As fraturas do calcâneo têm grande importância social, pois ocorrem em indivíduos economicamente ativos. Elas correspondem a cerca de 2% do total de fraturas do corpo humano e 75% delas são intra-articulares, comprometendo as articulações subtalar e calcâneo-cubóide (7,12) .
Durante este século, vários métodos foram propostos para o tratamento das fraturas do calcâneo na tentativa de reverter o quadro de pessimismo e o alto grau de incapacidade que estas fraturas causam. Atualmente, com o desenvolvimento das técnicas operatórias e dos materiais de implante, novos horizontes foram alcançados, relacionando-se a uma forma de abordagem mais incisiva destas fraturas, embora persistam controvérsias a respeito do modo mais adequado de tratamento, assim como dos resultados obtidos. Esse fato ocorre devido ao uso de métodos de classificação e avaliação clínica diversos, tornando difícil a comparação das várias modalidades terapêuticas.
A redução cruenta das fraturas articulares do calcâneo teve grande impulso após os trabalhos publicados por Palmer (13) , em 1948. A abordagem cirúrgica por via lateral, desimpacção dos fragmentos, correção do afundamento da superfície articular subtalar, preenchimento da falha óssea com enxerto ósseo e imobilização gessada era o tratamento preconizado. Mostrou de 50% a 80% de bons resultados.
Stephenson (15,16) modificou a técnica de Palmer pela da fixação da fratura com parafusos. Spiegel & Letournel (9) acrescentaram o uso de placa em forma de "Y" e parafusos AO de 3,5mm. Outros autores propuseram outras vias de abordagem e diversos tipos de osteossíntese.
O grupo AO defende a redução aberta por via lateral ou dupla via e fixação interna estável com placas de reconstrução ou placas do 1/3 de cana e parafusos de 3,5mm (4) .
O método de tratamento proposto neste trabalho é o da abordagem das fraturas articulares com desvio do calcâneo por via lateral, redução dos fragmentos, osteossíntese interna com placa em duplo H afixada com parafusos AO 3,5mm e colocação de enxerto ósseo retirado do ilíaco.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram avaliados retrospectivamente 25 pacientes com fraturas articulares desviadas do calcâneo tratadas pelo método proposto, no período de janeiro de 1989 a dezembro de 1993. Quinze fraturas (60%) eram do lado esquerdo, sete (28%) do lado direito e três (12%) bilaterais, num total de 28 (tabela 1). Dezoito pacientes (72%) eram do sexo masculino e sete (28%), do feminino (tabela 2). A idade média foi de 46,5 anos (variação entre 23 e 67 anos). O tempo médio de seguimento foi de 20,8 meses (variação entre 12 e 44 meses).
Todos os pacientes tiveram como mecanismo de fratura queda de uma altura média de 3,5 metros (variação entre 1,5 e 10 metros). Dois pacientes (7%) tiveram lesões associadas que não necessitaram intervenção cirúrgica. O primeiro com fraturas do rádio distal e da coluna lombar e outro com fratura da coluna lombar.
O estudo radiográfico pré-operatório foi feito nas incidências de perfil, axial e oblíqua do calcâneo e ântero-posterior do pé. A tomografia axial do calcâneo, importante para a compreensão exata da fratura e planejamento cirúrgico, foi realizada sempre que possível.
A classificação utilizada foi a de Duparc & Caffinière (2) , que é radiográfica e que considera o mecanismo da fratura aplicado à anatomia do calcâneo. Duparc classificou as fraturas do calcâneo em:
TipoI - Fratura-separação pura, pré ou transtalâmica, sem desvio;
Tipo II - Fratura-luxação com dois fragmentos principais, um póstero-externo e outro ântero-interno, desviados e com subluxação da articulação subtalar;
Tipo III - Fratura simples com três fragmentos, que pode ser dividida em dois grupos: impacção vertical, em que a superfície articular do calcâneo desvia, inclinando-se na direção da articulação calcâneo-cubóidea, e impacção horizontal, em que se observa o afundamento do fragmento talâmico que contém a superfície articular; esta, porém, não se inclina e continua voltada para cima;
Tipo IV - Fratura complexa com quatro ou mais fragmentos, em que o fragmento póstero-externo se divide em dois, um anterior e outro posterior.
Todas as fraturas com desvio articular igual ou superior a quatro milímetros foram operadas (Duparc tipos II, III e IV), excetuando-se os casos em que havia impedimento de ordem clínica: pacientes com idade biológica avançada, doenças sistêmicas como diabetes e hipertensão arterial, doença vascular periférica, politraumatizados com risco de vida, trauma craniencefálico e lesões irreversíveis do sistema nervoso central ou trauma raquimedular com tetra ou paraplegia irreversíveis.
Os resultados do tratamento foram avaliados clinicamente pelo método Maryland Foot Score da referência bibliográfica, levando-se em consideração dez itens: dor, capacidade para o trabalho e atividades de retina, distância caminhada, estabilidade articular, uso de suportes para andar, claudicação à marcha, dificuldade para usar calçados, capacidade para subir e descer escadas, capacidade para andar em terrenos acidentados, resultado estético e movimentação articular. A amplitude de movimentação articular subtalar após a cirurgia foi medida comparando-se o lado da fratura com o lado normal; quando a fratura era unilateral ou quando bilateral, consideramos 5° de inversão e eversão como normais. As notas de cada item são somadas, chegando-se a um total: resultado entre 90 e 100 foi considerado excelente; resultado entre 75 e 89, bom; resultado entre 50 e 74, regular; resultado menor que 50, ruim.
O resultado radiográfico do tratamento cirúrgico foi feito pela análise da correção das deformidades do calcâneo, isto é, os encurtamentos, os alargamentos e principalmente pelo ângulo de Böhler pós-operatório. Consideramos como normal o ângulo de Böhler de 30° (variando de 20° a 40°).
Técnica cirúrgica e tratamento pós-operatório
O paciente é operado em mesa cirúrgica convencional, em decúbito supino, com coxim sob a nádega, elevando-se o lado a ser operado. O ilíaco é preparado para retirada de enxerto ósseo e a operação realizada com garrote pneumático.
A abordagem cirúrgica é realizada por via lateral, incisão arciforme começando na altura da articulação calcâneo-cubóide e estendendo-se posteriormente passando a 1,5 centímetros abaixo do maléolo lateral; inclina-se suavemente para proximal, terminando na altura da tuberosidade posterior de calcâneo. O nervo sural é identificado, isolado e protegido. A seguir, aborda-se a bainha dos fibulares, que é liberada e afastada para proximal. O ligamento fíbulo-calcâneo é seccionado, juntamente com a cápsula das articulações subtalar e calcâneo-cubóide, expondo a fratura. Passa-se um fio Steinmann de 3,5mm transversalmente à tuberosidade posterior do calcâneo, por onde se realiza a tração e desimpacção dos fragmentos ósseos. A seguir, a superfície articular é reduzida e fixada provisoriamente com fios de Kirschner. Coloca-se a placa duplo H apoiando os fragmentos e fixa-se com parafusos AO 3,5mm. A redução é verificada com radiografias intra-operatórias nas incidências de axial e perfil. Coloca-se dreno aspirativo e realiza-se sutura por planos. Não se utiliza imobilização externa. No dia seguinte, o paciente é encorajado a iniciar movimentações ativa e passiva das articulações do pé. A carga é iniciada progressivamente a partir da quarta ou sexta semanas, atingindo carga total em doze semanas.
RESULTADOS
Os resultados clínicos de 25 pacientes e 28 calcâneos com fratura articular desviada tratados pelo método proposto no trabalho foram: quatro excelentes, 19 bons, dois regulares e três maus, perfazendo 82% de resultados satisfatórios.
Nove pacientes (32,1%) apresentavam movimentação articular de 75% ou mais do normal após a cirurgia; cinco pacientes (17,9%) entre 50% e 75% do normal; cinco pacientes (17,9%) entre 25% e 50% do normal; nove pacientes (32,1%) com 25% ou menos do normal (tabela 3).
A média do ângulo de Böhler após correção cirúrgica foi de 25 graus (80% do normal). Quanto à classificação radiográfica, uma fratura era Duparc tipo II , 17 Duparc tipo III e dez Duparc tipo IV (tabela 4).
A complicação operatória mais freqüente foi a deiscência da sutura com ou sem necrose de pele: oito casos (28%). Todos evoluíram para cicatrização após curativos seriados. Um caso (3,5%) apresentou hematoma pós-operatório significativo, resolvido com drenagem.
Infecção profunda foi observada em dois casos (7%), que necessitaram de tratamento complementar. Um paciente necessitou de desbridamento cirúrgico, quatro meses após a cirurgia, tendo sido retirado o material de síntese após seis meses da operação, quando a fratura apresentava-se consolidada e o processo infeccioso solucionado. O segundo paciente necessitou de limpeza cirúrgica, desbridamento e retirada do material de síntese quatro meses após a operação inicial; persistiu com a fístula ativa por mais três meses, com cicatrização após curativos sucessivos, porém apresentou consolidação viciosa em varo e cicatriz exuberante e aderente.
Algumas complicações tardias observadas foram: tendinite dos fibulares em dois casos (7%); alargamento residual do calcâneo em cinco casos (17,5%). Quatorze pacientes (50%) reclamaram de edema residual no retropé, principalmente no período vespertino. Nenhum paciente até o momento necessitou de tríplice artrodese como procedimento complemental devido a incapacitação dolorosa, sendo que todos retornaram às suas atividades laborativas.
DISCUSSÃO
Queda de altura é a causa mais comum das fraturas articulares do calcâneo (3,6,8) . Em várias citações da literatura, esse mecanismo está presente em 60% a 100% dos casos. Outras causas são acidentes automobilísticos, motociclísticos e ferimentos originados nas guerras (4,5) . Em nossa casuística, todos os pacientes sofreram queda de altura, sendo 32% durante atividade profissional (acidente de trabalho) e 68 % durante acidentes domésticos.
Utilizamos a classificação de Duparc (2) para a indicação e planejamento do tratamento cirúrgico e avaliação prognóstica, por considerá-la completa e de fácil compreensão e aplicação. Considera o mecanismo de fratura aplicado à anatomia do calcâneo, permitindo uma avaliação real da complexidade da fratura.
Muitos métodos de tratamento foram propostos para as fraturas articulares do calcâneo e variam desde o mais conservador, que é a aplicação de gelo local, elevação do membro afetado e movimentação articular precoce, até métodos que buscam a redução da fratura de forma incruenta e fixação com fios de aço percutâneos e gesso; outros métodos usam a redução aberta da fratura, colocação de enxerto ósseo e imobilização gessada, sem o uso de material de implante, ou redução aberta da fratura, colocação de enxerto ósseo e fixação interna com síntese mínima e gesso; e, finalmente, a forma de tratamento defendida por este trabalho, que é a redução cirúrgica da fratura, colocação de enxerto ósseo quando necessário e fixação interna estável com placa duplo H. Isto permite a restauração da anatomia desse osso e a movimentação articular precoce, condições para um bom resultado funcional.
Preferimos a via de acesso lateral por vários motivos: ela permite a redução da articulação subtalar posterior sob visão direta, a abordagem da articulação calcâneo-cubóide e também a correção da cortical lateral, que se acha abaulada. O fragmento medial do sustentaculum tali, em geral, não se desvia ou então pode ser facilmente reduzido indiretamente através da tração que se faz na tuberosidade posterior do calcâneo na manobra de desimpacção da fratura. Além disso, a via de acesso lateral permite a descompressão dos tendões dos fibulares e do nervo sural e fácil colocação do material de implante na superfície lateral do calcâneo, que é ligeiramente convexa. A via de acesso medial pode ser associada à lateral como complementar, quando a redução da cortical medial não é obtida pela tração-desimpacção.
A utilização de enxerto ósseo para preencher a falha óssea que se origina após a desimpacção da fratura é quase sempre necessária. O enxerto auxilia na manutenção da redução, sustenta a superfície articular e acelera o processo de consolidação óssea. Todos os pacientes desta série receberam enxerto (ósseo de ilíaco.
A placa em forma de "duplo H' foi escolhida como material de implante por ser barata, de fácil aplicação, adaptar-se bem à superfície lateral do calcâneo e permitir a passagem de parafusos em várias direções, atingindo os segmentos ósseos menos comprometidos e permitindo melhor fixação.
A comparação dos resultados clínicos das várias séries da literature é dificultada pela grande diversidade de critérios de avaliação. Nesta série de 28 calcâneos, obtivemos, utilizando o método Maryland Foot Score, 82% de excelentes e bons resultados.
Stephenson (15,16) conseguiu bons resultados em 82% de uma série de 22 calcâneos operados por via lateral ou dupla via, usando agrafes e parafusos como síntese. Hans Zwipp (17) , em três séries diferentes de pacientes e 157 calcâneos operados, obteve 61% de bons e excelentes resultados e 32,5% de resultados satisfatórios, utilizando dupla via e placa duplo H como elemento de síntese. Letournel (9,10) obteve 56% de resultados bons e excelentes e 27% de resultados satisfatórios de uma série de 99 calcâneos operados por via lateral com placa em "Y". Bèzes (1) , de uma série de 257 calcâneos operados por via lateral e fixados com placa 1/3 de cana, obteve 85,4% de bons e excelentes resultados e 11,8% de resultados satisfatórios.
O resultado radiográfico foi avaliado em função do ângulo de Bohler obtido após a cirurgia. Neste trabalho, chegamos ao ângulo de Bohler final médio de 25 graus. Seur & Remy (14) relataram um ângulo de Bohler médio pós-operatório de 27 graus; Leung & col. (11) , em 24 graus; e Stephenson (15,16) , 30 graus.
A rigidez articular após a operação pode ocorrer devido a diversos fatores: período de imobilização prolongado, aderências que se formam na articulação subtalar e nos tendões fibulares e o mau alinhamento da superfície articular. Cinqüenta por cento dos calcâneos desta série apresentaram 50% ou mais de amplitude de movimentação articular apos a cirurgia. Letournel (9,10) observou este dado em 47% de sua série, Leung & col. (11) em 68% e Stephenson (15,16) em 77%.
As complicações pós-operatórias relatadas na literatura são: necrose de pele, deiscência de sutura, infecção superficial ou profunda e a síndrome compartimental do pé.
Stephenson (15,16) relatou 27% de necrose de pele em sua série; Hans Zwipp (17) observou 8,3% da necrose de pele, 2,5% de hematomas pós-operatórios e 7,9% de infecção profunda. Bèzes (1) obteve 2,7% de infecção profunda e 10% de necrose de pele. Nesta série. observamos 14% de necrose da pele, 14% de deiscência da sutura, 7% de infecção profunda e um caso (3,5%) de hematoma pós-operatório. Os dois pacientes que apresentaram infecção evoluíram real, enquanto aqueles que tiveram deiscência da sutura ou necrose da pele não tiveram o resultado final comprometido, pois as feridas cicatrizaram bem por segunda intenção, apenas com a realização de curativos seriados.
CONCLUSÕES
O método proposto é uma boa opção para o tratamento das fraturas articulares desviadas do calcâneo. Foram obtidos 82% de resultados clínicos satisfatórios, segundo o método de avaliação Maryland Foot Score.
As complicações pós-operatórias observadas (necrose de pele e deiscência de sutura) foram facilmente tratadas e não comprometeram o resultado final; as duas infecções profundas observadas foram tratadas com limpeza cirúrgica, com resultado considerado satisfatório.
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