O neuroma dos nervos digitais plantares foi inicialmente descrito por Durlacher em 1845 e difundido por Thomas G. Morton em 1876, levando seu nome. É causa comum de metatarsalgia, desencadeada mais freqüentemente pela compressão mecânica dos ramos digitais dos nervos plantares(1,16,17,28, 30). A ocorrência dessa alteração tem predileção pelo terceiro espaço interdigital, pelo fato de que este é o sítio mais freqüente da união entre ramo lateral e medial dos nervos digitais plantares(4,30), o qual fica engrossado e comprimido pelo terceiro espaço. A presença de maior mobilidade no quarto metatársico em relação ao terceiro favorece a ocorrência de microtraumas(30). A incidência é maior nas mulheres acima de 40 anos(11,14,30) pela preferência em usar calçados elevados e de câmara anterior estreita, o que favorece a compressão do nervo contra o ligamento intermetatársico pela hiperextensão da articulação metatarsofalângica.
Clinicamente, o neuroma de Morton produz dor característica no antepé, levando o paciente, em algumas ocasiões, a retirar o sapato e massagear os dedos. Essa dor irradia-se para os dedos, podendo ocorrer fenômenos parestésicos nas áreas inervadas pelos ramos nervosos envolvidos e sensação de queimação, que podem ser agravados pelo uso de sapatos antifisiológicos(3,29,30). 
O exame de palpação é melhor representado pelo sinal de Mulder(6), que constitui a compressão látero-lateral das cabeças metatársicas com uma mão enquanto a outra comprime o espaço comprometido. Esse teste pode produzir dor e clique palpável causado pelo deslocamento do neuroma de Morton quando as cabeças são comprimidas.
Embora seja diagnóstico na maioria das vezes clínico(6,19), exames subsidiários, como a ultra-sonografia(18,19,21,24) e a ressonância magnética contrastada com gadolínio associada à supressão de gordura(5,6,25-27,30), podem ter grande valia no auxílio diagnóstico ou na programação cirúrgica, principalmente quando da existência de lesões múltiplas(18,22,23), nos casos de reoperação(10,27) e quando da existência de patologias associadas ao neuroma(32).
O diagnóstico diferencial do neuroma de Morton deve incluir radiculopatias lombares, síndrome do túnel do tarso, fratura de estresse dos metatársicos, calosidades plantares associadas a dedos em martelo ou em garra, doença de Freiberg, neurites periféricas e neuropatias, bursites intermetatársicas, artrite reumatóide, tumor metatársico e tumores de partes moles do antepé(3,8,29,30).
Histologicamente, os achados mais freqüentes são o espessamento e a hialinização das paredes epi e endoneural, associados à proliferação vascular e a variável degeneração das fibras mielinizadas(4,6,16,17,29,30).
MATERIAL
Os autores avaliaram 43 pacientes (48 pés - 49 neuromas de Morton), 22 (44,9%) do lado direito e 27 (55,1%) do esquerdo. Quanto ao sexo, 6 (14%) eram do masculino e 37 (86%) do feminino. A idade variou entre 21 e 71 anos, com média de 48,9 anos. A incidência do neuroma de Morton entre o terceiro e quarto pododáctilos foi de 41 vezes (83,7%), enquanto que entre o segundo e terceiro pododáctilos foi de 8 vezes (16,3%). Todos os pacientes são provenientes do Se-tor de Medicina e Cirurgia do Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho - Universidade Federal de São Paulo-Unifesp/Escola Paulista de Medicina, que foram submetidos a tratamento cirúrgico pela incisão plantar.
MÉTODO
A utilização da via plantar para o tratamento do neuroma de Morton visa a abordagem segura no que se refere à localização do nervo, a cicatriz fora da zona de carga e cosmética.
Os diversos tempos dessa técnica são sumarizados a seguir:
1) Aplica-se torniquete com faixa de Esmarch na panturrilha ou garrote pneumático na raiz da coxa.
2) Realiza-se incisão transversa distal à zona de carga na região correspondente ao espaço acometido. Segue-se a dissecção do tecido celular subcutâneo e ligamento transverso superficial com identificação do feixe vasculonervoso e posterior isolamento do neuroma (figs. 1 e 2).
3) Procede-se à ressecção distal e proximal ao nervo acometido, sem a necessidade da abertura do ligamento transverso profundo (fig. 3).
4) A hemostasia cuidadosa da incisão e inventário da cavidade são necessários para prevenir hematomas e também para localizar outras possíveis alterações.
TABELA 1 Número de pacientes, idade, sexo, lado acometido, espaço interdigital e tempo de pós-operatório
5) Fechamento por planos e aplicação de curativo compressivo até o primeiro curativo pós-operatório, o qual ocorre no final de 4 dias (fig. 4).
RESULTADOS
A tabela 1 mostra-nos a análise dos resultados quanto à idade, sexo, lado acometido, espaço intermetatársico e tempo de pós-operatório. Podemos observar que a idade média dos 43 pacientes foi de 48,6 anos (variou de 21 a 71 anos). Existiu claro predomínio do sexo feminino (37 pacientes - 86%) sobre o masculino (6 pacientes - 14%). Quanto ao lado, tivemos um discreto predomínio do esquerdo (27 pacientes - 55,1%) com relação ao direito (22 pacientes - 44,9%). A ocorrência do neuroma de Morton foi predominante no terceiro espaço (41 neuromas - 83,7%), sendo o segundo espaço acometido em 8 pacientes (16,3%). O tempo médio de acompanhamento desses pacientes foi de 35,6 meses (variou de 2 a 109 meses). Tivemos um paciente (2,1%) com a presença de dois neuromas no mesmo pé, no segundo e terceiro espaço, e a ocorrência da bilateralidade em 6 pacientes (12,5%).
Na tabela 2, mostramos que alterações macroscópicas ocorreram em 46 casos (93,9%) contra 3 casos negativos (6,1%).
O retorno às atividades pregressas ocorreu em média 37,3 dias após o tratamento cirúrgico, variando entre 21 e 70 dias. O aspecto estético da cicatriz, bem como a satisfação pessoal de cada paciente, foi classificado em bom, regular e mau. Consideramos como bom resultado o paciente que tenha negado qualquer queixa referente a patologia, incluindo o uso de qualquer tipo de calçado e sua total satisfação com a incisão tanto do ponto de vista clínico como estético. A classificação em regular considerou a limitação para alguns tipos de calçados, presença de eventuais incômodos na cicatriz e/ou discretas alterações neurológicas no território, sempre levando em conta que esse paciente tenha ficado melhor que antes da cirurgia. Os resultados considerados como maus foram os dos pacientes que não obtiveram melhora com o tratamento cirúrgico, permanecendo com a mesma queixa ou que as eventuais alterações cicatriciais os tenham deixado igualmente descontentes. Com relação à cicatriz, obtivemos 100% de bons resultados, enquanto o critério satisfação pessoal teve 39 bons resultados (91%), 3 resultados regula-res (7%) e 1 mau resultado (2%).
DISCUSSÃO
Embora tenham sido descritos inúmeros trabalhos a respeito do neuroma de Morton desde Durlacher em 1845, estudando a etiologia, fisiopatologia e métodos de tratamento cirúrgico, poucos trabalhos têm abordado os resultados deste(14,30).
Acreditamos que haja consenso de que o tratamento do neuroma de Morton seja cirúrgico. Embora alguns autores relatem suas experiências com cirurgias puramente descompressivas (ligamentotomias)(2,7) e microneurólises(7,16), a neuromectomia é uma conduta estabelecida e aceita pela grande maioria dos autores(6,9,15,19,29,30).
A abordagem do neuroma de Morton na grande maioria dos trabalhos publicados é realizada pela via dorsal(6,7,15,20,30) e, diferentemente de alguns autores, que utilizam a via plantar longitudinal somente para reoperações(10,30), consideramos a via plantar transversa anterior à zona de carga muito mais ampla e anatômica do que a via dorsal, pois nos permite não só abordar o neuroma com grande segurança, como também ressecá-lo o mais proximal possível, mesmo quando localizada anteriormente ao ligamento transverso profundo, evi-tando-se assim algumas complicações, como a ressecção incompleta e os neuromas dos cotos de amputação(10). Pela via plantar transversa não há necessidade de proceder à ligamentotomia, impedindo que a metatarsalgia, decorrente da diástase entre os ossos metatársicos, ocorra(29).
Quando da existência de patologias múltiplas ou associadas, a via plantar transversa possibilita ampla visão da região anatômica comprometida, permitindo não só a neurectomia como a visibilização direta dos espaços e estruturas anatômica adjacentes, podendo ser aumentada se necessário com simples prolongamento da incisão inicial, sem qualquer dano anatômico maior, nem qualquer alteração na qualidade e na cosmética da incisão prévia.
Confirmando as observações feitas por Lelievre(13) e Viladot(29) e também mostrando a versatilidade da via plantar, tivemos uma paciente (AJH) que havia sido operada pela via dorsal sem melhora do quadro. Procurou-nos após dois anos da primeira cirurgia, quando procedemos à abordagem do neuroma pela via plantar e a constatação de que ele não ha-via sido retirado. Após sua ressecção, houve completa eliminação da queixa.
Ao contrário da incisão plantar longitudinal, a incisão trans-versa fica fora da zona de carga; portanto, tem menor chance de causar desconforto ou mesmo metatarsalgia. Em nossa casuística, três dos nossos pacientes (7%), dois considerados resultados regulares e um mau, referiram, no caso dos regulares, incômodo na parte lateral da cicatriz; o mau resultado apresentou nódulos na cicatriz, provavelmente por reação ao fio.
As complicações decorrentes dessa via de acesso podem ser:
- Imediatas: deiscência de sutura, hematomas e infecção.
- Mediatas - maior dificuldade de cicatrização da pele plantar em relação à pele dorsal, determinando maior tempo para retorno às atividades pregressas. Particularmente nesse item, obtivemos média de 37,3 dias para retorno às atividades pregressas (variação entre 21 e 70 dias).
- Tardias - presença de cicatriz espessada e/ou nódulos.
Quanto ao aspecto da cicatriz, este foi satisfatório em 100% dos casos, pois ela desaparece após algumas semanas.
CONCLUSÃO
A incisão plantar transversa em região anatômica adequada (fora de qualquer área de carga) permite excelente acesso às estruturas vasculonervosas acometidas e aos espaços adjacentes, sem a necessidade da ligamentotomia do ligamento transverso profundo, cicatriz de aspecto anatômico e cosmético adequado, apresentando taxa de sucesso de 91% dos casos operados.
1. Barbosa, L.A.O.H.: Metatarsalgia de Morton. Rev Bras Ortop 15: 127- 130, 1980.
2. Barrett, S.L. & Pignetti, T.T.: Endoscopic decompression for intermeta- tarsal nerve entrapment - EDIN technique: preliminary study with ca- daveric specimens; early clinical results. J Foot Ankle Surg 33: 503- 508, 1994.
3. Bennet, G.L., Graham, C.E. & Mauldin, D.M.: Morton's interdigital neu- roma: a comprehensive treatment protocol. Foot Ankle 760-763, 1995.
4. Bourke, G., Owen, J. & Machet, D.: Histological comparison of the third interdigital nerve in patients with Morton's metatarsalgia and control patients. Aust N Z J Surg 64: 421-424, 1994.
5. Couto, P., Osório, L., Chambriard, C. et al: Neuroma de Morton: diag- nóstico pela ressonância magnética. Rev Bras Ortop 32: 581-582, 1997.
6. Dereymaeker, C., Schroven, I., Steenwerckx, A. et al: Results of exci- sion of the interdigital nerve in the treatment of Morton's metatarsalgia. Acta Orthop Belg 62: 22-25, 1996.
7. Diebold, P.F. & Delagoutte, J.P.: La neurolyse vraie dans le traitement du nevrome de Morton. Acta Orthop Belg 55: 467-471, 1989.
8. Higgins, K.R., Burnett, O.E., Krych, S.M. et al: Seronegative rheuma- toid arthritis and Morton's neuroma. J Foot Surg 27: 404-407, 1988.
9. Jarde, O., Trinquier, J.L., Pleyber, P. et al: Traitement du névrome de Morton par neurectomie. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 81: 142-146, 1995.
10. Johnson, J., Johnson, K.A. & Unni, K.K.: Persistent pain after excision of an interdigital neuroma. J Bone Joint Surg [Am] 70: 651-657, 1988.
11. Keh, R.A., Balley, K.K., Higgins, K.R. et al: Long-term follow-up of Morton's neuroma. J Foot Surg 31: 93-95, 1992.
12. Kilmartin, T.E. & Wallace, W.A.: Effect of pronation and supination orthosis on Morton's neuroma and lower extremity function. Foot An- kle 15: 256-262, 1994.
13. Lelievre, J.: Pathologia del pie, 3ª ed., Barcelona, Masson, 1976. p. 557- 600.
14. Napoli, M.M.M., Benevento, M., Szulman, A. et al: Resultados tardios no tratamento cirúrgico do neuroma de Morton. Rev Bras Ortop 32: 521-526, 1997.
15. Neubauer, U. & Stefan, H.: Die metatarsalgia Morton. Med Klin 84: 534- 536, 1989.
16. Okafor, B., Shergill, G. & Angel, J.: Treatment of Morton's neuroma by neurolysis. Foot Ankle 18: 284-287, 1997.
17. Palma, L. & Tulli, A.: La maladie de Morton: observations en microsco- pie optique et électronique. Acta Orthop Belg 57: 285-295, 1991.
18. Pllak, R.A., Bellacosa, R.A., Dornbluth, N.C. et al: Sonographic analy- sis of Morton's neuroma. J Foot Surg 31: 534-537, 1992.
19. Quirk, R.: Morton neuroma. Aust Fam Physician 16: 1117-1120, 1987.
20. Quirk, R.: Metatarsalgia. Aust Fam Physician 25: 863-869, 1996.
21. Redd, R.A., Peters, V.J., Emery, S.F. et al: Morton neuroma: sonograph- ic evaluation. Radiology 171: 415-417, 1989.
22. Resch, S., Stenström, A., Jonsson, A. et al: The diagnostic efficacy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in Morton's neuro- ma: a radiological-surgical correlation. Foot Ankle 15: 88-92, 1994.
23. Sartoris, D.J., Brozinsky, S. & Resnick, D.: Magnetic resonance images - radiologic review. J Foot Surg 28: 78-82, 1989.
24. Shapiro, P.P. & Steven, L.S.: Sonographic evaluation of interdigital neu- romas. Foot Ankle 16: 604-606, 1995.
25. Terk, M.R., Kwong, P.K., Suthar, M. et al: Morton neuroma: evaluation with MR imaging performed with contrast enhancement and fat sup- pression. Radiology 189: 239-241, 1993.
26. Theodoresco, B. & Lalande, G.: Résonance magnétique et névrome de Morton. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 77: 273-275, 1991.
27. Unger, H.R., Mattoso, P.Q., Drusen, M.J. et al: Gadopentetate-enhanced magnetic resonance imaging with fat saturation in the evaluation of Morton's neuroma. J Foot Surg 31: 244-246, 1992.
28. Vachon, P., Lemay, M. & Bouchard, H.L.: Étude pathologique du névrome de Morton. J C C 34: 356-358, 1991.
29. Viladot, A.: Morton neuroma. Int Orthop 16: 294-296, 1992.
30. Wu, K.: Morton's interdigital neuroma: a clinical review of its etiology, treatment, and results. J Foot Ankle Surg 35: 112-119, 1996.
31. Zanetti, M., Strehle, J.K., Zollinger, H. et al: Morton neuroma and fluid in the intermetatarsal bursae on MR images of 70 asymptomatic volun- teers. Radiology 203: 516-520, 1997.
