As fraturas comprometendo a placa epifisária ao nível do tornozelo nas crianças têm particularidades que as diferenciam das lesões correspondentes no adulto. O índice remissivo da Revista Brasileira de Ortopedia não mostra nenhuma citação específica sobre o assunto. Nosso propósito é mostrar a experiência do tratamento de 55 crianças portadoras de descolamento epifisário do tornozelo no período de 1982 a 1994. Esta relativa baixa freqüência é explicada pela inclusão nessa amostra de pacientes internados, com um período mínimo de seis meses de seguimento, em que se observam resultados que refletem o prognóstico e a evolução definitivos.
Os dados epidemiológicos são revistos concernentes ao tipo de lesão baseado na classificação de Salter-Harris (1963), ao tratamento instituído e às complicações inerentes.
Os pacientes foram tratados no serviço de emergência de acordo com a orientação do Grupo de Pé do IOT do HCFMUSP. Os critérios de avaliação foram clínicos e radiográficos no pré e pós-operatório.
A evolução do tratamento nas últimas duas décadas mostra uma tendência à solução cirúrgica destas lesões. Nosso objetivo é aferir os resultados, de acordo com o método de tratamento, e propor indicações específicas.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No período de fevereiro de 1982 a dezembro de 1994, foram tratados 57 tornozelos de 55 pacientes internados para tratamento cirúrgico ou redução sob anestesia, cujos prontuários possuem as informações essenciais à realização do trabalho.
A freqüência de 37:18 mostra maior prevalência do sexo masculino. A idade mínima é de quatro anos e a máxima, de 16 anos, com média de 12,4 anos. O lado esquerdo é acometido em 30 ocasiões e o direito, em 27, tendo ocorrido dois casos bilaterais. A distribuição dos tipos desta lesão está de acordo com a classificação de Salter-Harris e mostra seis do tipo I, 33 do tipo II, 11 do tipo III, sete do tipo IV e nenhum do tipo V.
Com relação ao agente traumático, 31 lesões foram conseqüentes a atropelamento, 14 a traumatismos esportivos (sendo cinco no ciclismo), nove a quedas de altura e três a acidentes automobilísticos.
O padrão de lesão fechada ou aberta mostra a proporção de 37:20. As associações com fraturas da perna são em número de nove; duas fraturas do fêmur, uma da bacia, uma do úmero e em duas ocasiões, à luxação do tornozelo. Relativamente às partes moles, um paciente apresentou lesão do nervo fibular; uma da artéria tibial posterior; um do tendão do tibial posterior e um do tendão do flexor longo dos dedos.
Fazem parte do método: a história do traumatismo, o exame físico, a avaliação radiográfica no pré e pós-operatório e, eventualmente, a tomografia computadorizada. Os critérios de avaliação levam em consideração o tipo de tratamento e sua correlação com o tipo da fratura. Classificamos os resultados em bons ou maus, de acordo com a ocorrência ou não de complicações tardias. Correlacionamos, também, os casos tratados operatoriamente com o tipo de osteossíntese utilizado.
RESULTADOS
Otratamento conservador de 29 tornozelos mostra a incidência de 25 casos (86%) com boa evolução, e, da mesma forma, o tratamento cirúrgico de 28 tornozelos mostra 22 bons resultados (78%).
Segundo o tipo da fratura, os bons resultados mostram uma proporção com relação aos maus de 5:1 no tipo I, 29:4 no tipo II, 8:3 no tipo III e 7:0 no tipo IV.
Entre os casos tratados operatoriamente, os resultados variam de acordo com o tipo de material de síntese utilizado. Treze bons resultados e um mau quando se utilizam parafusos, oito bons e quatro maus no uso de fios de Kirschner e um bom e um mau no emprego do fixador externo.
As complicações agudas são em número de 11, com a seguinte distribuição: oito infecções, dois casos de síndrome compartimental e um paciente amputado por lesão vascular. Entre as complicações tardias, seis resultam no encurtamento, em cinco observa-se desvio do eixo (quatro varos e um valgo); e a incongruência articular está presente em quatro casos.
DISCUSSÃO
As características regionais e as propriedades mecânicas são fatores que diferenciam os princípios de tratamento de lesões semelhantes no adulto (14) . Dessa forma, a placa fisária se constitui na região de menor resistência às forças de tração relativamente aos ligamentos, sendo na zona hipertrófica a ocorrência do descolamento. Devido à presença de uma matriz óssea menos mineralizada, o osso adquire, na criança, as propriedades de maior elasticidade e plasticidade, resultando em padrões de fratura diferentes das do adulto. É reconhecida a maior velocidade de regeneração do osso infantil, traduzida pelo menor tempo de consolidação, o que implica na escolha de um método de tratamento no período máximo de dez dias. Além disso, o crescimento possibilita a remodelação óssea, o que, eventualmente, permite que pequenos desvios sofram correção espontânea. Aceita-se como limite de desvio um valgismo até 10º.
Nossa casuística consta de 55 prontuários selecionados dentre 88 relativos a atendimentos num período de 12 anos.
As características de atendimento terciário do IOT do HCFMUSP conduzem ao atendimento de fraturas de maior gravidade, que resultam, principalmente, de agentes traumáticos de alta energia; daí o elevado número de lesões expostas e a concomitância de lesões ósseas e de partes moles.
A predominância no sexo masculino reflete a maior suscetibilidade a este tipo de lesão nesta faixa etária, o que é consoante com a literatura (2) .
A maior incidência dá-se em torno dos 12 anos e pode ser justificada pela maior atividade física deste período. O início do fechamento assimétrico da placa é o responsável pela maior freqüência das fraturas complexas do tipo Tillaux e triplanar nesta idade. O traumatismo esportivo é a segunda causa de descolamento epifisário (12) . sendo curioso que a queda de bicicleta tenha sido a mais freqüente. Não se nota prevalência por um dos lados e os casos bilaterais são conseqüentes a atropelamento.
As diversas classificações descritas estão baseadas no tipo anatômico desenvolvido por Salter-Harris (7) , pela utilidade prognóstica e por ser de fácil reconhecimento. Outras classificações, baseadas no mecanismo direcional da força e na posição do pé, têm sua utilidade no eventual tratamento conservador (2,3) . A classificação de Dias & Tachdjian (3) não foi decisiva na escolha do tratamento empregado, mas cremos ser util nas manobras de redução.
Nota-se a prevalência de lesões do tipo II e nenhum diagnóstico confirmado do tipo V. Talvez, com a suspeita clínica e a utilização da ressonância nuclear magnética, a lesão por compressão poderá ser identificada.
De maneira geral, o princípio de tratamento deve levar em consideração o comprometimento ou não da superfície articular e o grau de descolamento da placa epifisária. É preciso ter-se em conta que o prognóstico transcorre do grau da lesão fisária ocorrida no momento do traumatismo e que, apesar do tratamento ter obedecido às normas corretas, as complicações são inevitáveis (2,14) .
O princípio da redução anatômica deve ser obedecido (2) , mormente próximo à maturidade. Devem ser respeitados: l°) o comprimento da fíbula, 2°) a ausência de desvios na articulação tibiotórsica correspondentes tanto à presença de degraus, quanto ao afastamento dos fragmentos; 3°) desvios do alinhamento em varo ou valgo e rotacionais.
Em todos os nossos casos, o tratamento inicial consistiu de apenas uma tentativa de redução sob anestesia geral (10) (figs. 1, a, b e c). O controle radiográfico é essencial para o encaminhamento do tratamento definitivo; assim, os afastamentos maiores que dois milímetros devem ser considerados como falha de redução (4,13) . Nessas circunstâncias, julgamos prejudiciais outras manipulações, as quais eventualmente danificariam ainda mais a fise e, nesta situação, indicamos a redução cruenta e osteossíntese (9) . Nos casos em que a perda da redução ocorre após a remissão do edema, nova tentativa pode ser realizada.
Em virtude da disponibilidade do intensificador de imagem, por duas ocasiões fez-se a redução e fixação percutânea com fios de Kirschner(11), não se logrando bons resultados, ora pela redução inadequada, ora pela fixação imprópria. A partir dessa observação, temos rotineiramente indicado a redução cruenta, que possibility a retirada de partes moles interpostas, além de favorecer a redução anatômica e a estabilização.
Temos empregado a fixação com fios de Kirschner em crianças de menor idade e parafusos nas fraturas que exigem maior rigidez nos casos próximo ao fechamento da fise (figs. 2, a e b). A esse respeito, ponderamos que o benefício da fixação rígida, mesmo que transfixando a placa na fase próxima à maturidade, supera a eventual perda de comprimento.
Os tipos de descolamento classificados por Salter-Harris são determinantes na escolha específica do método de tratamento. Embora a conduta inicial, independente do tipo, esteja condicionada à manipulação sob anestesia, notamos, nesta casuística, uma distribuiçao indeterminada quanto ao tipo de tratamento definitivo nos tipos II, III e IV. Há predominância pelo método conservador no tipo I (2,9,10) . Observamos também que, nos casos mais recentes, há maior tendência para o tratamento cirúrgico. Quando as fraturas são classificadas como do tipo Tillaux ou triplanar, consideramo-las, respectivamente, pertencentes aos tipos III e IV (8,9) . A ausência de lesões do tipo V é atribuída à dificuldade de se estabelecer o diagnóstico radiográfico no estádio inicial, em que a suspeita somente poderia ser confirmada através de outros recursos como a ressonância nuclear magnética.
Os critérios de avaliação dos resultados levam em consideração, do ponto de vista clínico, o alinhamento do tornozelo, a função, a ausência de dor e a igualdade de comprimento. Com relação à avaliação radiográfica, são notificados a inclinação da linha articular do tornozelo na posição de frente e a congruência articular. Dessa forma, o bom resultado final corresponde a um tornozelo com arco normal de movimento, sem desvios angulares, indolor e discrepância das pernas menor do que um centímetro, associados ao paralelismo da linha articular e à ausência de irregularidades na superfície.
Os métodos de tratamento comparados entre si mostram pequena percentagem de melhores resultados para o tratamento conservador. Justifica-se devido ao fato de que a opção pelo tratamento conservador é reservada aos casos nos quais a redução é obtida e mantida. Infere-se, portanto, que os maus resultados advindos do método conservador devemse à lesão fisária na ocasião do trauma, que foi percebida tardiamente (2) . O menor percentual de sucessos no tratamento cirúrgico pode ser explicado pela maior gravidade das lesões, pelas falhas técnicas, tanto na redução quanto na fixação, pelas complicações inerentes ao próprio tratamento cirúrgico e, além disso, por se tratar da curva inicial do aprendizado.
A análise dos resultados segundo o tipo de fratura mostra que no tipo III ocorre a maior percentagem de maus resultados. Entre estes casos classificados como maus resultados, dois são do tipo Tillaux, que foram inicialmente considerados como sem diástase e tratados conservadoramente (1,5) , resultando em incongruência articular comprovada radiograficamente numa fase tardia. O terceiro comprometia o maléolo medial e resultou no desvio angular em varo.
Devido a essas observações, somos atualmente favoráveis ao tratamento cruento das fraturas epifisárias com desvio que comprometem a superfície articular. Para essas circunstâncias, a avaliação tomográfica nos parece de extrema importância (figs. 3, a, b e c).
A maior freqüência do tipo II e a observação de seus maus resultados trazem-nos a convicção de que a redução anatômica deve ser perseguida, mesmo que implique no tratamento cirúrgico, pois, em três dos quatro maus resultados, a redução obtida pode atualmente ser considerada inadequada.
No caso restante, tanto a redução quanto o método de fixação foram insuficientes (12) .
No tipo I, o mau resultado deveu-se à redução incompleta, a qual foi aceita em virtude do paciente ter nove anos, considerando-se a remodelação.
O alto índice de sucesso nas fraturas do tipo IV, apesar da lesão acometer a superfície articular, deveu-se ao critério de maior rigor tanto no controle da redução incruenta quanto na indicação do tratamento operatório.
O resultado de acordo com o tipo de fixação evidencia que a maior rigidez proporcionada pela osteossíntese com parafusos produz maior número de bons resultados. A fixação com fios de Kirschner resultou em quatro maus resultados, sendo que em três o método utilizado foi a osteossíntese percutânea (figs. 4, a, b e c). No outro caso, a fixação manteve o afastamento interfragmentário.
Foram consideradas complicações agudas as cinco infecções superficiais e as três profundas em conseqüência do tratamento operatório. A síndrome compartimental foi diagnosticada em duas ocasiões, sendo tratada por descompressão pela fasciotomia, com boa evolução. O caso que resultou em amputação foi devido ao comprometimento vascular no momento do traumatismo. As complicações tardias incluíram a incongruência articular pela redução inadequada em dois casos e crescimento irregular, resultando em fusão precoce da fise. O desvio do alinhamento foi mais freqüente em varo (quatro) (figs. 5, a e b), devido à fusão da porção medial da fise, tendo ocorrido um caso de desvio em valgo.
O encurtamento foi resultado de fusão precoce de parte ou toda a extensão da placa fisária. Deve-se ressaltar que as complicações tardias representaram cerca de 20%, evidenciando a alta morbidade destas lesões. Esse fato deve ser advertido aos pacientes e familiares, assim como deve estar na consciência dos médicos.
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