O calcâneo é o osso mais comumente fraturado do tarso(9), apresentando como principal mecanismo a queda de altura. Por sua estrutura trabecular não muito densa em certas regiões do osso e corticais finais(10), além de sua vulnerável posição no retropé, é altamente suscetível às fraturas.
Isso é bastante relevante se considerarmos o grande impacto socioeconômico dessas lesões, pois a grande maioria desses pacientes está na fase produtiva(4) e há a possibilidade de não mais retornar a suas atividades originais.
Parece claro que a maioria dos autores concorda que esse tipo peculiar de fratura é melhor conduzido por meio de procedimentos que visam, principalmente, a reconstrução da articulação subtalar, largura e altura do calcâneo, além de biomecânica do pé e tornozelo próxima do normal. Alterações nesses parâmetros, muitas vezes inevitáveis, em regra conduzem a prejuízos graves ao paciente, como a dor crônica, a claudicação, o edema residual, a alteração do número do sapato, entre outros.
A artrite subtalar é mais comumente encontrada após redução inadequada das superfícies articulares, apesar de também poder ocorrer nas em que a redução foi satisfatória. Se-ria, nesses casos secundária à necrose da cartilagem articular determinada no momento da lesão(22). Baseados nessa preocupação, modificamos o tipo de via de acesso cirúrgica anteriormente utilizado em nossos procedimentos. Passamos da via elíptica póstero-lateral na região da subtalar(3,16,19,21) para uma via em ângulo reto mais ampla, que mostrou, entre outras vantagens, melhor exposição da articulação subtalar, cal-câneo-cubóide e visibilização facilitada para correção da cortical lateral, auxiliando na montagem dos fragmentos articulares.
Nosso objetivo é relatar uma análise preliminar do tratamento dessas fraturas por meio de redução aberta e fixação interna utilizando uma via lateral em ângulo reto. Por vezes, associamos um acesso medial, como descrito por Stephen-son(9). Não foi utilizado enxerto ósseo em nenhum caso.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram tratados cirurgicamente 32 pacientes com 35 fraturas intra-articulares do calcâneo, no período de novembro de 1992 a fevereiro de 1996. Foi possível a reavaliação de 21 pacientes com 22 fraturas.
Aos pacientes foram conferidos números de ordem.
Quanto ao sexo, 18 eram masculinos e 3 femininos.
A faixa etária variou de 19 a 59 anos de idade, com média de 36,9 anos de idade.
O lado direito foi afetado em 15 casos, o esquerdo em 8 e 2 foram bilaterais.
O mecanismo de lesão foi predominantemente a queda de altura em 18 casos e acidentes de trânsito em 3.
Cinco dos pacientes apresentaram lesões associadas descritas como: 2 com fratura em coluna vertebral; 1 com fratura de metacarpo e ramo isquiopúbico e 2 com fraturas extraarticulares do calcâneo contralateral.
Todos os pacientes foram identificados previamente como fraturas intra-articulares do calcâneo, conforme comprovaram exames específicos de radiologia simples na incidência de perfil e axial do calcâneo.
A partir desses dados foram classificados radiológica e tomograficamente pelo método de Essex-Lopresti(4,5,9) e Sanders & Gregory(22), respectivamente (figs. 1 e 2).
A tabela 1 resume os dados pessoais dos pacientes em relação ao número de ordem, iniciais do nome, sexo, idade e profissão.
A tabela 2 relaciona dados relativos às fraturas: o mecanismo, lado afetado, lesões associadas, classificação radiológica e tomográfica.
O tempo para intervenção cirúrgica variou entre 2 e 20 dias, com média de 8,3 dias.
Na avaliação pré-operatória, nenhuma delas foi exposta; havia presença de flictenas em 3 pacientes e lesões locais de pele em 1, que retardaram o procedimento cirúrgico.
O tratamento cirúrgico proposto foi feito por abordagem lateral, associado, quando necessário, a uma via medial e abertura cuidadosa da parede lateral do calcâneo. A seguir procedeu-se à redução dos fragmentos fraturados e fixação interna, sem uso de enxerto ósseo.
Para os casos operados, cuja coleta de dados foi completada, a média de manutenção de imobilização gessada foi de 42,3 dias, com extremos de 30 e 60 dias. O tempo para início de apoio variou de 90 a 120 dias, com média de 94,2 dias.
Quanto à via de acesso, foi utilizada em 11 casos a via lateral em ângulo reto, em outros 11 a elíptica lateral e em 3 casos, a via medial.
A avaliação foi baseada nos critérios de Rowe modificados por Pozo(17,18,20), que classifica os resultados como bom, regular e mau, como apresentado no quadro 1.
Descrição da técnica cirúrgica
Paciente em DDH, sob anestesia com coxim sob a nádega ipsilateral e garrote na raiz da coxa.
Acesso póstero-lateral em ângulo reto iniciando-se pela região posterior a 2cm do maléolo lateral, paralela ao tendão calcanear (Aquiles), passando pela borda inferior do calcâneo a 3cm abaixo do maléolo lateral, estendendo-se até a articulação calcâneo-cubóide com vértice na altura da apófise lateral do calcâneo (fig. 3).
Incisão feita sem dissecção de planos, da pele ao periósteo, exceto em nível distal, próximo à articulação calcâneocubóide, com proteção ao nervo sural e aos tendões fibulares que permanecem aderidos ao retalho.
O retalho é levantado subperiosticamente até a visibilização da bainha dos fibulares, que somente será aberta se seu afastamento proximal não for possível por dissecção subperiostal (fig. 4).
O retalho é mantido afastado cranialmente com fio de Stein-mann, fixado perpendicularmente à cortical externa do maléolo lateral (fig. 4).
Visibilização do foco de fratura com estudo minucioso da articulação subtalar.
Introdução de fio de Steinmann na tuberosidade posterior do calcâneo até o fragmento deprimido; este é manipulado na tentativa de conseguir sua elevação (fig. 4). Caso não se obtenha resultado satisfatório, pode-se associar a abertura da parede lateral para exposição dos fragmentos subtalares afundados. O fragmento lateral é elevado e alinhado ao fragmento articular medial.
A seguir, por compressão bimanual do calcâneo, reduz-se o alargamento causado pela fratura.
Obtida a redução desejada, os fragmentos são fixados com fios de Steinmann e Kirschner, sob visão direta ou com auxílio do intensificador de imagens. Parafusos de esponjosa com arruelas são fixados da parede lateral à medial do calcâneo.
Alguns fios de Kirschner podem ser mantidos como síntese perdida (fig. 4).
Para as fraturas com comprometimento do sustentáculo do tálus, não redutíveis pela via lateral, associamos a via medial curvilínea, localizada 1cm posterior e distal ao maléolo tibial.
Retira-se o garrote e realiza-se a hemostasia e sutura com pontos profundos diretos da pele ao subcutâneo.
Confecção de bota gessada bem acolchoada. Após 4 a 6 semanas são retirados o gesso e os fios de Kirschner e iniciase a fisioterapia. O apoio só será permitido após 90 dias. RESULTADOS
Relatamos os resultados, segundo os critérios de Rowe modificados por Pozo: 16 foram caracterizados como bons (72,72%), 4 casos como regulares (18,18%) e 2 casos (9,09%) como maus resultados.
A maioria dos resultados considerados como bons foi classificada como do tipo II de Sanders.
Nos pacientes de número de ordem 5, 6, 7 e 9, considerados como regulares, o 6 foi classificado como do tipo IV de Sanders, o 7 e 9 como do tipo III e o 5 como do tipo II-C operado com 20 dias após o trauma e apresentando fratura associada do navicular ipsilateral que exigiu redução cirúrgica aberta. Apesar de apresentar dor discreta e marcha levemente claudicante, retornou ao trabalho original.
Nos 2 casos considerados como maus resultados, os pacientes de número de ordem 1 e 12, o tipo tomográfico foi o IV de Sanders.
As complicações como deiscências e infecções foram conduzidas com antibioticoterapia e curativos para cicatrização secundária. No paciente 1 foi necessária a reinternação e limpeza cirúrgica para resolução.
Ocorreram outras complicações, como 2 casos de Sudeck e 1 de trombose venosa profunda, que foram tratados com fisioterapia e medicamento específico.
Quanto ao retorno ao trabalho original, não ocorreu nos pacientes 1 e 12.
O paciente 4 precisou mudar de função.
Na tabela 3, apresentamos os resultados referentes ao número de ordem, tipo de incisão, tempo para realização da cirurgia, o período de imobilização gessada, tempo para o apoio plantígrado, retorno ao trabalho e critérios de Rowe. O quadro 2 resume as complicações.
DISCUSSÃO
As fraturas do calcâneo continuam sendo um desafio para o médico ortopedista e traumatologista. Mesmo com os bons resultados descritos nos inúmeros trabalhos abordando esse tema, ainda há um número de resultados insatisfatórios. A longo prazo, é sabido que a artrite da subtalar pode ocorrer de modo insidioso e progressivo, inclusive nos casos com bons resultados iniciais satisfatórios. Por outro lado, são poucos os relatos de casos avaliados com seguimento prolongado, como os de Melcher et al.(15). Desse modo, parece ainda ser imprecisa uma previsão prognóstica fidedigna das fraturas intra-articulares do calcâneo em pósoperatório tardio.
O tratamento dessas fraturas apresentou fases distintas, à medida que se formava uma curva de aprendizado que provocou variações nas tendências mundiais. Desse modo, tivemos uma fase entusiástica, com a balança pendendo para o tratamento cruento no fim do século passado, que esbarrou com quantidade inaceitável de resultados desapontadores e elevada morbidade. Isso fez com que houvesse uma fase intermediária de defesa do tratamento incruento dessa difícil patologia(12), até que estudos mais modernos e específicos, com o desenvolvimento de novas abordagens e síntese, trouxessem de volta a idéia de melhores resultados com a cirurgia(1,13).
Essa tendência também foi mister em nossa experiência, que se mostrou positiva com a intervenção cirúrgica e demonstrou que é muito importante tentar levar o calcâneo a um padrão morfológico próximo ao normal (figs. 5 e 6), pois as cirurgias de artrodese modelante e osteotomias corretivas jamais corrigem adequadamente deformidades remanescentes.
Thompson e Friesen defendem a artrodese primária para o tratamento das fraturas cominutivas do calcâneo(8), porém preconizamos sua utilização apenas no tratamento tardio de casos com má evolução.
A análise das fraturas de calcâneo com tomografia computadorizada contribui para melhor visibilização da linha primária de fratura, acometimento da articulação subtalar, cal-câneo-cubóide, desvio do fragmento ântero-lateral e cominuição da parede medial(11). Mesmo concordando com a maioria dos autores em que a tomografia computadorizada tem grande importância na indicação do tratamento cirúrgico(6,7), bem como em seu planejamento, obtivemos bons resultados nos casos em que não foi possível sua realização, o que vem demonstrar a possibilidade da intervenção cirúrgica, quando indicada, sem o exame em questão. Isso é de essencial importância se considerarmos a situação socioeconômica do país, na qual boa parte dos serviços não tem acesso a um tomógrafo.
Como demonstrado por Sanders, encontramos nossos melhores resultados nas fraturas do tipo II, pela obtenção de maior facilidade na redução adequada. Portanto, parte da função da subtalar seria determinada no momento do trauma e outra parte na escolha da conduta e habilidade do cirurgião.
Consideramos as fraturas do tipo III como uma classe de comportamento intermédio, na qual obtivemos resultados regulares e bons.
Não conseguimos relacionar nessa avaliação preliminar uma diferença significativa entre os resultados na utilização das duas vias distintas. Talvez isso se deva à precocidade de nossos estudos, visto que algum grau de artrite subtalar é praticamente inevitável, podendo mostrar-se mais acentuado e mais precoce naquelas em que tivemos maiores dificuldades na montagem dos fragmentos, no caso, nas cirurgias com utilização da via elíptica.
Foi McReynolds quem popularizou o uso da via medial, partindo da suposição de que o fragmento sustentacular se mantinha sempre desviado e rodado(2,14). No entanto, a partir dos trabalhos de Gilmer et al. através de TAC, comprovouse que o fragmento súpero-medial permanece alinhado com o tálus e o fragmento tuberositário é que está desviado late-ralmente(6,7,22). Desse modo, na técnica por nós utilizada, a via medial foi associada somente na impossibilidade de redução adequada com a utilização da via lateral isolada. Em 3 pacientes associamos a via medial complementar para melhor redução dos fragmentos sustentaculares.
Nos pacientes estudados notamos que a via elíptica póste-ro-lateral ao nível da articulação subtalar fornecia exposição, a nosso ver, insuficiente, da articulação e corpo do calcâneo, tornando mais árdua a obtenção da redução. Assim, a partir de março de 1995, passamos a utilizar uma via lateral em ângulo reto e observamos visibilização mais adequada dos fragmentos e melhor idealização espacial da redução desejada, além de facilitar a descompressão dos fibulares e a proteção do nervo sural.
Apesar disso, na avaliação preliminar não houve diferenças acentuadas nos resultados comparativos entre as vias utilizadas devido à precocidade de nosso levantamento.
São fraturas produzidas, normalmente, por traumas de moderada e alta energia, aos quais estão mais sujeitos os indivíduos que exercem atividades braçais e, principalmente, os que trabalham em altura, representando 86,3% do total dos mecanismos envolvidos, estando de acordo com a literatura, que relata entre 60% e 100% dos casos(19,20,21). Os demais 13,7% foram por acidente de trânsito, estatística essa que tende a aumentar, visto o desenvolvimento das indústrias automotivas. Devido também ao tipo de atividade necessária para a produção das fraturas, as mulheres foram menos acometidas que os homens, com 86,3% para estes contra 13,7%.
Notamos que as lesões associadas, principalmente com comprometimento bilateral dos membros inferiores, parecem ser fator agravante no prognóstico, ao retardar o apoio efetivo, determinando maiores chances de atrofia de desuso e Sudeck ou, pelo menos, prolongando o tempo de convalescença.
Consideramos desnecessário o uso de enxerto ósseo para preencher a cavidade formada pela redução da fratura, em acordo com outros trabalhos já publicados(21). Entretanto, outros autores advogam o uso do enxerto córtico-esponjoso, visando a mobilização mais precoce e carga parcial com 8 semanas(4,11).
Julgamos que as fraturas devem ser operadas dentro das duas primeiras semanas pós-trauma, pois encontramos dificuldades progressivamente maiores quando ultrapassamos esse limite(21).
Em nossa casuística a maioria dos pacientes apresentou algum grau de limitação da subtalar e esta não se correlacionou de forma marcante com a presença ou intensidade da dor, em concordância com a literatura(17).
As complicações por nós observadas não foram diferentes das citadas na literatura. A necrose de pele, deiscência de sutura, infecção superficial não comprometeram o resultado final e foram resolvidas com tratamento apropriado.
O tratamento cirúrgico das fraturas intra-articulares do calcâneo apresenta resultados bastante positivos em avaliação preliminar. O número de bons resultados foi de 72,72%, justificando, em nossa opinião, a utilização dessa técnica.
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