, podemos considerar este método como excelente alternativa para tratamento de artrodese in situ do tornozelo.
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