Ponte óssea na amputação transtibial*

A amputação transtibial, embora considerada um bom nível no aspecto da reabilitação com uso de prótese, apresenta ainda limitações importantes a ser consideradas.

Classicamente, os ossos são secionados no nível de eleição, de maneira que a tíbia tenha sua extremidade ânterodistal esculpida em bisel, para evitar concentração excessiva de pressão nessa área durante a marcha com prótese. A fíbula deve ser secionada cerca de 1cm mais curta do que a tíbia (fig. 1).

Entretanto, o coto de amputação, mesmo tratado dessa forma, freqüentemente apresenta problemas como:

1) A medula óssea, na maioria dos casos, permanece aberta, impedindo a restauração da pressão intra-óssea e, conseqüentemente, comprometendo a circulação sanguínea para o osso(4,5).

2) A fíbula, sem inserção distal, é deslocada em abdução devido à tração exercida pela inserção do músculo bíceps crural em sua cabeça(4,5), e em direção à tíbia, por ação da parede lateral da prótese, na fase de apoio, durante a marcha, alterando a forma do coto em relação à que foi previamente moldada em gesso para fazer o encaixe do aparelho. Com o passar do tempo, essa deformação tende a fixar-se, definindo um coto bem mais afunilado, com menor superfície de contato distal.

3) A extremidade, definida por dois ossos corticais, secionados, tem muito pouca capacidade de suportar o peso do corpo, forçando o protético a transferir a carga para as regiões mais proximais do coto, aumentando, de maneira significativa, a incidência de lesões na pele e tecido subcutâneo devido às forças de atrito que serão geradas nessas regiões. Quanto mais força pudermos aplicar no sentido axial do coto, isto é, através da sua extremidade distal, menor será a descarga necessária em sua porção proximal.

Em 1949, Ertl descreveu um procedimento cirúrgico para a amputação transtibial que permite a obtenção de uma ponte óssea unindo distalmente a tíbia e a fíbula(4). Através desse procedimento, é possível obter a estabilização da fíbula à tíbia, passando os dois ossos a constituir um só, em forma de "U", rígido (fig. 2). A medular é fechada, restituindo aos ossos sua condição fisiológica em relação à pressão intraóssea, e, finalmente, determinando uma área de osso cortical paralela ao solo, capaz de suportar muito mais o peso do corpo do que os dois ossos secionados perpendicularmente ao plano do chão.

Surpreendentemente, a literatura mais recente não mostra contribuições sobre a técnica. Intrigados com tal fato e estimulados pela perspectiva de melhora da qualidade da reabilitação protética do amputado transtibial, resolvemos dedicar-nos ao procedimento, procurando verificar sua viabilidade bem como suas implicações na reabilitação com uso de prótese.

MATERIAL E MÉTODOS

Entre setembro de 1987 e maio de 1997, foram operados 23 pacientes, com idade variando entre 12 e 53 (média de 27 anos), sendo 15 homens e 8 mulheres (tabela 1).

Sete deles, 4 homens e 3 mulheres, foram submetidos à amputação com ponte óssea primariamente, 5 por seqüela de traumatismo (fig. 3A), 1 por seqüela de mielomeningocele e outro por seqüela de pseudartrose congênita da tíbia (fig. 3B).

Cinco, 3 homens e 2 mulheres, tiveram mudado o nível de amputação, de Chopart para transtibial, por referirem insatisfação em relação ao resultado funcional que apresentavam devido à deformidade ou qualidade do coto (fig. 4).

Onze pacientes, 8 homens e 3 mulheres, tiveram o coto revisado por alguma das razões que se seguem, isolada ou associadas: irregularidade óssea, excesso de partes moles, cicatrização inadequada, neuromas dolorosos.

Dezenove pacientes foram operados segundo a técnica preconizada por Ertl(4), com discretas modificações, segundo a descrição a seguir:

O nível da amputação é determinado o mais longo possível, de acordo com as possibilidades de cada caso, sendo considerado o nível mais distal desejado, justo acima da transição músculo-tendínea dos gêmeos na panturrilha. São feitas duas incisões verticais de cerca de 8cm, uma ântero-late-ral e outra póstero-medial, iniciadas 2,5cm acima do nível proposto para a seção óssea. Distalmente, essas incisões são ligadas por uma incisão circular. Os dois retalhos assim formados são elevados subcutaneamente, assegurando que a fáscia profunda e a aponeurose muscular permaneçam íntegras. Uma incisão vertical é então feita sobre a fáscia profunda, junto e lateral à crista da tíbia, evitando-se lesar o periósteo. Outra incisão vertical é feita através da fáscia profunda, no alinhamento da fíbula. A totalidade dos músculos ântero-laterais, incluindo os fibulares, é elevada por dissecção, a partir da parte distal do campo operatório, do leito formado pela tíbia com seu periósteo, a membrana interóssea, e a fíbula, até um ponto um pouco proximal ao nível proposto para a seção óssea definitiva. Até esse momento, os dois ossos permaneceram intactos.

A fíbula é secionada com uma serra de Gigli, no mesmo nível planejado para a tíbia, juntamente com a membrana interóssea. A tíbia é secionada cerca de 8cm abaixo da fíbula e a extremidade distal amputada é descartada.

A partir de um ponto cerca de 1cm acima do nível de seção óssea definitivo proposto para a tíbia, duas incisões verticais são feitas sobre seu periósteo, dirigindo-se distalmente por cerca de 8cm, de maneira a dividir o periósteo em dois retalhos aproximadamente iguais. O retalho anterior será determinado pelo periósteo que compreende a área subcutânea da tíbia. Esses retalhos são então elevados, de distal para proximal, com uma goiva de tamanho médio, de maneira que pequenos fragmentos de osso cortical permaneçam aderidos ao periósteo. Essa elevação é feita até o já referido ponto 1cm acima do nível de seção proposto.

Agora, então, a tíbia pode ser secionada no nível definitivo, de preferência com a utilização de serra de ar comprimido ou elétrica. A extremidade ântero-distal é, então, cuidadosamente esculpida. Antes da construção da ponte osteoperiostal, os principais plexos vasculonervosos devem ser cuidadosamente isolados, sendo os vasos ligados separadamente e os nervos secionados com bisturi após suave tração para que se retraiam proximalmente, ficando o coto, e conseqüentemente o futuro neuroma, fora da área de fibrose cicatricial. Os retalhos osteoperiostais são então cortados do tamanho adequado, refletidos sobre a fíbula e suturados a esta através de perfurações previamente feitas no momento da sua seção. Esse tempo é uma modificação da técnica original proposta por Ertl, que sutura os retalhos ao periósteo da fíbula(4). O primeiro retalho a ser suturado será o póstero-lateral e, de-pois, o ântero-medial. Os dois retalhos são finalmente suturados um ao outro, determinando, assim, um firme tubo osteoperiostal conectando a tíbia à fíbula distalmente (fig. 5).

Nossa atenção volta-se então para os dois retalhos musculares com sua aponeurose e fáscia profunda intactas. Eles devem ser esculpidos adequadamente, de maneira a ser suturados um ao outro e ao tubo osteoperiostal, bem como à sua base, sob suave tensão. É preconizada a seção da musculatura profunda da loja posterior no mesmo nível da seção realizada na tíbia, deixando como retalho posterior somente o músculo solear devidamente esculpido e cortado em bisel. Os músculos profundos só serviriam para aumentar exageradamente o volume distal do coto de amputação, além do fato de o músculo solear apresentar lagos venosos em sua intimidade que podem contribuir para a formação de hematomas indesejáveis. Nesse tempo cirúrgico já deverá ter sido instalada a drenagem aspirativa no plano ósseo e muscular profundo. Os dois longos retalhos de pele devem então ser recortados e suturados sob tensão suave. É estabelecida a drenagem aspirativa também no plano subcutâneo.

Podemos notar nesse momento que a sutura cutânea vai posicionar-se quase que perpendicularmente à sutura do plano muscular, contribuindo assim para evitar a formação de indesejáveis aderências cicatriciais entre os planos (fig. 6). O curativo cirúrgico utilizado foi o mesmo que é preconizado para a amputação convencional, ou seja, compressivo elástico com algodão ortopédico e atadura de crepe. A imobilização gessada, por gesso circular ou goteira gessada, foi utilizada em alguns casos, quando foi necessária uma restrição mais rigorosa dos movimentos do joelho.

Dois pacientes, com ponte óssea formada de maneira espontânea, ambos tendo sido submetidos à amputação quando muito jovens, tiveram o coto revisado visando melhorar seu aspecto funcional quanto ao uso de prótese (fig. 7).

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Dois outros pacientes foram submetidos à enxertia com osso cortical local. Em uma paciente diabética de 39 anos, foi utilizado segmento da fíbula, com o periósteo do lado tibial mantido íntegro, e introduzido na tíbia distal (figs. 8A e 8B).

Outro paciente, um adolescente de 12 anos que apresentava espículas ósseas distais à tíbia e à fíbula, teve utilizados fragmentos das espículas como enxerto ósseo.

RESULTADOS

O tempo de seguimento variou de 5 meses, no caso mais recente, até 10 anos e 2 meses, no caso mais antigo. O seguimento médio foi de 3 anos e 9 meses.

Dos 21 pacientes que tiveram a ponte óssea construída cirurgicamente, 19 a formaram com sucesso (fig. 9). Dois a tiveram parcialmente formada (fig. 10). Ambos apresentavam importante displasia tibial, com periósteo bastante delgado e pouco osso cortical. Um era portador de amputação congênita e outro apresentava seqüela de mielomeningocele. À luz da experiência adquirida, podemos afirmar que com maior apuro técnico, com acréscimo de enxerto ósseo adequado, a ponte óssea seria conseguida. Entretanto, não houve prejuízo funcional quanto à reabilitação protética desses pacientes, que reagiram melhor do que se tivessem sido submetidos a amputação convencional.

Um paciente de 12 anos de idade apresentou, com dois anos e dois meses de pós-operatório, deformidade proximal no coto ao nível da cabeça da fíbula. O exame radiológico mostrou a cabeça da fíbula deslocada póstero-lateralmente.

O problema foi resolvido por procedimento cirúrgico, com planificação da cabeça da fíbula (figs. 11A e 11B). Outra paciente, portadora de ponte óssea de formação espontânea resultante de cirurgia sofrida na primeira infância, apresentava a cabeça da fíbula deslocada da mesma forma, associada a varismo do joelho. Seu problema foi resolvido por procedimento cirúrgico semelhante, também com bom resultado (fig. 7). Esses dois casos parecem confirmar a assertiva de que a tíbia e a fíbula são estimuladas de maneira diferente pelas placas epifisárias proximais, sendo a fíbula mais estimulada a esse nível.

Um paciente de 56 anos de idade, o mais velho da série, portador de diabetes, previamente amputado devido a isquemia periférica, apresentando revascularização do referido membro com sucesso, foi submetido à cirurgia de ponte óssea em uma revisão do coto. Embora formasse ponte com excelente aspecto radiológico, apresentou infecção por pseudomonas no pós-operatório imediato. Como conseqüência, a cicatrização foi bastante prejudicada, com a formação de aderência da cicatriz aos planos profundos, resultando em comprometimento do resultado funcional com uso de prótese. O aparelho protético só pôde ser adaptado cerca de um ano após a cirurgia e, ainda hoje, seu uso é descontinuado pelos problemas na área da cicatriz. Foi tentada a liberação da aderência por via cirúrgica, sem sucesso.

A maturação dos cotos, com o passar do tempo, como era de esperar, implicou a redução do volume de partes moles (figs. 12A e 12B), mas a moldura óssea formada pela tíbia e a fíbula unidas permaneceu estável, não se alterando no decorrer do tempo.

Todos os cinco pacientes que apresentavam amputação prévia no nível de Chopart referem ter sido beneficiados pelo procedimento, apresentando melhora substancial da qualidade da marcha.

Embora a consolidação radiológica da ponte óssea só se tenha tornado evidente após 12 semanas de pós-operatório (figs. 13A e 13B), sua estabilidade é evidente em torno de 8 semanas, por avaliação clínica, consistindo na palpação distal do coto de amputação com compressão manual dos ossos um contra o outro.

Todos os pacientes foram reabilitados com uso de prótese de contato total, sendo 22 com pé de resposta dinâmica e 1 com pé articulado convencional (tabela 2).

O tempo levado para a moldagem da prótese, com exceção do caso que se infectou, de três pacientes com problema econômico, e de uma paciente que precisou afastar-se temporariamente da reabilitação por problema de saúde, ficou, na média, em 67 dias. É um tempo comparável ao levado para a protetização de pacientes submetidos a amputação pela técnica convencional em um serviço de reabilitação para amputados com pessoal treinado e bem equipado.

CONCLUSÕES

Os resultados obtidos permitem-nos concluir com segurança que a criação da ponte óssea entre a tíbia e a fíbula em casos de amputação transtibial é perfeitamente factível e vantajosa para o paciente.

Entretanto, isso não que dizer que seja um procedimento simples. É necessário conhecimento anatômico detalhado da perna, bem como percepção do cirurgião em relação ao pa-pel que representa o coto de amputação no processo de reabilitação protética.

Sem esse conhecimento, dificilmente haverá motivação suficiente da equipe cirúrgica no sentido de dedicar-se a um procedimento tão detalhado e mais demorado.

Concluímos também que, muito provavelmente, a razão pela qual a técnica não é aplicada reside no fato de a amputação ser considerada, na grande maioria dos serviços responsáveis pela formação de cirurgiões, um procedimento a ser realizado pelos elementos menores da equipe, ou seja, os internos ou residentes do primeiro ano. Seguramente, são pessoas com pouco treino cirúrgico, não habilitadas ao exercício de técnicas mais sofisticadas.

Nossa experiência com esta série de pacientes demonstrou serem enormes os benefícios advindos da ponte óssea entre a tíbia e a fíbula na reabilitação protética. A capacidade de suportar o peso do corpo ao longo do eixo dos ossos, isto é, da maneira fisiologicamente correta para o esqueleto, aumentou significativamente (figs. 14A e 14B).

Importante é ressaltar que a indicação deve limitar-se a pacientes com condição circulatória periférica boa ou em membros revascularizados com sucesso.

Por utilizar um segmento grande de tíbia, de 7 a 8cm, para gerar a ponte osteoperiostal, a indicação do procedimento cirúrgico segundo a técnica descrita por Ertl fica restrita aos casos em que exista um segmento remanescente do membro com comprimento suficiente para permitir desprezar parte da sua longitude ainda com vantagem pela criação de ponte óssea.

Nos casos em que o comprimento disponível seja o fator limitante para a utilização da técnica, podemos lançar mão do recurso de enxertia óssea, como foi utilizado em dois ca-sos descritos neste trabalho, ou mesmo com osso retirado, por exemplo, do ilíaco, o que ainda não foi tentado por nós, mas é largamente utilizado por Ertl com sucesso.

2. Dederich, R.: Plastic treatment of the muscles and bone in amputation surgery; a method designed to produce physiological conditions in the stump. J Bone Joint Surg [Br] 45: 1, 1963.

3. Dederich, R.: Die Unterschenkelamputation, Amputation der Unteren Extremitat, Georg Thieme Verlag-Stuttgart, 1970. p. 89-99.

4. Ertl, J.: Uber Amputationstumpfe. Chirurg 20: 218, 1949 (tradução em inglês).

5. Loon, H.E.: Below-knee amputation surgery. Artif Limbs 6: 86-99, 1962.

6. Murdoch, G.: The surgery of below-knee amputation, prosthetic and orthotic practice, London, Edward Arnold Ltd., 1969. p. 45-60.