Uma das técnicas mais difundidas no mundo atual para o tratamento da deformidade leve e moderada do hálux valgo é a osteotomia distal do primeiro metatársico em chevron, descrita por Austin & Leventen em 1968 (2) , reapresentada em 1976 por Corless (5) e por Johnson (11) em 1979.
A1ém de sua relativa simplicidade e baixa morbidade, é notável a qualidade e rapidez de recuperação, o que a torna um valioso recurso no arsenal de técnicas utilizadas para o tratamento desta deformidade.
Há, no entanto, controvérsia acerca de seus limites de indicação no que diz respeito ao grau de deformidade e ao grupo etário, considerando-se como ideais o valgismo do hálux de até 30 graus, varismo do I metatársico de até 15 graus e a idade até os 50 anos (11,12,15,19,20) .
O objetivo deste trabalho é apresentar o resultado obtido com a utilização desta osteotomia no tratamento de um contingente representativo de pacientes, com especial interesse às faixas etárias, e estabelecer, a partir de aná1ise trigonométrica das radiografias pré e pós-operatórias, a capacidade corretiva da técnica, bem como sua previsibilidade.
MATERIAL E MÉTODOS
Nosso material consiste de 55 pacientes (110 pés), portadores de hálux valgo, provenientes do setor de Medicina e Cirurgia do Pé no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - Serviço do Prof. Dr. JOSé Laredo Filho - matriculados no período compreendido entre os anos de 1987 e 1993 e que foram submetidos ao tratamento cirúrgico da deformidade pela técnica da osteotomia em chevron (8,22) . Todos os pacientes apresentavam acometimento bilateral e eram do sexo feminino, com idades variando de dez a 75 anos (média de 36,71 anos) no momento da cirurgia.
A deformidade antecedeu a cirurgia na média de 9,6 anos (mínimo de um ano e máximo de 30 anos). A dor, principal base para a indicação do tratamento cirúrgico neste grupo, precedeu a intervenção na média de 3,8 anos, variando de seis meses a 15 anos.
Quanto à localização da dor, todos os pacientes apresentavam-na sobre a eminência medial da cabeça do I metatársico, dez pacientes ( 18,2%) queixavam-se de metatarsalgia na região do II metatársico; 14 pacientes (25,5%) apresentavam queixas de calosidades digitais em função de deformidades dos pequenos dedos associadas ao hálux valgo; 17 pacientes (30,9%) apresentavam deformidade e dor na região da cabeça do V metatársico, caracterizando o quadro de joanete de Sastre; quatro (7,3%) apresentavam queixas dolorosas em outras regiões que não o antepé. Do total de pacientes envolvidos nesta análise, 18 (32,7%) apresentavam dor concomitante em dois locais distintos e 14 (25,4%) apresentavam queixas dolorosas concomitantes em três locais distintos.
Quanto ao grau de limitação funcional, 20 pacientes (36,4%) apresentavam limitações apenas para atividades esportivas, 27 pacientes (49,1%) citaram limitações para a marcha normal, sete pacientes (12,7%) apontaram limitação para o uso dos pés descalços e apenas um (7,3%) indicava dor mesmo em repouso.
O tempo de acompanhamento pós-operatório variou de um a seis anos e 11 meses, tendo média de três anos e oito meses.
Foram obtidas radiografias pré e pós-operatórias de todos O procedimento cirúrgico empregado foi a osteotomia em os pacientes, nas incidências AP e lateral, com apoio bipodá- "V" da cabeça do I metatársico (vértice coincidindo com o lice, segundo os critérios já delineados em estudo anterior( 17, centro geométrico da cabeça), seguida de dcslocamento la-19,20) . Os parâmetro radiográficos adotados estão sumariza- teral do fragmento distal e realização de capsuloplastia. OS dos na figura 1.
7. Demarcação do Rev Bras Ortop - Vol. 30, N° 6- Junho, 1995 diversos tempos da técnica, bem como os cuidados intra e
pós-operató-ios, já foram apresentados em trabalho anterior (20) e são sumarizados na figura 2.
Para realizar o estudo trigonométrico, foram definidos alguns pontos e segmentos de retas que determinam vértices, braços de ângulos e lados de triângulos (figura 3). O ponto A foi considerado como sendo o ponto de intersecção entre os eixos mecânicos do I e II metatársicos. O ponto B situa-se no cruzamento do segmento de reta que, partindo do centro da cabeça (ponto C), dirige-se perpendicularmente ao eixo mecânico do II metatársico. O ponto D situa-se na região média da superfície articular da falange distal do hálux e constituiu o extremo distal do eixo funcional do há1ux (EFH) (3,6) . Para facilitar a compreensão, sempre que a cirurgia determinasse alteração no posicionamento de algum ponto (e conseqüentemente nos comprimentos de segmentos de reta por ele determinado), este receberia a mesma denominação seguida de "linha". As medidas lineares foram tomadas em milímetros e as angulares, em graus (figura 3).
Sendo ABC um triiingulo retângulo, obtido da radiografia pré-operatória, do qual conhecemos a hipotenusa AC e um cateto BC, o outro cateto AB é o resultado positivo da equação: AB = \ (AC 2 - BC 2 ) (1) Com a lateralização da cabeça do I metatársico obtida pela cirurgia, desloca-se seu ponto central (C), dando origem a um novo segmento de reta BC'. O valor do comprimento do segmento BC' pode ser obtido diretamente da radiografia pós-operatória. A diferença dos valores das retas BC e BC' corresponde ao deslocamento lateral (DL) da cabeça do metatársico obtido durante a cirurgia: CC' = BC - BC' (2) O novo ângulo intermetatársico I-II (AIM') pode ser obtido pelas fórmulas: tan (AIM') = BC' / AB (3) AIM' = arco [tan(BC'/AB)] (4)
O eixo mecânico do I metatársico é obtido a partir de dois pontos: o primeiro corresponde ao ponto mediodiafisário proximal daquele osso e não sofre alterações em virtude da cirurgia: o segundo coincide com o centro da cabeça do mesmo osso (ponto C) e seu deslocamento lateral constitui um dos objetivos do procedimento. Como conseqüência desse deslocamento, obtém-se a redução almejada do ângulo intermetatársico I-II, mas ocorre também alongamento dos segmentos de reta AB e AC, em virtude do posicionamento mais proximal do ponto A'. A correlação entre estes fatores determinou a inclusão de um coeficiente corretivo na fórmula 4, que passou a ser: AIM' = arco [tan(BC' x 0.75/AB)] (5)
Para o cálculo do ângulo de valgismo do hálux, foi idealizado um diagrama em que são traçadas as retas paralelas aos segmentos AC e CD, passando pelo ponto C'. Surge um ângulo (X) entre a paralela ao segmento AC (antigo eixo mecânico do I metatársico) e o prolongamento do segmento de reta AC' e outro (Y) entre a reta paralela ao segmento CD e a reta C'D. O valor de X aparece diretamente de: X = AIM - AIM' (6)
O cálculo do ângulo Y foi aproximado pela regra que permite, para ângulos pequenos (até 15 graus), considerar que
seu "arco" é igual à sua "corda". Com isso, resulta:
Y = "corda" de Y / C'D (em radianos) (7)
Ou
Y = CC' / CD (8)
que, transformada, fica igual a
Y = Yx 180/Pi (em graus) (9)
Uma vez conhecendo os ângulos acima, temos que:
AVH' = AVH - X - Y (10)
Para o cálculo do grau de encurtamento do I metatársico
produzido pela cirurgia, utilizamos o conceito pitagórico
sobre o triângulo-retângulo ABC', em que são conhecidos os
valores de ambos os catetos (AB e AC') e deseja-se conhecer
o valor da hipotenusa.
AC' = [AB
2
+ (BC')
2
] (11)
Embora os valores de AC (pré-operatório) e AC' (pós-operatório) não correspondam ao tamanho do I metatársico, o
raciocínio é aplicável, já que estamos interessados na variação de seu comprimento e não em seu valor específico.
No momento da avaliação final, além dos dados clínicos
obtidos do exame dos pacientes e das radiografias, os pacientes responderam a um questionário do qual se extraíram
dados sobre o tempo de recuperação total, dor atual, aparência final, incômodo com o uso de calçados e durante a práti
ca de esportes. A somatória dos pontos atribuídos a cada resposta resultou em notas de zero a dez para cada paciente.
A avaliação radiográfica extraiu-se da soma dos pontos segundo as normas apresentadas na tabela 1 e o resultado final foi obtido pela média aritmética dos pontos auferidos clínica e radiologicamente, sendo classificado como excelente - 10 pontos; bom - 8 a 9 pontos; regular - 6 a 7 pontos: e mau - 0 a 5 pontos.
Para a análise estatística, foram utilizados testes paramétricos e não paramétricos na dependência da natureza dos dados. A comparação entre os parâmetros radiograficos estudados nos períodos pré e pós-operatórios foi realizada utilizando-se a prova de Wilcoxon (Z). Quando comparamos estas medidas com os valores padrões da normalidade, foi utilizado o teste exato de Fisher. Para a detecção de possíveis correlaçães entre as variáveis estudadas, foi calculado o coeficiente de correlação linear de Pearson (r). Adotou-se como nível de rejeição da hipótese de nulidade o valor de 0,05 e os níveis descritivos (P) inferiores a esse valor foram considerados significantes, sendo assinalados com um asterisco.
RESULTADOS
A tabela 2 apresenta os valores médios pré e pós-operatórios dos parâmetros estudados e os resultados da análise estatística a que foram submetidos.
Na tabela 3 são apresentadas as distribuições dos graus de luxação dos sesamóides, congruência articular e a presença de valores angulares normais nos períodos pré e pós-operatórios.
Ao testar a existência de uma correlação entre os valores do ângulo de valgismo do hálux e o ângulo intermetatársico I-II obtivemos valores de "r" na casa de 0.39 para o próoperatório e 0,34 para o pós-operatório, ambos considerados como significantes (p < 0.0001*).
Na tabela 4, estão reunidos os resultados da análise estatística entre valores angulares reais mensurados nas radio
grafias e os valores angulares calculados pelo método trigonométrico.
O encurtamento médio calculado, em função das alterações da geometria local provocadas pela cirurgia, foi de 0,59 milímetros e o deslocamento lateral da cabeça do I metatársico ficou na média de 3,51 milímetros.
A tabela 5 reúne os resultados clínico, radiológico e final. classificando-os em excelente, bom, regular ou mau e distribuindo-os em grupos etários.
Como complicações, referimos três casos (5,4%) em que ocorrerarn fraturas dos fragmentos cefálicos do I metatársico que foram fixadas com fios de Kirschner exteriorizados dorsalmente e que foram retirados após a consolidação. Outros três casos (5,4%) apresentaram hematoma da ferida cirúrgica, drenados nos primeiros dias de pós-operatório e apenas um (1,8%) apresentou deiscência de sutura da pele que foi adequadamente tratada através de curativos assépticos seria
-
dos, tendo evoluído satisfatoriamente. Não observamos nenhum caso de necrose asséptica da cabeça do I metatársico (16,18) .
DISCUSSÃO
A observação dos resultados apresentados mostra redução significante dos parâmetros estudados, reconduzindo grande número de pés para os níveis da normalidade (80,0% para o AVH e 96,4% para o AIM). Os valores médios obtidos e as reduções observadas para os ângulos de valgismo do hálux e intermetatársico I-II são compatíveis com os dados já relatados na literatura (1,4,10,11,20,21) .
Com relação à correção da subluxação do aparelho glenossesamóideo, constatamos que houve substancial melhora da população estudada, já que não se observa nenhum pé com subluxação grau III no período pós-operatório. Todos os pacientes melhoraram com a cirurgia, embora existam os que tenham passado de um grau de luxação intenso para outro mais leve, sem ter obtido a normalização completa. Destes, 94,9% foram classificados como grau I e apenas 5,1% como grau II.
Bastante significante foi também a taxa de correção obtida com respeito à incongruência articular. Das 87 articula
ções incongruentes no pré-operatório (79,1%), apenas três (2,7%) permaneceram dessa forma após a cirurgia.
As complicações referidas, a1ém de pouco freqüentes, puderam ser tratadas adequadamente e não resultaram, exceto pelo maior tempo de incapacitação que determinaram, em prejuízo ao resultado final (12,13) .
A média de tempo necessário para a recuperação total nos pacientes aqui estudados foi de menos de seis semanas em 40,0% e menos de três meses em 89,1% dos casos. A satisfação total com o tratamento recebido foi de 76,4% dos pacientes, em função da correção insuficiente em 11 pacientes (20,0%) e da incapacidade para o uso de qualquer calçado -29 pacientes (52,8%). Estes dados são compatíveis com os observados por outros autores que se utilizam da mesma téc -nica (12,21 ).
Com relação à idade, notamos nítido predomínio de resultados clínicos excelentes e bons nos diversos grupos etários, sendo que no grupo de adolescentes esta taxa é excepcionalmente alta (75,0%). Curiosa é a percentagem de excelentes resultados no grupo de 50 anos ou mais (53,8%), que se choca com a observação e recomendações da literatura sobre os limites de indicação da técnica (12,15) . Os resultados radiológicos confirmam a obtenção de melhores resultados no grupo de indivíduos mais jovens, mas novamente demonstra que não há declínio no grupo de pacientes acima de 50 anos. Curiosamente, a curva de resultados satisfatórios apresentou seu maior declínio na faixa de 40 a 49 anos, voltando a ascender no grupo de 50 anos ou mais (gráfico 1).
Pela aplicação da metodologia da análise trigonométrica descrita, fomos capazes de predizer com absoluta segurança os valores para o AVH e o AIM (3 ' 4) . A observação de Graves (6) de que o AVH não obedeceria à previsão trigonométrica por depender, em grande parte, do grau de tensão aplicado aos tecidos moles durante o tempo da capsulorrafia, a qual não seria passível de normatização e quantificação, mostrou ser indevida. Acreditamos que, observados os preceitos técnicos para a realização da cirurgia e os cuidados pós-operatórios, reduzimos a um mínimo a participação do acaso na produção dos resultados.
Estabelecendo-se a relação entre a média do deslocamento lateral da cabeça do I metatársico obtida nesta amostra (3,51 mm) com as reduções dos ângulos de valgismo do hálux (10,16 graus) e intermetatársico I-II (5,37 graus), obtemos a capacidade redutora média da osteotomia em chevron: para cada milímetro de deslocamento lateral da cabeça obtido no momento da cirurgia, observamos redução de 2,89 graus do AVH e 1,53 graus para o AIM.
Para fins práticos, poderemos utilizar a aproximação para 3 graus e 1,5 graus respectivamente para o AVH e AIM a capacidade corretiva de cada milímetro de deslocamento do eixo mecânico do I metatársico obtido com esta osteotomia.
A partir da observação de diversos autores de que o deslocamento máximo permitido para a osteotomia em chevroné de 5 milimetros (2,5,10-12,21) , teremos que os limites superiores para a indicação deste método seriam as marcas de 30 graus para o AVH e 16,5 graus para o AIM, podendo ser esperado encurtamento mínimo no I metatársico de 0,59 milímetros, resultado apenas das alterações geométricas locais. A partir dessas observações, podemos sugerir que a técni -ca seja aplicada também aos pacientes acima dos 50 anos, desde que sejam avaliadas as condições gerais, evitando usála em situação de osteopenia grave.
AGRADECIMENTOS
Oautor agradece a valiosa e paciente colaboração do amigo Dr. Eduardo Cordeiro Hiluey (engenheiro) na concepção e teste dos modelos trigonométricos utilizados neste trabalho. Nossos agradecimentos também à Srta. Sandra Malagutti (estaticista) pelo carinho e competência com que realizou a análise estatística de nossos dados .
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