O estudo da distribuição de pressões nas plantas dos pés vem despertando, desde a antiguidade, o interesse do homem. Inúmeros dispositivos e métodos já foram desenvolvidos com este objetivo, mas foi com os recentes avanços na informática que novo impulso se fez sentir neste campo do conhecimento (28) .
Além de esclarecer os aspectos fisiológicos do funcionamento normal do pé e da marcha, surge para o pesquisador a possibilidade de detectar com maior acuracidade os distúrbios produzidos pela doença e, principalmente, para o clínico, a possibilidade de reconduzir à normalidade pés submetidos às diversas modalidades terapêuticas existentes.
Com esse intuito, empreendemos este trabalho, que objetiva comparar os dados obtidos com a analise baropodométrica estática e dinâmica de pacientes operados da deformidade de hálux valgo pela osteotomia distal em chevron do primeiro metatársico, com os dados de individuos normais e de pacientes portadores da deformidade sem tratamento prévio.
MATERIAL E MÉTODOS
Nosso material consiste de três grupos distintos de indivíduos: o primeiro consta de 26 pacientes (52 pés) tratados da deformidade de hálux valgo pela osteotomia distal em chevrondo I metatársico (1,7,14,15,20) . Estes pacientes, cujas idades variaram de 11 a 80 anos, com média de 41,8 anos, foram extraídos da amostra já analisada na primeira parte deste trabalho, tendo sido divididos em subgrupos de resultados pósoperatórios satisfatórios (39 pés) e insatisfatórios (13 pés); o segundo grupo é composto de 12 pacientes (24 pés), todos do sexo feminino, com idades variando de 25 a 67 anos (média de 46,8 anos), portadores da deformidade de hálux valgo sem qualquer tratamento prévio, cuja avaliação clínica e radiológica graduou como sendo passíveis de tratamento cirúrgico pela técnica estudada, o terceiro grupo foi formado por 15 indivíduos (30 pés), também do sexo feminino, com idades de 19 a 55 anos (média de 31,1 anos), considerados como normais por não apresentarem qualquer deformidade ou queixa dolorosa nos pés e não terem necessitado jamais de qualquer tratamento ortopédico.
Para a análise baropodométrica computadorizada, foi utilizada uma plataforma de mensuração e registros (PMR) estáticos e dinâmicos das pressões plantares, do tipo PEL-38, de origem italiana, fabricada pela Physical Support ltalia, conectada a um computador pessoal (PC-MSX 2000 - Mycrotec), no qual foi instalado o programa de análise de dados LA.113 - Versão 4.02.
A plataforma de mensuração e registros (PMR) consiste de uma matriz de 1.024 eletrodos (32 x 32) de 1 cm 2 cada, recoberta por uma borracha condutora de espessura constante, denominada "pele artificial", cuja resistência e1étrica varia segundo o peso aplicado sobre sua superficie. Os eletrodos são alimentados por uma tensão constante de 10 volts e, em função da pressão exercida sobre a borracha condutora, ocorre uma variação de sua espessura e, conseqüentemente, das tensões por ela conduzidas (figura 1). Os eletrodos captam as variações de tensão e enviam sinais sucessivos a uma placa dotada de um analisador de múltiplos sinais (multiplexeranalógico) controlado por um oscilador, podendo ser convertidos em sinais de vídeo ou registros binários para posterior análise computadorizada ou impressão gráfica. A resposta dos sensores à relação corrente/pressão é do tipo sigmóide e a precisão do sistema é calculada na faixa de 5 a 10% (26) .
Antes de iniciar a obtenção dos registros pressóricos, os pacientes foram pesados com o auxílio de uma balança médica comum. Para a obtenção dos registros estáticos, os pacientes foram colocados sobre a PMR, de forma que ambos os pés estivessem apoiados sobre a superfície ativa, e foram solicitados a permanecer relaxados, com os braços pendentes ao lado do corpo, com a visão fixa em um ponto marcado na parede da sala de exames, de forma a reduzir as oscilações em decorrência da movimentação da cabeça. Solicitamos também que procurassem distribuir o peso do corpo igualmente em ambos os membros inferiores. Após dois minutos nesta posição, iniciávamos a calibração do aparelho, seguida da obtenção dos registros. Durante a fase de calibração, o conjunto PMR + software percebe e estabelece a taxa de oscilação estática normal do indivíduo estudado e, na fase de obtenção dos registros, utiliza a média entre oito valores sucessivos de picos de pressão em cada eletrodo. Segundos após estes cálculos, é fornecida uma imagem no monitor ou na impressora, composta de símbolos que correspondem à pressão plantar em kg/cm 2 , com resolução de lcm 2 . Para cada sensor, a impressora plota quatro elementos gráficos que correspondem à percentagem da pressão máxima medida.
Para a obtenção dos registros dinâmicos, os pacientes foram solicitados a caminhar, na cadência que melhor lhes aprouvesse, sobre uma prancha de madeira coberta de borracha, de 3,20m de comprimento por 0,70m de largura, até que chegassem à PMR, prosseguindo sua marcha normal por outra prancha de idênticas dimensões. Vários "ensaios" foram feitos com cada examinando antes da tomada de registros, a fim de familiarizá-lo com o exame e garantir que o pé a ser examinado seria adequadamente apoiado sobre a área ativa da PMR, sem que se observassem alterações na velocidade e cadência da marcha. Sempre que qualquer alteração ou dúvida surgisse durante a obtenção dos registros, estes eram desconsiderados e o processo, reiniciado.
Por características próprias do equipamento utilizado, os registros dinâmicos foram obtidos para cada pé separadamente, iniciando-se sempre pelo lado esquerdo.
Terminada a fase de aquisição de dados, o conjunto fornece parâmetros relativos à área de apoio, pressão média, pressão máxima, velocidade de deslocamento e localização do baricentro e pronossupinação do pé em cada seqüência de 40 quadros de 25 milissegundos cada um, perfazendo um tempo total de um segundo.
As imagens, tanto estáticas quanto dinâmicas, foram divididas em 11 áreas de interesse (RPM - retropé medial; RPL - retropé lateral; PM - mediopé; MT1 - cabeça do I metatársico; MT2 - cabeça do II metatársico; MT3 - cabeça do III metatársico; MT4 - cabeça do IV metatársico; MT5 - cabeça do V metatársico; Ha - hálux; DII - segundo dedo; DIIIV - área do terceiro ao quinto artelhos) e as pressões médias em cada uma delas foram calculadas (figura 2).
Para a avaliação do padrão de deslocamento do baricentro (BC), foi traçado o eixo médio da imagem plantar, definido como sendo o segmento de reta que divide em partes iguais as imagens do retro e antepé, e observada a posição do bancentro relativa a essa reta em cada região.
A duração do apoio foi obtida pelo produto do número total de registros (quadros) para cada pé por 0,025 segundos. Levando em consideração a divisão clássica do ciclo da marcha, que estabelece 40% da duração total do passo para a oscilação e 60% para a fase de apoio e, dentro desta, 12% para o duplo apoio inicial, 60% para o apoio simples e 28% para o duplo apoio final, determinamos em cada gráfico as regiões que correspondiam a cada fase (19,30,33) . Desse modo, pudemos estabelecer a velocidade média de deslocamento do baricentro e o grau de pronossupinação dos pés nas três fases de apoio (11) .
Utilizando-nos dos gráficos de distribuição de cargas, pudemos calcular a reação vertical do solo, que corresponde à força aplicada pelo solo nas diversas regiões do pé durante a marcha e o impulso vertical que pode ser calculado pelo produto das reações verticais do solo pelos seus respectivos tempos de ação (16,18) . O índice de função do antepé é calculado pela relação do impulso vertical do antepé com o impulso vertical do retropé (figura 3).
Para a análise estatística dos dados obtidos dos pacientes agrupados em PO-satisfatório, PO-insatisfatório, hálux valgo e normal, utilizou-se a análise de variância com medidas repetidas; as eventuais diferenças detectadas por este teste foram localizadas pelo método de comparações múltiplas de Scheffé. A comparação entre as medidas obtidas no estudo estático com aquelas do estudo dinâmico foi realizada através do testetde Student para amostras pareadas. Adotou-se, como nível de rejeição da hipótese de nulidade, o valor de 0,05 (5%) e os níveis descritivos (P) inferiores a esse valor foram considerados como significantes e assinalados com um asterisco.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Em virtude da grande quantidade de dados obtidos neste estudo, optamos por apresentá-los de maneira simplificada e já acompanhada da discussão pertinente. Aos interessados em conhecer mais profundamente os detalhes numéricos do estudo, colocamos à disposição as planilhas que reúnem os registros, cálculos matemáticos e estatísticos efetuados.
Desde o início de nossos estudos acerca das pressões exercidas pelo solo nas plantas dos pés, percebemos a grande variabilidade dos dados dentro de populações homogêneas de indivíduos normais, patológicos e entre os diversos investigadores do assunto. Este fenômeno, já identificado por outros autores, constitui uma das maiores barreiras à utilização do método da baropodometria como recurso diagnóstico na prática diária (3,4,6,24,26,28-30) .
Análise estática
A análise estática é menos pródiga em detectar alterações indicativas de patologias. Na ortostase, surgem padrões de apoio muito variáveis e com diferenças tão sutis entre a normalidade e a patologia que só se consegue diagnosticar distúrbios grosseiros (3,4,6,13,25) .
A relação das cargas suportadas pelo retro e antepé obedeceu a uma proporção de 1,83 (DP = 0,58), não tendo sido identificadas diferenças entre os grupos estudados. Esta relação (RP/AP = 1,83) invalida a idéia de que haveria uma distribuição equitativa de forças entre o retro e o antepé durante a ortostase.
Os valores médios da pressão máxima (Pmáx), medida na planta dos pés, não diferiram entre os grupos estudados, ficando ao redor de 0,79kg/cm 2 (DP = 0,19), tendo incidido mais freqüentemente na porção medial do retropé. Em uma proporção de até 13%, localizou-se sob as cabeças dos II, III e IV metatársicos nos grupos de normais, hálux valgo e POsatisfatório. No grupo de PO-insatisfatório, a Pmáx incidiu sob o II metatársico em 46,2%o dos casos, indicando importante desarranjo da distribuição de cargas em virtude da grave insuficiência do primeiro raio (2,4,17) .
Não foi detectada correlação entre a Pmáx e o peso corporal em todos os grupos, indicando que em quaisquer circunstâncias é possível manter os níveis pressóricos estáticos dentro de limites da normalidade. Foi identificada a correlação entre a Pmáx e a superfície total de apoio (r = -0,82 e p < 0,001*), demonstrando que quanto menor a área total de apoio, maiores as pressões experimentadas e vice-versa, independentemente do grupo a que pertençam os pacientes.
O gráfico 1 apresenta as curvas de Pméd nas 11 regiões estudadas em condições estáticas.
As pressões médias (Pméd) medidas para as 11 regiões de interesse não apresentaram diferenças significantes entre os grupos estudados, exceto para as Pméd sob a cabeça do I metatársico e sob o hálux. Na região da cabeça do I metatársico, observam-se valores pressóricos maiores no grupo de normais do que nos demais grupos que não diferiram entre si. Na região do hálux, os valores dos normais superam os valores do hálux valgo, que por sua vez superam as pressões dos grupos de pacientes operados.
Estes achados, além de diagnosticarem a insuficiência do I raio nos portadores da deformidade de hálux valgo, indicam a incapacidade do tratamento cirúrgico empregado no sentido de corrigir esta insuficiência no apoio estático.
Ao observarmos a região do gráfico localizada entre os pontos MT1 e MT5, constatamos a inadequação da teoria do apoio podálico em três pontos (centro do calcâneo e cabeças do I e V metatársicos), proposta por Dickson & Diveley (8) em 1953, já que as maiores pressões incidem exatamente sob os raios centrais - mormente o III - enquanto as menores recaem sob os I e V.
Ao se estabelecer uma relagão entre as intensidades das Pméd nas diversas regiões durante o apoio estático, observamos que o retropé trabalha com pressães equivalentes ao dobro das pressões do antepé (0,65:0,30kg/cm 2 ) e oito vezes maiores do que as observadas sob os dedos laterais (0,65:0,08 kg/cm 2 ). O antepé (incluindo o hálux), por sua vez, trabalha com valores quatro vezes maiores do que os observados nos dedos laterais (0,30:0,08kg/cm 2 ).
A tabela 1 apresenta, utilizando simbologia matemática, estas relações. Os sinais indicativos de "maior ou igual "(=) representam que, apesar de não ser detectada significância estatística, os números possuem magnitudes diferentes. Os parênteses definem os "blocos" de pressões iguais do ponto de vista estatístico e os sinais de "maior que" (>) identificam as diferenças estatisticamente significantes.
No grupo de individuos normais, formaram-se três "blocos" de pressões médias, enquanto nos demais a divisão se fez em quatro "blocos". Para todos os grupos estudados, observa-se uma constância na seqüência das pressões até o IV metatársico. Enquanto que para o grupo de normais as pressões continuam com intensidades semelhantes entre o I metatársico, mediopé, V metatársico e hálux, indo diferir apenas na região dos dedos laterais, nos demais grupos elas se tornam estatisticamente menores, surgindo uma inversão entre os valores do I metatársico e do mediopé. Estes achados, que confirmam a insuficiência do I metatársico e hálux nos pacientes portadores da deformidade e nos operados, evidencia também a maior participação do mediopé no suporte de cargas na vigência de desarranjos funcionais do antepé (5) .
Análise dinâmica
Por ser realizada durante a função, espera-se da análise baropodométrica dinâmica maior quantidade e fidedignidade de informações.
A relação entre as cargas suportadas pelo retropé e antepé no estudo dinâmico não apresentou diferenças significantes entre os quatro grupos estudados, mas diferiu grandemente daquela observada durante o estudo estático. Na fase dinâmica, o antepé assume as maiores cargas, praticamente invertendo a relação entre as duas regiões (AP/RP = 1,72).
A análise das intensidades das pressões máximas revelou valores significantemente maiores que os pacientes portadores de hálux valgo (2,39kg/cm 2 ) do que os medidos para os normais e operados (média de 2,06kg/cm 2 ), que não apresentaram diferenças entre si. Este achado pode estar indicando uma melhora da distribuição das pressões máximas em condições dinâmicas em função do ato cirúrgico realizado.
Tomadas como um todo, as pressões máximas dinâmicas foram significantemente maiores do que as observadas no estudo estático (t = -28,53; p < 0,001*), numa relação de 2,6 (2,06: 0,79kg/cm 2 ), confirmando a observação de outros autores (3,4,6) .
Quanto à localização, a Pmáx situou-se sob o III metatársico em aproximadamente 50% dos indivíduos observados. Em ordem de freqüência, seguiu-se o II metatársico (que exibiu valores mais elevados nos grupos de portadores de hálux valgo e no PO-insatisfatório) e o I metatársico. Curiosa é a freqüência observada para as pressões incidentes sob o hálux do grupo de hálux valgo (16,7%), superior à dos demais grupos. Esse fato poderia ser explicado pelas observações de Betts (3,4) , que identificou a existência de determinada taxa de indivíduos normais que apresentam desprendimento do hálux (toe off)bastante efetivo, como podemos confirmar pela taxa de 10% de Pmáx sob o hálux em nosso grupo de normais. Associando-se a esta informação o fato de terem sido incluídos, no nosso grupo de portadores de hálux valgo, pacientes com deformidades leves e moderadas (dentro dos parâmetros de indicação da osteotomia em chevron),seria de se esperar que dentre eles existissem os que ainda possuíssem "atividade" no hálux e que esta, com o progredir da deformidade, iria deixando de existir (27,32) .
A pesquisa de correlações entre a Pmáx e o peso corporal e a superfície total de apoio foi positiva (r = 0,23 com p = 0,016* e r = -0,26 com p = 0,08*), indicando que, no estudo dinâmico, quanto maior o peso corporal e quanto menor a superfície de apoio das plantas dos pés, maiores as pressões suportadas.
Durante a marcha, ocorre aumento da superfície total de apoio das plantas dos pés comparativamente às condições estáticas. Em média, 8,44cm 2 que não atuavam recebendo carga na ortostase estática passam a fazê-lo quando o indivíduo caminha.
Detendo-se sobre os resultados da análise das pressões médias dinâmicas medidas para as 11 regiões entre os diversos grupos, identificamos, mais uma vez, diferenças entre os valores para cada região, não havendo significância estatística entre os valores dos diversos grupos exceto para as pressões médias sob a cabeça do II metatársico e sob o hálux.
Na região da cabeça do II metatársico, as pressões médias dinâmicas medidas para o grupo de hálux valgo são semelhantes às do grupo PO-insatisfatório, as quais são superiores às observadas para os indivíduos normais e para o grupo de PO-satisfatório. Estas observações coincidem com as de outros autores(3,8-10,18,30-32) e podem estar indicando a insuficiêcia do I raio nos portadores de hálux valgo e no grupo de PO-insatisfatório e a normalização da função do antepé no grupo que logrou atingir resultados satisfatórios com o método de tratamento aplicado.
Na região do hálux, o grupo de portadores da deformidade apresentaram valores pressóricos superiores aos dos indivíduos normais, fato que pode ser explicado pela argumentação já apresentada. Os normais, por sua vez, apresentaram valores superiores aos pacientes operados, que não diferiram entre si, indicando a falência do método cirúrgico utilizado no sentido de normalizar a função dinâmica do hálux.
Ao se procurar estabelecer relação entre as intensidades das Pméd nas diversas regiões estudadas, observamos que o III metatársico trabalha com pressões 26,5% superiores às observadas sob os I, II e IV metatársicos, há1ux e retropé (1,43:l,13kg/cm 2 ), 78,0% superiores às observadas sob o V metatársico (1,43:0,80kg/cm 2 ) e 220,0% superiores às pressões exercidas sob o mediopé e os dedos laterais (1,43:0,63 kg/ cm 2 ). A tabela 2 mostra estas relações usando a mesma simbologia já apresentada.
São notáveis a predominância da atividade do III metatársico nos diversos grupos e o deslocamento do hálux para os "blocos" de menores pressões médias, especialmente no grupo de PO-insatisfatório. Este corrobora a idéia de que o tratamento efetuado foi ineficaz quanto à correção da função do há1ux.
O gráfico 2 apresenta as pressões médias obtidas no estudo dinâmico, nas regiões estudadas, e as setas apontam onde foram detectadas as diferenças estatisticamente significantes entre os valores dos diversos grupos.
A observação da área compreendida entre os pontos MT1 e MT5 confirma, também em condições dinâmicas, as observações a respeito da inconsistência da teoria de apoio trípode para os pés.
A duração da fase de apoio da marcha não mostrou diferenças entre os grupos, apresentando média de 0,50 segundos (DP = 0,15 segundos). O fato de não termos obtido valores reduzidos para a duração da fase de apoio, para os portadores de hálux valgo, pode ser explicado pela presença de deformidades leves e moderadas no grupo estudado, que não são suficientes para produzir tal alteração (3,12,19,31) .
Na figura 4 estão representados os padrões de deslocamento do baricentro nos grupos estudados. O padrão observado para os indivíduos normais coincidiu com o observado por outros autores (8,16) . Nos portadores da deformidade de hálux valgo, o baricentro surge na porção medial do retropé e daí se desloca para as porções médias do médio e antepé, sem se deslocar para a região dos dedos, indicando um recurso utilizado para a proteção da área de deformidade, caracterizando a insuficiência do I raio. Nos pacientes do grupo de PO-satisfatório, o baricentro surgiu na região média do retropé, deslocando-se para a parte lateral do mediopé, retornando à posição central quando as forças atuam no antepé. Ressurge a atividade da região dos dedos, mas o baricentro encontra-se lateralizado (entre o II e III artelhos). Esse fato, já identificado por Merkel (18) , caracteriza a normalização da distribuição de pressões na região das cabeças dos metatársicos, apesar da insuficiência do hálux. Nos pacientes do grupo PO-insatisfatório, o padrão de deslocamento do baricentro ficou bem próximo ao observado para os portadores da deformidade de hálux valgo sem tratamento.
Quanto à velocidade de deslocamento do baricentro, não observamos diferenças significantes entre os grupos estudados, tendo sido obtidas médias de 18,99cm/seg na região do retropé, 36,08 cm/seg na região do mediopé e 17,72cm/seg no antepé. A relação entre as velocidades nas regiões estudadas obedeceu ao padrão normal descrito por Grundy (11) , que consiste em uma velocidade duas vezes maior na região do mediopé quando comparada ao retro e antepé, cujos valores se equivalem.
Quando estudamos a pronossupinação do pé nos diversos tempos da fase de apoio da marcha, notamos que os indivíduos normais iniciam a fase de duplo apoio inicial em franca inversão do pé. A medida em que se estabelece o apoio completo no solo, ocorre o deslocamento do membro contralateral, surgindo uma eversão notável. A seguir, as pressões se deslocam para o antepé e, em função da atuação integrada das articulações subtalar e mediotársica, ocorre nova inversão, na fase de duplo apoio final (5,19,21-23,33) .
Os portadores de hálux valgo e os pacientes operados de ambos os grupos iniciam a fase de duplo apoio inicial em posição neutra. Ao invés de se observar uma eversão, o apoio total do pé é acompanhado de uma inversão, que se acentua na fase de duplo apoio final nos portadores de hálux valgo e se mantém nos pacientes operados (figura 5). A justificativa para estes achados pode residir na tentativa de proteger a região da deformidade (ou da cirurgia) explicando os vários graus de insuficiência do I raio. Em função de todas as alterações mencionadas, o cálculo do impulso vertical mostrou diferenças estatisticamente significantes tanto no retropé quanto no mediopé, sendo que o grupo de pacientes normais exibiu valores consistentemente superiores aos observados para os demais grupos que não diferiram entre si em ambas as regiões. A análise do impulso vertical no antepé não mostrou diferenças nos vários grupos estudados.
O estudo do índice de função do antepé mostrou valores significantemente superiores para o grupo de portadores de hálux valgo, enquanto os pacientes operados exibiram índices idênticos ao grupo de normais.
CONCLUSÕES
Nossas observações, apesar de apontarem para a persistência da insuficiência do hálux e da presença de desvios dos padrões de deslocamento do baricentro e da rotação do pé nos indivíduos operados, indicam também a normalização dos valores de pressão máxima, de distribuição de pressões médias e da funcionalidade do antepé, demonstrando que com a técnica empregada, embora não haja a normalização de todos os parâmetros estudados, há sensível reorganização funcional que influi decisivamente na qualidade dos resultados obtidos.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Sr. Amadeo Peter Hiller, proprietário da Salvapé - Produtos Ortopédicos Ltda.. pelo empréstimo do equipamento utilizado na baropodometria. sem o qual não teríamos a oportunidade de realizar este trabalho. Reiteramos nossa gratidio à Srta. Sandra Malagutti. estaticista, que com profissionalismo e extrema competência realizou a análise estatística de nossos dados.
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