O pé torto congênito idiopático (PTC) constitui uma das principais malformações do aparelho locomotor. Seu diagnóstico é realizado logo ao nascimento. Nos casos não tratados, a deformidade do pé em eqüino, varo e aduto é acentuada e antiestética, estigmatizando o paciente. Tais fatos justificam o grande interesse dos ortopedistas quanto a seu tratamento e resultado.
Surgem, então, as polêmicas: Tratamento a adotar, conservador ou cirúrgico? Qual a idade ideal para a cirurgia? Técnica a empregar? Melhor via de acesso? Fixação ou não das articulações? A literatura médica atual sobre o assunto apresenta controvérsias em todos esses pontos essenciais de seu tratamento.
No século passado e início deste, a correção das deformidades do PTC realizava-se através do emprego da força mecânica, utilizando-se aparelho denominado osteoclasto. Esse instrumento proporcionava, em muitos casos, a correção da deformidade do pé, porém resultava em pés rígidos e dolorosos devido à grande destruição osteocartilagínea.
A partir dos trabalhos de Kite(14) (1939), padronizando o tratamento conservador do PTC, propondo a utilização de gessos seriados, por ser menos agressiva, obteve boa recepção no meio ortopédico até a metade deste século. Entretanto, como os resultados obtidos com o tratamento conservador variavam de autor para autor, o tratamento cirúrgico ressurgiu.
William Deltmont(28) (1838) foi o primeiro autor a propor o alongamento do tendão calcâneo para a correção do PTC, mas os fundamentos da correção cirúrgica foram lançados por Codivilla(8) (1906), que buscava, em um único ato operatório, corrigir todas as deformidades do pé. Attenborough(2) (1966), Turco(36) (1971) e Main et al.(20) (1977) propuseram suas técnicas cirúrgicas, amplamente utilizadas, mas estas não fugiram dos preceitos propostos por Codivilla(8).
Atualmente, o tratamento do pé torto congênito inicia-se precocemente e a maioria dos autores propõe o tratamento conservador como primeira etapa de correção, até mesmo para facilitar, quando necessário, o ato operatório. As cirurgias impõem-se de maneira bem mais acentuada que no passado.
Realizávamos a técnica de Codivilla para a correção do PTC, mas após o estudo dos trabalhos de McKay(21,22) (1983), (30,31) (1985) e Sodré(32) (1989), que propunham ampla liberação talar, utilizando a via de acesso de Cincinnati, para a liberação médio-póstero-lateral das estruturas do pé, pas-samos, então, a partir de 1992, a realizar essa via de acesso, porém, com uma abordagem transversa segmentada (ATS).
O objetivo do presente estudo é o de apresentar e comparar os resultados funcionais do tratamento cirúrgico de 63 pés tortos congênitos de 45 pacientes. Realizamos em 23 pacientes, 30 pés, a técnica de Codivilla, e em 23 pacientes, 33 pés, a técnica de liberação póstero-médio-lateral das partes moles (LPML), utilizando a via de acesso de Cincinnati (ATS).
MATERIAL E MÉTODO
O tratamento cirúrgico do pé torto eqüinovaro congênito foi realizado em 45 crianças matriculadas no Hospital-Esco-la da Unitau, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia (Serviço do Dr. Nélson Franco Filho), e na clínica particular do autor, operados no Hospital Nossa Senhora da Ajuda, em Caçapava, SP, durante o período de 1986 até 1995.
Excluímos do estudo os pacientes portadores de outras malformações associadas, os pacientes sindrômicos ou neurodisplásicos, os que previamente se submeteram à cirurgia corretiva das deformidades do pé e crianças com idade maior que dois anos no momento da cirurgia. Os pacientes encaminhados a nosso serviço, logo após o nascimento, foram submetidos ao tratamento conservador com gesso utilizando-se o método proposto por Kite(14). Após quatro meses do tratamento gessado e não se obtendo a correção das deformidades do pé, indicamos a cirurgia.
Os pacientes operados pela técnica de Codivilla tiveram tempo de seguimento que variou de 10 a 132 meses, com média de 46,50 meses; por outro lado, as crianças operadas pela técnica da LPML tiveram tempo de seguimento que variou de 6 a 24 meses, com média de 11 meses.
A distribuição quanto ao sexo foi de 32 pacientes do masculino e 13 do feminino. Quanto à raça, houve predomínio da branca com 41 pacientes, contra 4 não brancos. Com relação ao lado acometido, 32 pés tortos congênitos eram do lado direito e 31 do esquerdo. A presença da deformidade bilateral foi observada em 25 crianças (50 PTC); destes, 7 pés foram corrigidos com o tratamento conservador e não necessitaram da cirurgia; nas 20 crianças restantes a deformidade era unilateral.
A idade, por ocasião da cirurgia, variou de 8 a 22 meses, com média de 14 meses para as crianças operadas pela técnica de Codivilla, e de 7 a 20 meses, com média de 10 meses, para as pela técnica de LPML.
Técnica cirúrgica
A - Crianças operadas pela técnica de Codivilla
O paciente é colocado na posição de decúbito dorsal horizontal, realiza-se a anti-sepsia com solução de polivinilpirrolidona alcoólica a 10%. Inicia-se a cirurgia, sob anestesia geral endovenosa e inalatória, com o membro exangue, após o uso de faixas de Esmarch e garroteamento ao nível da coxa.
Incisão clássica da técnica de Codivilla. A pele e o tecido subcutâneo são dissecados em plano único; segue-se a identificação e o isolamento do feixe vasculonervoso. Faz-se a identificação, o isolamento e o alongamento em "Z" dos tendões dos músculos tibial posterior, tendão calcâneo, flexor comum dos dedos, flexor longo do hálux, este último na região do antepé. O tendão calcâneo é alongado em "Z" desde a transição músculo-tendínea até a inserção no calcâneo.
Continuando o procedimento cirúrgico, tenotomiza-se a fáscia plantar, o abdutor do hálux e o plantar delgado quando presente. O tendão do músculo tibial anterior foi seccionado, apenas, a sua inserção medial na base do primeiro metatarsiano. Desfaz-se o vínculo fibroso existente entre o tendão do músculo flexor longo do hálux e flexor comum dos dedos. Iniciam-se, então, as capsulotomias na seguinte ordem: primeiro metatarsiano com primeiro cuneiforme; primeiro cuneiforme com navicular; navicular com tálus; subtalar anterior e posterior e tibiotársica em sua região posterior. O nó de Henry e o ligamento interósseo são seccionados totalmente, de forma rotineira. Por outro lado, libera-se so-mente o fascículo superficial do ligamento deltóideo, preservando o profundo. Não se utiliza nenhum método de fixação interna; na posição de correção faz-se a sutura dos tendões alongados com fio de náilon 5.0. O fechamento do tecido subcutâneo é realizado com pontos separados de categute simples 3-0; a pele é suturada com pontos separados de náilon 5-0. Faz-se, então, enfaixamento compressivo elástico e, em seguida, retira-se a faixa de Esmarch e confecciona-se aparelho gessado cruropodálico, com o pé e tornozelo em posição de função e joelho fletido em 90º.
O pós-operatório constitui-se de trocas gessadas semanais, quando se realiza o curativo da ferida operatória. Os pontos de sutura de pele são retirados por volta da segunda semana e o gesso é mantido durante três meses. A seguir, prescrevese um tutor curto de polipropileno mantendo o tornozelo em 90º por mais três meses. A partir da retirada do gesso, inicia-se o tratamento fisioterápico.
B - Crianças operadas pela técnica de liberação póstero-médio-lateral (LPML) com a via de acesso de Cincinnati, abordagem transversa segmentada (ATS)
Após a mesma rotina pré-operatória utilizada nas crianças operadas pela técnica descrita anteriormente, inicia-se a incisão da pele na região medial do pé, ao nível da cabeça do primeiro metatarsiano, seguindo a borda medial do pé, pas-sa-se inferiormente ao maléolo medial dirigindo-se para a região posterior do pé. A incisão é interrompida logo após passar sobre o tendão calcâneo. Outra incisão é então realizada na região lateral do pé, começando à altura da articulação calcâneo-cubóide, seguindo-se pela borda lateral do pé até 1cm posteriormente ao maléolo lateral (figs. 1 e 2). A liberação póstero-medial das estruturas contraturadas é realizada de forma igual à descrita para as crianças operadas pela técnica de Codivilla.
Através da incisão lateral, sob visão direta, realizam-se os seguintes procedimentos: secção dos ligamentos fibulotalar posterior e fibulocalcaneano; liberação da bainha dos tendões fibulares e capsulotomias laterais das articulações subtalar e calcâneo-cubóide. O ligamento fibulotalar anterior é preservado. Os procedimentos das tenorrafias e suturas, bem como do pós-operatório, seguiram o mesmo protocolo das crianças operadas pela técnica descrita anteriormente.
Método de avaliação pós-operatória
As avaliações pós-operatórias foram analisadas segundo o Sistema de Avaliação Funcional proposto por Lehman(17,19). Esse sistema confere a cada pé examinado o máximo de 100 pontos. Avaliam-se dez parâmetros e uma nota é atribuída a cada um deles. A classificação final é obtida pela soma das notas dos dez itens e os resultados serão: excelentes - de 85 a 100 pontos; bons - de 70 a 84 pontos; regulares - de 60 a 69 pontos; e ruins - abaixo de 59 pontos.
Considerando que o PTC é uma patologia que normalmente deixa alguma seqüela, por melhor que seja seu resultado clínico, agrupamos resultados excelentes e bons como satisfatórios e os regulares e ruins como insatisfatórios. RESULTADOS
Os resultados finais obtidos, separados de acordo com a técnica cirúrgica empregada nos 63 pés operados, estão na tabela 1.
Agrupamos os resultados em satisfatórios (excelentes e bons) e insatisfatórios (regulares e ruins) na tabela 2.
Os resultados obtidos em relação às recidivas e hipercorreções de 63 PTC (46 pacientes) operados pela técnica de LPML e de Codivilla são vistos na tabela 3.
Complicações
Tivemos em cinco pés deiscência superficial da sutura operatória, que evoluiu para infecção superficial da pele. Não registramos presença de infecção profunda da pele em nenhum dos casos por nós operados.
A cicatrização hipertrófica da sutura de pele foi encontrada em três pés operados pela técnica de Codivilla e em um pé pela técnica de LPML.
Outra importante complicação foi a secção iatrogênica dos tendões fibulares, utilizando a técnica de Codivilla. O paciente foi reoperado, sendo realizada a tenorrafia; contudo, o resultado final da avaliação desse pé foi ruim.
DISCUSSÃO
A correção das deformidades do PTC em um único ato cirúrgico, como foi proposto inicialmente por Codivilla(8), é defendida por inúmeros autores(10,16,21,23,30,32,33,36,38,). Os atos operatórios menos invasivos, tais como, alongamento do tendão calcâneo e liberações isoladas de partes moles posteriores e mediais(4,12,15), mostraram-se insuficientes quando avaliados a longo prazo, observando-se com elevada freqüência a necessidade de nova intervenção cirúrgica complementar(38). Hudson & Caterall(12) relataram recidiva do varismo do retropé em 32% dos casos operados e Porter(27) necessitou de um segundo estágio cirúrgico em 53% dos seus pacientes. Da mesma forma, Vizkelety & Szepesi(39), após revisarem 118 cirurgias, observaram que a recidiva das deformidades seria decorrente de uma primeira cirurgia insuficiente.
A idade da criança no momento da cirurgia é motivo de divergência entre os autores. Napoli(23) e Turco(36) indicam a cirurgia por volta de um ano de idade; entretanto, outros autores tendem a indicá-la mais precocemente(6,7,11,13,15,33). Em nossa experiência(16), os melhores resultados foram obtidos nos pacientes operados abaixo do primeiro ano de vida. Des-sa forma, somos favoráveis à cirurgia entre o sexto e oitavo mês de idade.
Estávamos acostumados a realizar a cirurgia do PTC com a criança deitada em decúbito dorsal horizontal, de modo que nos habituamos com a anatomia das estruturas do pé nessa posição. Ao iniciarmos a utilização da incisão de Cincinnati, com a criança deitada em decúbito ventral horizontal, tivemos certa dificuldade em identificar as estruturas anatômicas do pé, que passaram a ser reconhecidas da região posterior para a anterior. Somou-se a esse fato a preocupação com relação ao fechamento da sutura operatória na região posterior do pé, bem como o risco de ocorrer necrose de pele nessa região. Esses motivos levaram-nos, então, à interrupção da via de acesso de Cincinnati na região posterior do pé, diminuindo, assim, o risco de necrose de pele e possibilitando suturar a ferida operatória sem tensão, com o pé na posição de correção e o tornozelo em 90º. Assim, dessa maneira, voltamos a realizar a cirurgia com a criança deitada em decúbito dorsal horizontal. A utilização da via de acesso de Cincinnati (ATS) gera uma incisão menor, mais estética, não necessita isolar o nervo sural e permite visão direta das estruturas mediais, posteriores e laterais do pé(9,21,31,32,40).
O ligamento deltóide é preservado; não participamos da opinião de Yngve(41), que o secciona sistematicamente. Entendemos, em concordância com Sodré(34), que sua liberação poderá levar a hipercorreção do retropé em valgo. A secção do ligamento fíbulo-calcaneano é outro passo importante na correção do eqüinismo do pé, e a indicamos em todos os (3,5,7,9,22,31,33). Nesse particular, a incisão de Cincinnati permite visão direta dessa estrutura, facilitando sua aborda-(9,22,31,32,40). Indicamos a secção do ligamento interósseo talocalcaneano em todos os casos de ambas as técnicas cirúrgicas utilizadas(3,21,23,29,30), e não observamos que esse procedimento ocasione hipercorreção do retropé, como notaram outros autores(1,4,25,36). O ligamento fibulotalar anterior sempre foi preservado, por entendermos que sua secção possa levar à hipercorreção do retropé, uma vez que os ligamentos fibulotalar posterior, fibulocalcaneano e interósseo já foram seccionados. Ressaltamos a importância de corrigir a subluxação calcâneo-cubóide para melhor mobilização do retropé, diminuindo assim a recidiva da deformidade em adução(7,18,25,33,37,).
Quanto aos resultados finais dos pés tortos operados, os resultados excelentes ocorreram em maior número nas crianças em que utilizamos a técnica de LPML. Porém, quando avaliamos os resultados em satisfatórios e insatisfatórios, não houve diferença entre as duas técnicas empregadas.
A deformidade residual mais freqüente entre os pacientes por nós estudados foi a adução do antepé(6,16,24,35,), que se mostrou significantemente maior no grupo de crianças submetidas à técnica de Codivilla, quando comparada com aquelas pela técnica de LPML.
Os resultados finais das duas técnicas empregadas, quando analisados em função da idade do paciente no momento da cirurgia, não apresentaram diferenças significativas. Entretanto, a maioria dos trabalhos consultados mostra melhores resultados nas crianças operadas abaixo do primeiro ano de vida(3,6,7,13,15,16,26,33).
Finalizando, gostaríamos de lembrar as palavras de E.H. Bradford (1889)*, que ainda hoje são verdadeiras:
"A literatura sobre o pé torto eqüinovaro congênito é, de maneira geral, repleta de sucessos invariáveis. É brilhante como uma folha de propaganda e, entretanto, na prática não há falta de casos parcialmente corrigidos ou recidivados, evidência suficiente de que os métodos de cura não são totalmente conhecidos."
Atar, M.D., Wallace, B.L. & Grant, M.D.: Excision of the tibial tendon during clubfoot release. Foot Ankle 14: 123-124, 1993.
Attenborough, C.G.: Severe congenital talipes equinovarus. J Bone Joint Surg [Br] 48: 31-39, 1966.
Barnett, R.M.: "Surgical release and reduction of congenital talipes equinovarus", in Simons, G.W.: The clubfoot: the present and a view of the future, New York, Springer-Verlag, 1993. p. 216-223.
Bensahel, H., Czukonyi, Z., Desgrippes, Y. et al: Surgery in residual clubfoot: one-stage medioposterior release "à la carte". J Pediatr Orthop 7: 145-148, 1987.
Blakeslee & Devalentine: Management of the resistant idiopathic clubfoot: the Kaiser experience from 1980-1990. J Foot Ankle Surg 34: 167176, 1995.
Borges, J.L.P., Hita, R. & Bertol, P.: Liberação póstero-medial precoce no pé torto congênito. Rev Bras Ortop 27: 483-487, 1992.
Carrol, N.C.: "Technique of plantar release and calcaneocuboid joint release in clubfoot surgery", in Simons, G.W.: The clubfoot: the present and a view of the future, New York, Springer-Verlag, 1993. p. 246-252.
Codivilla, A.: Sulla cura del piede equino varo congenito: nuovo metodo di cura cruenta. Arch Ortop 23: 245-256, 1906.
Crawford, A.H., Marxen, J.L. & Osterfeld, D.L.: The Cincinnati incision: a comprehensive approach for surgical procedures of the foot and ankle in childhood. J Bone Joint Surg [Am] 64: 1355-1358, 1982.
Derosa, G.P. & Stepro, D.: Results of posteromedial release for the resistant clubfoot. J Pediatr Orthop 6: 590-595, 1986.
Franke, J. & Hein, G.: Our experiences with the early operative treatment of congenital clubfoot. J Pediatr Orthop 8: 26-30, 1988.
Hudson, I. & Catteral, A.: Posterolateral release for resistant club foot. J Bone Joint Surg [Br] 76: 281-284, 1994.
Hutchins, P.M., Foster, B.K., Paterson, D.C. et al: Long term results of early surgical release in club feet. J Bone Joint Surg [Br] 67: 791-799, 1985.
Kite, J.H.: Principles involved in the treatment of the congenital clubfoot. J Bone Joint Surg 21: 595-606, 1939.
Laaveg, S.J. & Ponseti, I.V.: Long-term result of treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg [Am] 62: 23-31, 1980.
Lara, L.C.R., Franco Filho, N., Rocha, D.H. et al: Tratamento cirúrgico do pé torto congênito pela técnica de Codivilla modificada: experiência em seis anos. Acta Ortop Bras 2: 113-117, 1994.
Lehman, W.B.: "The clubfoot", in ______, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1980. p. 47-60.
18. Lenoir, J.L.: "Inverted talipes and rotational deformities of the lower extremities", in Jahss, M.H.: Disorders of the foot, Philadelphia, W.B. Saunders, 1982. Cap. 17, p. 374-438.
19. Lourenço, A. & Sodré, H.: Avaliação pós-operatória do pé torto con- gênito pelo método de Lehman. Rev Bras Ortop 28: 458-460, 1993.
20. Main, B.J., Crider, R.J., Polk, M. et al: The results of early operation in talipes equino-varus. J Bone Joint Surg [Br] 59: 337-341, 1977.
21. McKay, D.W.: New concept of and approach to clubfoot treatment: sec- tion II - correction of the clubfoot. J Pediatr Orthop 3: 10-21, 1983.
22. McKay, D.W.: New concept of and approach to clubfoot treatment: sec- tion III - evaluation and results. J Pediatr Orthop 3: 141-148, 1983.
23. Napoli, M.M.M.: Tratamento cirúrgico do pé eqüinovaro congênito recidivado e inveterado, Tese (Livre-Docência), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 1964.
24. Otremski, I., Salamar, R., Krermosh, O. et al: Residual adduction of the forefoot - a review of the Turco procedure for congenital clubfoot. J Bone Joint Surg [Br] 69: 832-843, 1987.
25. Pimenta, L.S.M.: A importância da liberação póstero-lateral no trata- mento cirúrgico do pé torto congênito idiopático resistente: análise de 35 pés. Rev Bras Ortop 28: 743-748, 1993.
26. Porat, S. & Kaplan, L.: Critical analysis of results in club feet treated surgically along the Norris Carrol approach: seven years of experience. J Pediatr Orthop 9: 137-143, 1989.
27. Porter, R.W.: Congenital talipes equinovarus: II. a staged method of sur- gical management. J Bone Joint Surg [Br] 69: 826-831, 1987.
28. Salomão, O.: "Pé eqüinovaro congênito", in Curso de patologias do pé e do tornozelo do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. da USP, 1992. p. 118-148.
29. Silveira, S.A.: Pé torto congênito. Rev Bras Ortop 4: 105-108, 1969.
30. Simons, G.W.: Complete subtalar release in club feet - part I - A preli- minary report. J Bone Joint Surg [Am] 67: 1044-1055, 1985.
31. Simons, G.W.: Complete subtalar release in club feet - part II - Com- parison with less extensive procedures. J Bone Joint Surg [Am] 67: 1056- 1065, 1985.
32. Sodré, H.: A via de acesso de Cincinnati na abordagem cirúrgica do pé torto eqüinovaro congênito, Tese (Doutorado), Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1989.
33. Sodré, H.: A via de acesso de Cincinnati no tratamento cirúrgico do pé torto eqüinovaro congênito, Tese (Livre-Docência), Unifesp-Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1996.
34. Sodré, H., Adames, M.K. & Tamanaga, F.: Hipercorreção pós-opera- tória no pé torto eqüinovaro congênito. Rev Bras Ortop 31: 536-542, 1996.
35. Tarraf, Y.N. & Carroll, N.C.: Analysis of the components of residual deformity in club feet presenting for reoperation. J Pediatr Orthop 12: 207-216, 1992.
36. Turco, V.J.: Surgical correction of the resistant clubfoot. J Bone Joint Surg [Am] 53: 477-496, 1971.
37. Thometz, J.G. & Simons, G.W.: Deformity of the calcaneocuboid joint in patients who have talipes equinovarus. J Bone Joint Surg [Am] 75: 190-195, 1993.
38. Thompson, G.H., Richardson, A.B. & Westin, G.W.: Surgical manage- ment of resistant congenital talipes equinovarus deformities. J Bone Joint Surg [Am] 64: 652-665, 1982.
39. Vizkelety, T. & Szepesi,K.: Reoperation in treatment of clubfoot. J Pe- diatr Orthop 9: 144-147, 1989.
40. Volpon, J.B. & Tanaka, M.S.: Avaliação dos resultados do tratamento do pé torto congênito idiopático pelas técnicas de Codivilla e McKay. Rev Bras Ortop 27: 75-80, 1982.
41. Yngve, D.A., Gross, R.H. & Sullivan, J.A.: Clubfoot release without wide subtalar release. J Pediatr Orthop 10: 473-476.
