A coalizão tarsal é uma patologia congênita caracterizada pela redução da amplitude de movimentos da articulação subtalar, associada à presença de dor na regão tarsal e pé plano rígido nos adolescentes. Buffon foi o primeiro a descrever esta patologia em 1769. Zuckerkandl descreveu a anatomia da coalizão talocalcaneana em 1877. Harris & Beath (1948) associaram a coalizão tarsal ao pé plano peroneiro espástico (1,5,6,9,10,13,15,18) . A coalizão tarsal está presente em 1% da população geral (20) e constitui causa de incapacidade funcional do adolescente. Por muitos anos, o tratamento da coalizão tarsal, quando sintomática e sem resposta ao tratamento conservador, era a artrodese tríplice. Recentemente, a ressecção operatória da barra foi introduzida como procedimento terapêutico para esta patologia (4,12,16,18,19) . O objetivo deste estudo é o de demonstrar os resultados funcionais, através da avaliação isocinética, da ressecção operatória das coalizões tarsais talocalcaneanas e calcaneonaviculares.
CASUÍSTICA E MÉTODO
As coalizões tarsais talocalcaneanas e calcaneonaviculares têm sido tratadas através da ressecção operatória, no Grupo de Pé do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP, desde 1983.
De junho de 1991 a janeiro de 1993, 12 pacientes (17 pés), oito do sexo feminino (dez pés) e quatro do sexo masculino (sete pés), que apresentavam coalizão tarsal talocalcaneana e calcaneonavicular foram tratados por ressecção operatória da barra. A idade variou de 10 a 16 anos, com média de 13,2 anos. Oito pacientes tinham barra talocalcaneana e quatro, calcaneonavicular. Um paciente portava barra talocalcaneana apenas no pé esquerdo e dois, apenas no lado direito. Cinco apresentavam coalizão tarsal talocalcaneana bilateralmente. Três pacientes tinham barra calcaneonavicular apenas no lado esquerdo e um, apenas no lado direito.
AVALIAÇÃO ISOCINÉTICA PRÉ-OPERATÓRIA
Todos os 12 pacientes (17 pés) referiam dor incapacitante na região tarsal, assim como restrição do movimento no retropé; com evolução média de 2,9 anos (um a 11 anos). Um paciente apresenta história de descolamento epifisário e outro, pé torto congênito tratado na infância.
Todos os pacientes apresentam deformidade em valgo do retropé e rigidez ao nível da articulação subtalar. A mobilidade da articulação subtalar é testada clinicamente através da manobra de varização do retropé ao apoio digitígrado. A avaliação isocinética incluía a mensuração do ângulo de movimento máximo para os movimentos de inversão e eversão e o torque muscular por peso corpóreo na velocidade angular de 30 e 120 graus por segundo dos músculos eversores, inversores do pé (fig. 1). A avaliação foi realizada através de dinamômetro isocinético marca Cybex,modelo 350 (Lumex, Inc., NY), segundo as orientações do fabricante (8) .
Os dados pré-operatórios mostraram média de 50,73 graus (26 a 79) para os movimentos de inversão e eversão do pé (fig. 3). O torque máximo de eversão por peso corpóreo foi de 20,00 (11 a 26) a 30 graus/segundo e 12,81 (0-25) a 120 graus/segundo. O torque máximo de inversão por peso corpóreo é de 30,55 (11-84) a 30 graus/segundo e 21,27 (8-47) a 120 graus/segundo (fig. 4).
Todos os pés dispunham de avaliação radiográfica, tomográfica e cintilográfica pré e pós-operatória. A descrição do procedimento operatório encontra-se na literatura (18) . Os cuidados pré-operatórios consistem da movimentação passiva e ativa da articulação subtalar e tibiotársica, com início no primeiro dia pós-operatório. A carga total é permitida três semanas após a operação e nessa ocasião são iniciados exercícios ativos resistidos e de facilitação proprioceptiva.
RESULTADOS DA AVALIAÇÃO FUNCIONAL ISOCINÉTICA PÓS-OPERATÓRIA
Do ponto de vista clínico, a intensidade da dor no retropé foi reduzida em todos os 17 pés operados. Em dez pés (58%), os pacientes não referiram nenhuma dor. mesmo durante atividades extenuates. Em sete pés (42%). havia dor moderada associada a atividades de esforço. Nenhum paciente refere piora na intensidade da dor.
Nove pacientes (11 pés) realizaram avaliação isocinética pós-operatória. Esta avaliação é realizada com mínimo de seis meses de pós-operatório e os resultados são comparados à avaliação pré-operatória prévia (figs. 2A e 2B). Os dados pós-operatórios demonstraram média de 68,09 graus (32-94) de ângulo de movimento máximo de inversão e eversão (fig. 3).
No estádio pós-operatório, o valor do torque máximo por peso corpóreo dos músculos eversores a 30 graus/segundo é, em média, de 29,63 (12-46) e 18,73 (9-27) a 120 graus/segundo (fig. 4). O pico de torque por peso corpóreo dos músculos inversores era de 42,64 (19-66) a 30 graus/segundo e 25,09 (9-51) a 120 graus/segundo (fig. 4).
Os bons resultados espelham a melhora do movimento articular de inversão e eversão, ausência de sintomas dolorosos e capacidade de realizar atividades de vida diária e esportes e foram observados em sete pés.
Resultados considerados regulares foram observados em três pés, sem melhora do movimento de inversão e eversão, porém com redução significante dos sintomas dolorosos e habilidade para realizar atividades da vida diária. Em um pé, houve discreto alívio da dor, nenhuma melhora nos movimentos de inversão e eversão, porém realiza atividades funcionais com dor na região tarsal.
DISCUSSÃO
Os três sinais ou sintomas de maior importância das coalizões tarsais talocalcaneanas e calcaneonaviculares são dor na área tarsal, principalmente sobre o seio tarsal, deformidade em valgo do retropé e rigidez da articulação subtalar (18) . A coalizão calcaneonavicular, geralmente, torna-se sintomática mais precocemente, porque a ossificação desta barra ocorre precocemente (5) . Esse fato, associado à impossibilidade de visão da barra talocalcaneana no estudo radiográfico de rotina, torna difícil o diagnóstico precoce em estágios iniciais. O advento da tomografia computadorizada facilitou o diagnóstico e a localização desta coalizão (2,7,17,21) . Da mesma forma, a avaliação funcional do ângulo de movimento e da força muscular carecem de medidas objetivas e fidedignas. Várias técnicas são referidas na literatura para medir o ângulo de movimento da articulação subtalar (3,14) . Os procedimentos de aferição, entretanto, não são tão precisos devido à dificuldade de reprodução (3,14) . A avaliação isocinética permite a quantificação objetiva de parâmetros que são reprodutíveis, tais como força muscular (11) , potência e resistência à fadiga.
A principal indicação para o tratamento operatório é a dor incapacitante, que interfere nas atividades de vida diária. A artrodese tríplice, antes de 1984, era a indicaçã eletiva para o tratamento desta patologia. A ressecção da barra com interposição de enxerto de gordura é prática recente e objetiva restaurar a mobilidade da articulação subtalar (1,3,5,9,19) .
Este estudo constata, após ressecção da barra e tratamento reabilitacional precoce, significante redução na intensidade da dor, aumento no ângulo do movimento da articulação subtalar e da força muscular dos eversores em ambas as velocidades analisadas.
Wong & col (22) desenvolveram valores normativos do torque máximo absoluto e em percentagem de peso corpóreo para os músculos eversores e inversores do pé de adultos normais. Optamos pelo estudo em velocidade angular baixa (30 graus/segundo) e alta ( 120 graus/segundo), por serem as velocidades mais usualmente empregadas na literatura.
CONCLUSÃO
Os autores concluem que a ressecção da barra, seguida de exercícios visando a manutenção da amplitude do movimento obtido no ato operatório, é boa opção terapêutica das coalizões tarsais calcaneonaviculares e talocalcaneanas, promovendo bons resultados funcionais, comprovados pelo teste da avaliação isocinética.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a colaboração do Dr. Gilson Shinzato Tanaka e de Isabel Cristina da Silva Sampaio, pelo auxílio na realização dos testes isocinéticos, e ao Eng° Tomaz Fuga Leivas, pela anilise estatística.
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