Considerações gerais
O músculo tibial posterior é o principal inversor e um dos responsáveis pela manutenção da abóbada do pé, ajudado pelas estruturas cápsulo-ligamentares da região. Em sua disfunção, teremos o valgismo progressivo do retropé associado à diminuição da altura da abóbada e conseqüente abdução do antepé, caracterizando o pé plano adquirido do adulto. Essas deformidades incidem preferentemente no sexo feminino a partir da quarta década. O tratamento e prognóstico dessa condição dependem da época em que foi diagnosticada.
A constatação da ineficácia do tratamento conservador para o pé plano adquirido por insuficiência do tendão do tibial posterior vem exigindo a concentração de esforços no senti-do de elaborar técnicas capazes de corrigir as deformidades e restituir a função do pé, fato ainda não consumado(6).
Em face da importância dessa patologia e da escassez de literatura pertinente às alterações morfológicas, correlacionadas aos parâmetros clínico, radiológico e de ressonância magnética do tendão lesado, torna-se imperioso o empreendimento de estudos que objetivem identificar e correlacionar as alterações progressivas das estruturas envolvidas, procurando estabelecer bases etiopatológicas.
Considerações morfológicas
Os tendões são o exemplo mais típico de tecido conjuntivo denso modelado. Têm estrutura cilíndrica alongada que liga o músculo esquelético ao osso, conferindo resistência à tração. Devido à abundância de fibras colágenas, assumem aspecto branco-nacarado e reduzida extensibilidade. São formados por feixes paralelos de fibras colágenas, entre os quais existe pequena quantidade de substância fundamental amorfa e fibroblastos. Esses fibroblastos têm núcleos alongados paralelos às fibras colágenas e citoplasma delgado com prolongamentos que tendem a envolver os feixes.
O termo colágeno refere-se a uma família de macromoléculas geneticamente distintas, compostas por aminoácidos estruturalmente semelhantes, cuja distribuição e freqüência são características: glicina (33,5%), prolina (12%) e hidroxiprolina (10%). São glicoproteínas encontradas em todas as espécies do reino animal, representando cerca de 30% do total das proteínas do corpo humano(36).
PACIENTES E MÉTODOS
Pacientes
O presente estudo é constituído das observações de 19 pacientes (19 pés) com o diagnóstico de pé plano adquirido por disfunção do tendão do tibial posterior.
Segundo o protocolo utilizado no serviço para o tratamento dessa afecção, todos os pacientes foram submetidos a cirurgia após avaliação clínica e imagenológica. Da classificação, decorrente dos parâmetros utilizados, passamos ao tratamento cirúrgico seguindo modulações táticas cabíveis a ca-da caso na dependência do estágio da patologia.
Dezessete pacientes eram do sexo feminino e dois do masculino. As idades variaram de 26 a 68 anos, com média de 52,9 anos. Quanto ao lado, observamos 13 pacientes (68,4%) com acometimento à esquerda e 6 à direita (31,6%).
Quanto à raça, 12 pacientes (63,2%) eram caucasianos e 7 (36,8%) não caucasianos.
O tempo de dor variou de 8 a 120 meses, com média de 47,8 meses.
O tempo de deformidade variou de zero a 84 meses, com média de 16,6 meses.
Quanto à presença de doenças associadas, no momento da avaliação pré-operatória, detectamos a existência de artrite reumatóide em 7 pacientes (36,8%), hipertensão arterial em 7 (36,8%), obesidade em 3 (15,8%), lúpus eritematoso sistêmico em um (5,3%) e um paciente com seqüela de fratura exposta do tornozelo (5,3%), todos com diagnósticos confirmados pelas disciplinas especializadas correspondentes (tabela 1).
No momento da intervenção cirúrgica, após a identificação, mensuração e tipificação da lesão tendínea, foram colhidos fragmentos para o estudo morfológico segundo os métodos que passaremos a descrever.
Método clínico
No intuito de avaliar os pés planos adquiridos, decorrentes de alterações da insuficiência do tendão do tibial posterior, selecionamos alguns testes que julgamos pertinentes à patologia:
Podoscopia - Este exame foi realizado com o auxílio de podoscópio de reflexão. As imagens podoscópicas foram classificadas segundo os parâmetros de Valente(90).
Teste das pontas dos pés - Consideramos como normal, quando o paciente eleva o corpo nas pontas dos pés com varização do retropé. O teste é considerado anormal quando o paciente não consegue ficar nas pontas dos pés ou quando não variza o retropé.
Avaliação da força do músculo tibial posterior - Esta avaliação segue os padrões de Kendall & McCreary(40).
Sinal da lateralização dos dedos - O sinal é considerado como positivo quando se observa maior número de dedos situados no pé acometido, quando comparado com o lado contralateral.
Mensuração do grau de supinação do antepé - Baseados nas observações de Hintermann & Gächter(26), que apontam este achado clínico como seguro e constante no complexo de deformidades do pé plano adquirido, procedemos à seguinte rotina: 1) Com o paciente sentado na mesa de exames tendo as pernas pendentes, apóia-se o retropé na borda de uma superfície firme e plana (que pode corresponder ao degrau mais alto da escada rotineiramente encontrada nas salas de consulta). 2) O examinador conduz o retropé para a posição neutra corrigindo manualmente os possíveis desvios (valgo exagerado), fixando-o nessa posição. 3) O antepé, livre de apoio ou forças externas, posiciona-se em supinação, que é medida através do uso de goniômetro clínico, cujos braços tangenciam a borda plantar do antepé e a linha de base da superfície plana de apoio do retropé (figura 1, A, B e C).
Critérios de avaliação clínica
Utilizando os parâmetros apresentados, reunimos as observações de forma a graduar as deformidades em leves, moderadas e graves. Em razão da variabilidade dos dados estudados, algumas vezes consideramos duas gradações dentro de um único tipo clínico.
Quanto à podoscopia, consideramos como leves os pacientes que apresentaram imagens correspondentes ao pé normal ou pé plano de grau 1. Os casos moderados incluíram as podoscopias de graus 2 e 3. Os casos graves, por sua vez, combinaram as figuras plantares correspondentes aos graus 3 e 4 de Valenti(50).
O teste das pontas dos pés foi considerado como leve quando o paciente era capaz de elevar-se na ponta dos pés, ainda que não completamente, mas apresentava varização normal do retropé. Como moderados, foram classificados os pacientes que esboçavam ou realizavam a elevação sem conseguir mantê-la, sendo incapazes de produzir a varização do retropé. Graves foram os que não conseguiam elevar-se nas pontas dos pés.
A mensuração da força do músculo tibial posterior foi realizada conforme a metodologia clássica já descrita anteriormente.
O sinal da lateralização dos dedos foi considerado como leve quando, na borda lateral da imagem posterior do pé, visibilizava-se, no máximo, o IV pododáctilo. Lateralização moderada foi a em que surgia a imagem do III pododáctilo e grave aquela na qual surgia a imagem do II ou a completa abdução do antepé.
Quanto à supinação do antepé, consideramos como leves os casos situados entre 0 e 10 graus. Os situados entre 11 e 15 graus foram classificados como moderados e os que superaram a marca de 16 graus, como graves.
O quadro 1 resume os critérios adotados bem como os valores utilizados na classificação.
Método radiográfico
No estudo radiográfico utilizou-se chassi previamente demarcado com linhas referenciais que permitiram posicionar os pés sempre de maneira idêntica, tendo sido obtidas as incidências ântero-posterior e perfil em ortostase, segundo os critérios de Prado et al.(71).
Sobre as radiografias obtidas pela metodologia que acabamos de referir, realizamos a mensuração dos seguintes parâmetros:
Ângulo talocalcâneo (AP)(83).
Ângulo talocalcâneo (P)(83).
Ângulo de inclinação do calcâneo-solo(19).
Ângulo talo-primeiro metatársico (talo-I)(4).
Ângulo de congruência da articulação talonavicular - Obtido pela intersecção do eixo do osso tálus com a linha que une os pontos extremos da superfície articular proximal do osso navicular, na incidência ântero-posterior. Consideram-se como normais medidas entre 0 e 5 graus.
Em razão da grande variação de achados radiológicos relativos às diferentes gradações das deformidades, levamos em consideração apenas o ângulo talo-I metatársico e ângulo de congruência articular talonavicular na determinação dos diferentes estádios radiográficos da doença (quadro 2). Os demais parâmetros foram utilizados como critério de desempate na avaliação final, servindo sempre como agente de "piora" do estadiamento de determinado paciente.
Dessa forma, a classificação fica sendo:
Leve - apresenta ângulo talo-I metatársico variando de 0 (normal) a 15 graus e ângulo de congruência articular talonavicular entre 0 e 20 graus.
Moderado - apresenta ângulo talo-I metatársico variando entre 16 e 30 graus e ângulo de congruência articular talonavicular entre 21 e 35 graus.
Grave - apresenta ângulo talo-I metatársico acima de 30 graus e ângulo de congruência articular talonavicular acima de 35 graus.
Ressonância magnética
Este exame foi realizado em um aparelho Philips de 1,5 Tesla, empregando bobina de superfície para o tornozelo pela técnica spin-eco (SE) com imagens ponderadas em T1 nos planos transversais, coronais e sagitais e em ponderação T2 nos planos transversais. Foi realizada, também, seqüência pela técnica gradiente-eco (FFE) em ponderação T2 com imagens coronais. Os cortes foram de 4mm de espessura.
Os achados dos exames dos 19 pacientes foram classificados segundo o critério de Khoury et al.(44), que divide as alterações do tendão do tibial posterior em: tenossinovite - qua-dro caracterizado pelo aumento de líquido ao redor do tendão sem qualquer alteração parenquimatosa, estando o processo restrito aos tecidos de envolvimento; tendinose - presença ou não de líquido ao redor do tendão com aumento do seu volume e sinais intermediários no parênquima; lesão parcial - intensa alteração do parênquima tendíneo com ou sem líquido em sua bainha; lesão total - perda da continuidade do tendão associada aos demais achados já descritos.
O quadro é considerado leve na ausência de alterações do exame ou na presença de tenossinovite. Quando se observam alterações características de tendinose, o quadro é considerado como moderado. Incluem-se nesta modalidade os quadros iniciais de lesão parcial, em que predomina a tendinose. Quando a lesão é mais ampla ou total, classifica-se o quadro na categoria grave.
Classificação pré-operatória
A classificação pré-operatória foi obtida pela combinação dos critérios clínico, radiológico e de ressonância magnética, situando cada paciente na categoria que aparece mais freqüentemente nos critérios isolados (tabela 2).
Método morfológico
Foram retirados fragmentos da região lesada do tendão do tibial posterior no momento da cirurgia. A escolha do local para a retirada dos fragmentos baseou-se no aspecto macroscópico do tendão, aliado ao local da dor. De maneira geral, tentamos manter uniformidade quanto ao tamanho da peça retirada, que consistiu, em média, de fragmentos de 5mm de largura por 25mm de comprimento e 5mm de espessura. Após sua retirada foram colocados em papel-cartão por 30 minutos, a fim de manter a forma original e, posteriormente, mergulhados em solução de formol tamponado a 10% em tubos individuais. Após um período mínimo de 24 horas, foram processados histologicamente.
Para obtenção do padrão de normalidade utilizamos tendões tibiais posteriores de quatro doadores (3 do sexo masculino e 1 do feminino), que apresentavam morte cerebral no momento de sua retirada, idades variando entre 17 e 38 anos, com média de 23,5 anos, não tendo qualquer alteração sorológica que fosse incompatível com o transplante de órgãos. Foram retirados os tendões do lado esquerdo e direito, colocados em papel-cartão por 30 minutos e, após, mergulhados em tubos com solução de formol tamponado a 10% por 24 a 36 horas. Utilizamos, ainda, tendões de três cadáveres com tempo de evolução post mortem que variou de 12 a 36 horas, período no qual os corpos foram mantidos em câmara frigorífica a 4 graus centígrados (tabela 3).
Todos os fragmentos foram processados pelos seguintes métodos de coloração:
Método Picrosirius-polarização
A coloração pelo método do Picrosirius faz com que grande quantidade de moléculas do Sirius Red, de caráter ácido e alongadas, disponham-se paralelamente às moléculas do colágeno, o que provoca aumento considerável da birrefringência das fibras que contêm colágeno quando observadas à luz polarizada. Assim, o método da coloração com Picrosirius associado à microscopia de polarização é um método histoquímico específico para detecção de estruturas compostas de moléculas de colágeno orientadas(59,60).
A observação de que colágeno dos tipos I, II, III mostra diferentes cores e intensidades de birrefringência em um mesmo corte histológico, conforme descrito por Junqueira et al(34,35), pode ser explicada pelo fato amplamente conhecido de que esses diferentes colágenos intersticiais apresentam padrões distintos de agregação física(5,15,46,58,59). Assim, o colágeno do tipo I forma fibras grossas (fibras colágenas), compostas por fibrilas grossas densamente agrupadas e, conseqüentemente, apresenta intensa birrefringência com coloração amarela ou avermelhada. O colágeno do tipo III forma fibras finas (fibras reticulares), compostas por fibrilas finas, frouxamente dispostas mostrando fraca birrefringência de coloração esverdeada(34,59). O colágeno do tipo II (o qual está presente em cartilagens hialinas e elásticas) não forma fibras e suas fibrilas, muito finas, estão dispostas em uma rede frouxa que interage fortemente com a substância fundamental. Esse tipo de agregação física resulta em fraca birrefringência e coloração variável. A utilização desse método permite a identificação do tecido colágeno normal, a variação entre pequenas alterações e a completa desorganização (figura 2, A e B).
Método Alcian-blue
A parte glicídica dos glicosaminoglicanos e proteoglicanos, pertencentes à substância fundamental amorfa (parte do tecido conjuntivo) é fortemente impregnada pela coloração azul de Alcian. Essas proteínas sintetizadas pelos fibroblastos estão dispostas entre as células e as fibras do conjuntivo. Quando da presença de degeneração desse tecido, ocorre a destruição dessas proteínas, traduzida em grandes áreas de concentração da coloração azul, o que não acontece no tecido normal(36,89). A utilização desse método visa identificar áreas que estejam sofrendo processo de desagregação, sem alterações importantes na coloração de Picrosirius (figura 3, A e B).
Estudo morfométrico
A medida da quantidade de colágeno é feita através da utilização de um microscópio de luz polarizada, que revela a presença de fibras alongadas e orientadas.
A polarização da luz é realizada fazendo-a incidir sobre um filtro capaz de permitir apenas a passagem de ondas luminosas cuja orientação coincida com sua estrutura polaróide.
A quantificação foi feita através da contagem e anotação do número de pontos que incidem dentro do retículo, em 15 campos aleatórios, divididos em 3 partes (5 campos em cada parte da lâmina, da direita para a esquerda), com aumento de 10 vezes.
O mesmo procedimento foi realizado para a quantificação de proteoglicanos em microscopia de luz comum.
Método estatístico
As variáveis foram representadas por média, desvio-pa-drão (DP), mediana, valores mínimo e máximo.
Optou-se pela aplicação de testes não-paramétricos, devido à natureza dos dados. Não podemos supor distribuição em variáveis discretas (escores) e percentuais em amostras de tamanho reduzido.
Para testar possíveis correlações entre os parâmetros avaliados, utilizou-se o coeficiente de correlação linear de Spearman (rs).
A comparação das percentagens de tecido desorganizado e de Alcian-blue foi feita entre os diferentes grupos da classificação geral, através da prova de Kruskal-Wallis (H).
Os grupos normal e patológico foram comparados em relação à morfometria, através da prova de Mann-Whitney (U).
Alguns elementos do grupo-controle foram avaliados bilateralmente. As medidas referentes às percentagens de tecido desorganizado e da percentagem de Alcian-blue dos lados direito e esquerdo foram comparadas pela prova de Wilcoxon (z).
Com o objetivo de avaliar a escala da classificação geral em relação aos parâmetros histológicos (percentagem de tecido desorganizado e percentagem de Alcian-blue), utilizouse a análise discriminante. A percentagem de classificação correta determina a validade da escala.
Adotou-se o nível de significância de 0,05 (a = 5%). Níveis descritivos (P) inferiores a esse valor foram considerados significantes e representados por asterisco (*). Valores de P entre 0,05 e 0,10 foram considerados marginalmente significantes.
RESULTADOS
A tabela 4 apresenta os coeficientes de correlação linear de Spearman (rs) entre as avaliações clínicas e os demais parâmetros (ressonância magnética, classificação geral, percentagem de tecido desorganizado e percentagem de Alcianblue).
Podemos observar que houve correlação direta significante entre os resultados da podoscopia com todos os parâmetros, exceto a percentagem de Alcian-blue.
A correlação foi inversa entre o teste das pontas dos pés e os resultados da ressonância magnética e classificação geral. A correlação desse parâmetro com a percentagem de tecido desorganizado mostrou-se marginalmente significante. Não encontramos correlação significante com a percentagem de Alcian-blue.
Obtivemos correlação inversa significante entre a força do músculo tibial posterior e os resultados da ressonância magnética, classificação geral e percentagem de tecido desorganizado. Não encontramos correlação significante com a percentagem de Alcian-blue.
Pudemos observar correlação inversa significante entre o teste da lateralização dos dedos e os resultados da ressonância magnética, classificação geral e percentagem de tecido desorganizado. Não foi encontrada correlação significante com a percentagem de Alcian-blue.
A correlação entre a supinação do antepé e os resultados da ressonância magnética, classificação geral e percentagem de tecido desorganizado foi significante e direta. Ainda dessa vez, não encontramos correlação significante com a percentagem de Alcian-blue.
A tabela 5 mostra os coeficientes de correlação linear de Spearman (rs) entre os ângulos talocalcâneo nas incidências AP e P, inclinação do calcâneo-solo, talo-I metatársico e congruência articular talonavicular com a ressonância magnética, classificação geral, percentagem de tecido desorganizado e percentagem de Alcian-blue.
A correlação entre o ângulo talocalcâneo AP e os demais parâmetros não foi significante.
Pudemos observar que houve correlação direta significante entre o ângulo talocalcâneo P e a percentagem de tecido desorganizado. As demais correlações não foram significantes.
Encontramos correlação inversa significante entre o ângulo de inclinação do calcâneo-solo e os resultados da ressonância magnética e classificação geral. A correlação entre o mesmo ângulo e a percentagem de Alcian-blue mostrou-se marginalmente significante. Não encontramos correlação significante desse parâmetro com a percentagem de tecido desorganizado.
Obtivemos correlação direta significante entre o ângulo talo-I metatársico e os resultados da ressonância magnética, classificação geral e com a percentagem de tecido desorganizado. Não encontramos correlação significante com a percentagem de Alcian-blue.
Pudemos observar que houve correlação direta significante entre o ângulo de congruência articular talonavicular e os resultados da ressonância magnética, classificação geral e com a percentagem de tecido desorganizado. Não encontramos correlação significante com a percentagem de Alcianblue.
Na tabela 6, mostramos os coeficientes de correlação linear de Spearman (rs) entre os ângulos talocalcâneo AP e P, inclinação calcâneo-solo, talo-I metatársico e congruência articular talonavicular e os parâmetros clínicos (podoscopia, teste das pontas dos pés, força do músculo tibial posterior, lateralização dos dedos e supinação do antepé).
Não encontramos nenhuma correlação significante entre o ângulo talocalcâneo AP e os demais parâmetros clínicos.
Podemos observar que houve correlação inversa marginalmente significante entre o ângulo talocalcâneo P e a força do músculo tibial posterior. As demais correlações não fo-ram significantes.
Encontramos correlação inversa significante entre o ângulo de inclinação calcâneo-solo e os resultados da podoscopia e supinação do antepé. Observamos correlação direta significante desse ângulo e o teste das pontas dos pés. A correlação com o sinal da lateralização dos dedos mostrou-se marginalmente significante enquanto que com a força do músculo tibial posterior não foi encontrada correlação significante.
Encontramos correlação direta significante entre o ângulo talo-I metatársico e os resultados da podoscopia e a supinação do antepé. Observamos correlação inversa significante entre o ângulo e o teste das pontas dos pés, força do músculo tibial posterior e o sinal da lateralização dos dedos.
Encontramos correlação direta significante entre o ângulo de congruência articular talonavicular e os resultados da podoscopia e a supinação do antepé. Observamos correlação inversa significante entre o ângulo e o teste das pontas dos pés, força do músculo tibial posterior e o sinal da lateralização dos dedos.
Na tabela 7, mostramos os coeficientes de correlação linear de Spearman (rs) entre os resultados da ressonância magnética, classificação geral e morfometria.
Encontramos correlação direta significante entre o resultado da ressonância magnética e a classificação geral. A correlação entre os achados na ressonância magnética e a percentagem de tecido desorganizado também se mostrou significante. Não encontramos correlação entre os achados da ressonância magnética e a percentagem de Alcian-blue.
Encontramos correlação direta significante entre a classificação geral e a percentagem de tecido desorganizado. Não houve correlação desse parâmetro com a percentagem de Alcian-blue.
Na tabela 8, mostramos a associação (H) entre a percentagem de tecido desorganizado e a classificação geral.
Encontramos diferença estatisticamente significante entre a percentagem de tecido desorganizado dos grupos de classificação geral leve e moderado em relação ao grave.
Na tabela 9, mostramos a análise discriminante utilizando como variáveis a percentagem de tecido desorganizado e a percentagem de Alcian-blue, segundo a classificação geral.
Dessa análise, podemos afirmar que a percentagem de casos corretamente classificados é de 73,68%.
O pé plano adquirido do adulto por disfunção do tendão do tibial posterior, quadro caracterizado por progressivo desabamento da abóbada plantar associado ao valgismo do retropé e abdução do antepé(4,18,39,48,50), que acomete pés esqueleticamente maduros(20), tem sido diagnosticado com maior freqüência e despertado o interesse de vários pesquisadores na última década.
Apesar da exuberância do quadro clínico, é patente a complexidade de fatores etiológicos envolvidos, fato constatado pela intensa procura, até o momento inacabada, de seu esclarecimento.
Fatores como a presença de pé plano flácido da infância, processos inflamatórios crônicos específicos ou inespecíficos, obesidade(14,16,28,54) e malformações congênitas(8,21,39,72, 78,92) têm sido apontados como fatores predisponentes ao aparecimento do pé plano adquirido do adulto por disfunção do tendão do tibial posterior(12,41,42).
As alterações posturais, adquiridas ou congênitas, decor-rentes de processos inflamatórios ou mecânicos, funcionariam como agentes de tensão que, ao produzir fadiga do tendão, impediriam a ação reflexa deste após solicitação ligamentar(3,45,86), desencadeando o complexo fenômeno de alterações químicas e histológicas que culminam com a degeneração e insuficiência dessa estrutura anatômica.
Além disso, alterações circulatórias decorrentes da microangiopatia secundária às patologias circulatórias e ao abuso funcional comprometeriam a já carente irrigação do tendão do tibial posterior, especialmente em sua porção retromaleolar, zona em que, por sofrer deflexão e mudança de posição, este e qualquer outro tendão que estejam na mesma posição anatômica estarão sujeitos a maiores atritos(70). A irrigação segmentar, característica da musculatura extrínseca do pé, é incapaz de suprir uniformemente o tendão(17,66,81,92). Dessa forma, vasos provenientes da junção miotendínea e da inserção óssea distal sempre deixam zona, de dimensões variáveis, carente de irrigação(8,84). Some-se a isso a constatação de que o mesotendão, especialmente na zona de deflexão tendínea, praticamente inexiste, deixando por conta do fenômeno da difusão a responsabilidade da nutrição dos constituintes celulares(24,28).
Esses fatos, certamente, propiciam condições para que se instalem processos degenerativos nessa região, o que pode ser constatado pela observação clínica de diversos autores(38,88).
Já foi identificada correlação entre a hipertensão arterial e a insuficiência do tendão do tibial posterior por mecanismo ainda desconhecido, embora possamos imaginar que, da mesma forma que surgem alterações retinianas e glomerulares renais, possa haver comprometimento da microcirculação tendínea(28).
Já é amplamente conhecida a influência da corticoterapia local sobre os tendões e ligamentos, mas não se pode atribuir à corticoterapia sistêmica efeito deletério sobre a estrutura dos tendões(1,13). Mais do que a ação medicamentosa, a atuação dos agentes inflamatórios sobre as bainhas, vínculas e microcirculação tem sido relacionada ao desencadeamento de eventos que culminam com a instalação do pé plano adquirido do adulto por disfunção do tendão do tibial posterior. Nesse contexto, inflamações crônicas de intensidades variáveis, embora não atinjam diretamente a ultra-estrutura do tendão, criam situações mecânicas de sobrecarga que determinam o alongamento relativo e insuficiência dessas estruturas(2,13,21,41,43,44,50,53,55,66,91,92). Em nossa casuística, observamos a predominância de portadores de AR entre os casos classificados como graves - 3 casos com AR entre 4 pacientes graves (75,00%).
Pelas razões acima, reunimos em nossa amostra pacientes portadores de pé plano adquirido por disfunção do tendão do tibial posterior em que são demonstráveis diferentes agentes causais e coadjuvantes, já que nos interessavam basicamente o complexo de deformidades e suas manifestações clínicas, imagenológicas e morfológicas, sem a interferência do examinador no selecionamento do grupo. Dessa forma, obtivemos amostra representativa de pacientes que circulam livremente pelas diversas áreas da medicina, procurando auxílio para suas dores, o que torna mais expressivas nossas observações.
Com isso em mente, procuramos obter o maior número de dados possível a respeito da história, evolução, exame físico, radiologia, ressonância magnética e morfometria, a fim de estabelecer as possíveis correlações entre eles. Essa necessidade surgiu da impossibilidade de enquadramento de nossos pacientes em classificações preexistentes que, em que pese a respeitabilidade de seus criadores, carecem de objetividade e aplicabilidade prática(7,8,9,18,26,31,33,64,76).
Grande ênfase já havia sido dada à avaliação clínica como importante instrumento para estadiamento dessa doença(26,30, 32,33); no entanto, pairava dúvida sobre a qualidade de cada teste ou sinal individualmente e qual ou quais combinações seriam as mais efetivas, discriminativas e prognósticas.
A análise de nossos resultados mostrou correlação significante entre os parâmetros clínicos (podoscopia, teste das pontas dos pés, teste da força do músculo tibial posterior, sinal da lateralização dos dedos e teste da supinação do antepé) e ressonância magnética, percentagem de tecido desorganizado e classificação geral (tabela 4).
Esses achados levam-nos à interpretação de que a utilização desses parâmetros, de fácil execução na prática diária, é útil e imperativa no diagnóstico e tipificação dessa patologia. O teste das pontas dos pés, que exibiu valor de significância marginal quando comparado com a percentagem de tecido desorganizado, é, por essa razão, o de menor confiabilidade entre os demais.
Por sua simplicidade e efetividade, recomendamos a utilização desses parâmetros em conjunto como forma de melhorar a taxa de acerto na graduação da enfermidade.
A análise da correlação entre os parâmetros radiológicos e a ressonância magnética, percentagem de tecido desorganizado e a classificação geral demonstrou a excelência dos ângulos talo-I metatársico e de congruência articular talonavicular, fato que confirma os achados de diversos autores(4,14,16, 23,30,39,65). O ângulo de inclinação calcâneo-solo correlacio-nou-se significantemente com a ressonância magnética e classificação geral, não refletindo a desorganização do tecido. Os demais ângulos avaliados - talocalcâneo AP e P - não exibiram significância que os pudesse incluir entre os índices confiáveis. Dessa forma, ficou determinado que a observação de desalinhamento do primeiro raio (T-IM) e subluxação talonavicular (CATn) acima dos parâmetros de normalidade são os dados de maior importância no diagnóstico radiológico do pé plano adquirido do adulto por disfunção do tendão do tibial posterior. Como auxiliar, figura o ângulo de inclinação calcâneo-solo, enquanto os demais são inúteis, já que suas correlações com os dados citados anteriormente foram não significantes (tabelas 5 e 6).
Esse fato já poderia ter sido previsto pelas diferenças fisiopatológicas existentes entre o pé plano flácido da infância e adolescência e o pé plano adquirido do adulto por disfunção do tendão do tibial posterior. Neste, ocorre alteração ligamentar e tendínea restrita ao compartimento medial do pé, especialmente na porção súpero-medial do ligamento calcâneo-navicular, expansões do ligamento deltóide e ligamento em "Y", o que permite o desabamento em bloco, sem que se observem alterações no relacionamento do tálus com o calcâneo(10,11,32,63,64,74,77), enquanto naquele, a frouxidão ligamentar universal e a imaturidade músculo-ligamentar favorecem o aparecimento de desvios mais intensos e abrangentes, envolvendo retro, médio e antepés.
A análise da tabela 6 comprova as observações acima e estabelece cabalmente a importância da obtenção dos parâmetros clínicos já mencionados e dos ângulos talo-I metatársico e congruência articular talonavicular para o diagnóstico e classificação do pé plano adquirido do adulto por disfunção do tendão tibial posterior.
A utilização do ultra-som, bastante defendida como exame capaz de evidenciar alterações do tendão do tibial posterior, além de avaliá-lo dinamicamente, ainda tem muitas limitações(57,75), motivo pelo qual não foi utilizado neste trabalho.
A ressonância magnética tem sido citada como o exame mais sensível e específico para o diagnóstico das lesões características dessa patologia(1,8,9,33,41,68,69,79). No entanto, é exame caro e indisponível na maioria dos pequenos centros. Di-versos estudos demonstram sua acuracidade, que procuramos comparar com os demais parâmetros estudados, a fim de estabelecer a real necessidade de sua obtenção para a classificação dos pacientes com hipótese diagnóstica de pé plano adquirido do adulto por disfunção do tendão tibial posterior. Dessa forma, correlacionamos os achados da ressonância magnética com os clínicos, radiológicos e morfométricos, obtendo significância estatística que segue padrão semelhante ao já obtido nas comparações clínica e radiológica (tabelas 4, 5 e 7).
O estudo desses resultados coloca a ressonância magnética como importante instrumento no diagnóstico topográfico e anatômico dessa entidade, sem contudo constituir exame indispensável para a classificação dos enfermos. Acreditamos que a ressonância magnética é melhor que a tomografia computadorizada e essencial no estabelecimento do prognóstico e na escolha de táticas terapêuticas do pé plano adquirido do adulto por disfunção do tendão do tibial posterior(67,75,76,), mas como esse fato não pertence ao escopo deste trabalho, deixamos essa conclusão para pesquisa futura.
O estudo morfométrico dos tendões patológicos foi leva-do a cabo a partir de fragmentos obtidos da área lesada durante o tratamento cirúrgico a que se submeteram os pacientes. Como base de comparação foram feitas análises pelos mesmos métodos de tendões normais obtidos de doadores ou cadáveres, conforme o já relatado em Pacientes e Métodos. Através das preparações e colorações de Picrosirius-polarização(34,35,52,60) e Alcian-blue, procuramos estabelecer diferenças morfométricas entre os tendões normais e os dos diversos graus de patologia (leve, moderado e grave). Como já havia sido mencionado na literatura, os diferentes tipos de colágeno, com fibras de espessuras variáveis e diferentes ligações químicas que permitem ao tendão ter capacidade adaptativa(46,56), apresentam manifestação à birrefringência que possibilita estabelecer padrões de organização e desorganização. Surpreendente é a observação de Rabau et al.(73) e Montes(59) de que, mesmo utilizando técnica tão sofisticada, não é possível diferenciar os tipos de fibras colágenas nos tendões em processo de cicatrização, já que sua coloração pode assumir qualquer tonalidade entre o verde e o vermelho, passando pelo laranja. Isso, somado ao fato de que, mesmo em tendões normais, é previsível algum grau de desorganização que reflete o turnover das fibras colágenas(15,38), torna impossível a diferenciação morfométrica entre os grupos normal, leve e moderado, sendo determinante apenas na diferenciação destes com o padrão observado no grupo grave (tabela 8). Esse fato colabora com a hipótese de que a patologia evolui progressivamente até a completa desorganização das fibras colágenas do tendão(22,38,62,88).
Essa observação, ao invés de constituir barreira à utilização do método, trouxe-nos a constatação de que as alterações histopatológicas ocorrem lentamente e se assemelham nos pacientes portadores de lesões leves e moderadas, o que confere à classificação utilizada caráter prognóstico, já que, só nos casos graves, se instala a desorganização incompatível com os padrões observados na normalidade. Dessa forma, embora não seja objetivo deste trabalho, devemos concentrar esforços no sentido de instituir terapêutica adequada o mais precocemente possível, no intuito de atuar corretivamente antes de instalar-se alto grau de desorganização tecidual(6,49,51,78,85).
Para dar ênfase às observações acima, empreendemos análise discriminante entre a percentagem de tecido desorganizado e a classificação geral. Esse teste visava avaliar a percentagem de acerto entre os parâmetros estudados, de forma a indicar a aplicabilidade do método de classificação empregado. Como demonstrado na tabela 9, foram classificados corretamente 73,68% dos casos. Esse índice teria sido mais expressivo não fosse o reduzido número de casos desta amostra.
A coloração de Alcian-blue tem sido apontada como um método útil na quantificação de glicosaminoglicanos na matriz extracelular dos tendões normais(52). Em função da desorganização conseqüente à patologia, seria esperado aumento da taxa de glicosaminoglicanos na matriz patológica, que seria percebido pela coloração azul de Alcian. Em nosso trabalho, não se observou significância estatística na comparação desses achados com nenhum dos parâmetros analisados, o que nos faz supor que esse método não se presta à avaliação da desorganização observada nos tendões de portadores de pé plano adquirido do adulto por disfunção do tendão do tibial posterior.
CONCLUSÕES
1) Os parâmetros clínicos avaliados neste trabalho usa-dos em conjunto (podoscopia, teste das pontas dos pés, força do músculo tibial posterior, sinal de lateralização dos dedos e o grau de supinação do antepé) mostraram-se efetivos no diagnóstico e classificação do pé plano adquirido do adulto por disfunção do tendão tibial posterior, sendo capazes de indicar o grau de desorganização tecidual.
2) Os ângulos talo-I metatársico e congruência articular talonavicular são os parâmetros radiográficos mais importantes no estudo e classificação do pé plano adquirido do adulto por disfunção do tendão do tibial posterior.
3) A ressonância magnética, embora seja o exame mais sensível do ponto de vista topográfico e anatômico, é dispensável para o diagnóstico e classificação do pé plano adquirido do adulto por disfunção do tendão do tibial posterior.
4) A presença de tecido colágeno desorganizado, determinada através de técnicas morfométricas, diferenciou os tendões gravemente afetados dos normais e daqueles portadores de afecções leves e moderadas, que foram idênticos entre si, do ponto de vista estatístico.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Prof. Dr. Paulo Hilário Nascimento Saldiva, Livre-Docente e Titular do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pela acolhida, incansável colaboração e orientação na avaliação morfométrica de nosso material, e à Srta. Sandra Regina Malagutti pela dedicação na feitura da estatística deste trabalho.
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