As seqüelas de fraturas do calcâneo são incapacitantes e dolorosas e devem ser tratadas de maneira definitiva e por métodos de pouca morbidade. As publicações referentes a artrodese subtalar são inúmeras: Grice, em 1959, descreveu sua técnica para correção da deformidade eqüinovalga usando enxertia óssea no seio do tarso (8-11.14) . Em 1968, Brown, Seymour & Evans descrevem a artrodese subtalar extra-articular sugerida por Batchelor, no qual o seio do tarso não é exposto, mas se introduz um enxerto de fíbula através do colo do tálus até atingir o calcâneo (14) . Em 1976, Dennyson & Fulford (2) relatam o tratamento para pé plano flexível utilizando uma modificação da técnica de Batchelor, na qual, em vez de enxerto de fíbula, é usado um parafuso longo para transfixar o tálus e o calcâneo. Colocava, ainda, lâmina de enxerto esponjoso no seio do tarso (1,2,12,13) .
Nos casos descritos neste trabalho, usamos uma variante das técnicas acima, procurando a artrodese da articulação subtalar com enxerto de ilíco, impactado entre o tálus e o calcâneo e fixado com um parafuso de esponjosa. Utilizamos tala gessada por no máximo 15 dias. Este trabalho tem como objetivo avaliar os aspectos técnicos e a morbidade causada ao paciente.
MATERIAIS E MÉTODOS
Nossa casuística consiste de 11 pacientes, tratados de setembro de 1989 a setembro de 1994. Sete são do sexo masculino e quatro, do feminino, submetidos a artrodese subtalar isolada. A idade varia de 26 a 56 anos (tabela 1). Três pacientes têm fratura bilateral, sendo que somente um dos pés de cada paciente é operado. Todos se apresentam com dor e limitação das atividades da vida diária. Os pacientes,
antes de serem submetidos a artrodese. são tratados conservadoramente (14) , por um período de nove a 18 meses. Não levamos em consideração o tipo de trauma e a gravidade da fratura e sim a limitação clínica e incapacidade funcional do paciente (6,7) .
Utilizamos, para fixar a artrodese, um enxerto bicortical de ilíaco e osso esponjoso (3,14) , transfixando-o através de um parafuso introduzido no colo do tálus e ancorando-o na apófise póstero-plantar do calcâneo. O parafuso é de rosca parcial com 6,5mm e comprimento de 70mm. No pós-operatório, usamos tala gessada por 15 dias, quando retiramos os pontos e os pacientes são orientados para mobilização ativa e progressiva, sem apoio, por 30 dias. Com 45 dias, realizamos radiografias e os pacientes são liberados para apoio progressivo.
Técnica cirúrgica - Através de incisão lateral, retilínea, expõe-se a articulação subtalar. Identificam-se os tendões fibulares, afastando-os em direção plantar. Desinsere-se o músculo extensor curto dos dedos e identifica-se a articula-
ção subtalar anterior e posterior. É feita a remoção da carlilagem articular, deixandose os ossos congruentes, procurando corrigir a deformidade em varo ou valgo (fig. 1). Realiza-se um túnel na face interior do tálus e superior do calcâneo, que é preenchido com um enxerto em forma de cunha (encaixe sob pressão conforme fig. 2), previamente retirado do ilíaco (fig. 3). Após impacção do enxerto, é feita a fixação da artrodese transfixando na região o enxerto com parafuso de esponjosa. introduzindo-o na região dorsal do colo do tálus em direção à tuberosidade póstero-inferior plantar do calcâneo (fig. 4). Quando necessário, lâminas de enxerto esponjoso são usadas para preencher o espaço entre os dois ossos. Fecha-se a ferida e é confeccionada a tala gessada.
Avaliação clínica - Os pacientes são avaliados por critérios subjetivos e objetivos: subjetivamente, valorizamos a dor e incapacidade funcional e objetivamente é observado se há limitação de mobilidade, deformidade em varo ou valgo e perda do contorno anatômico do calcâneo (fig. 5). Critérios para classificação dos resultados - São utilizados como critérios de avaliação a presença de dor à deambulação, posição do retropé em apoio e a opinião do paciente. O resultado é (13) :bom,quando o paciente não tem dor à deambulação, a poição do retropé está entre 0° 10° de valgo e o paciente satisfeito com o resultado; regular, quamdo o paciente apre
senta dor aos esforços, a posição do retropé em varo ou valgo é maior que 10° e o paciente melhorou com o procedimento,mau,com o paciente apresentando dor às atividades de vida diária, a posição do retropé é viciosa e o paciente está insatisfeito com o resultado.
Avaliação por imagem - É realizado o exame radiográfico do pé e tornozelo nas incidências AP, perfil, oblíquas e incidência de Harris & Beath (13) . Observam-se as alterações externas da forma anatómica do calcâneo (fig. 6).
RESULTADOS
Conforme os critérios adotados, obtivemos 91% de bons resultados e 9% de regulares. Nenhum mau resultado foi registrado (tabela 2). 395
A complicação precoce observada é a necrose superficial das bordas da ferida, que evoluiu satisfatoriamente, sem necessidade de operação adicional.
Os resultados radiográficos com seis semanas já apresentam sinais de consolidação; com doze semanas, observamos a consolidação definitiva (fig. 7).
DISCUSSÃO
Procuramos usar uma variante das técnicas descritas por Grice, Brown, Seymour e Evans e Dennyson & Fulford (2,5-10,12) , visando diminuir o tempo de imobilização, para permitir que a fisioterapia precoce proporcionasse o retorno às atividades diárias o mais rápido possível.
Sempre antes de propormos a artrodese, tentamos todas as formas de tratamento conservator: antiinflamatórios, fisioterapia e infiltrações. Após período de nove a 18 meses de tratamento conservator, permanecendo a dor, está indicada a artrodese (4,7) .
Achamos que nosso seguimento de seis meses a quatro anos e sete meses, com média de 32 meses, é um tempo ainda insuficiente para conclusões definitivas, mas até o momento os pacientes estão com boa evolução e não tem sido observado o comprometimento das articulações vizinhas.
Dos 11 pés operados, obtivemos 91% de bons resultados e 9% regulares, pois subjetivamente um paciente queixou-se de maior incapacidade pós-cirurgia, por provável espasticidade temporária dos fibulares (paciente M.R.M., com 44 anos de idade). Estes resultados coincidem com dados da literatura quando nos referimos à consolidação, porém diferem de forma significativa quando nos referimos a complicações pósoperatórias e tempo de uso do gesso.
Pelos resultados obtidos, a recuperação funcional pós-operatória proporciona retorno às atividades cotidianas precocemente, evitando as alterações ósseas decorrentes do uso prolongado de gesso.
A artrodese subtalar isolada é benéfica nos pacientes em questão, pois a restauração anatômica da articulação subtalar é difícil em alguns casos, principalmente nos traumatismos graves, em que não é possível a reconstrução da superfície articular.
Não se deve protelar a indicação da artrodese subtalar, pois a degeneração da articulação mediotársica indica a necessidade de tríplice artrodese, que, a nosso ver, deve ser prevenida (4) .
CONCLUSÃO
A artrodese subtalar isolada (utilizamos enxerto e fixação nas seqüelas de fraturas do calcâneo) é de fácil execução e está bem indicada nos pacientes nos quais não tenham ocorrido alterações degenerativas da articulação mediotársica.
A consolidação ocorre em 100% dos casos em 12 semanas.-
2. Dennyson, W.G. & Fulford, G.E,: Subtalar arthrodesis by cancelous grafts and metallic internal fixation. J Bone Joint Surg [Br] 58:507, 1976.
3. Guttmann, G.G.: Subtalar arthrodesis in children with cerebral paralysis. Results using iliac bone plug. Foot Ankle Surg 11:206-210, 1990.
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7. Johnson, K.A.: Master techniques in orthopaedic surgey, Raven Press, 1994. Chapter 29, p. 359-368. 8. Lepow, G.M. & Smith, S.D.: A modified subtalar arthrodesis implant
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Rev Bras Ortop - Vol. 30, N° 6 - Junho, 1995
