A insuficiência do ligamento cruzado anterior (LCA) teve diversas formas de tratamento nas últimas décadas. O método conservador e a sutura primária mostraram resultados insatisfatórios a longo prazo (8,19,25) , sendo a reconstrução ligamentar a melhor opção de tratamento atualmente.
A compreensão de conceitos biomecânicos (2,7,18,20,21,28) e a obtenção dos pontos isométricos nas reconstruções intra-articulares, assim como o aprimoramento da técnica cirúrgica e programas de reabilitação acelerados(29), levaram a uma diminuição da morbidade e dos maus resultados das séries iniciais.
A isometricidade, considerada por muitos autores fundamental na reconstrução do LCA (4,5,14,17,20,24,26,28) , asseguraria a tensão constante durante o arco de movimento, evitando-se tanto a tensão exagerada como a insuficiente.
Diversos autores referem como ponto isométrico aquele situado abaixo e à frente da região conhecida como over the top (12,14,20,26) , enquanto outros consideram adequadas as posições anatômicas do LCA no fêmur e na tíbia (3,4,7,16) .
A passagem de um fio de Kirschner como guia, nos pontos isométricos, precede a confecção do túnel ósseo (4,6,7,23) .
O objetivo do presente trabalho é avaliar se há diferença entre a isometricidade entre os pontos do fio-guia e a isometricidade entre os túneis ósseos, onde o enxerto será inserido.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram realizados testes em oito joelhos de cadáveres humanos, mantidos a 26ºC negativos e descongelados em soro fisiológico por quatro horas, para realização dos testes em temperatura ambiente.
Não foram evidenciados, ao exame macroscópico, sinais de patologia ou cirurgias prévias, lesões degenerativas, meniscais ou ligamentares nos joelhos estudados.
A tíbia, a fíbula e o fêmur foram seccionados a 15cm do espaço articular. Após a ressecção completa do LCA, com auxílio de instrumental de orientação, procedeu-se à introdução dos fios-guias nos túneis tibial e femoral, seguindo técnica descrita anteriormente (6,13,18) e com princípios semelhantes ao utilizado por outros guias. A fig. 1 ilustra os pontos determinados para passagem desse fio (4) , conforme demonstrado em outros estudos (4,13,18,25) .
Através dos orifícios criados pelos fios-guias femoral e tibial, passou-se um fio inelástico (Ethibond nº 5), que foi fixado à cortical femoral extemamente; sua extremidade tibial foi submetida a tração constante de 1 kgf, medida por dinamômetro. Procedeu-se então à medida da variação do comprimento do fio, com paquímetro, nas posições de 0º, 30º, 60º e 90º de flexão, utilizando-se de ponto aleatório marcado no fio com pinça hemostática e na tíbia com entalhe ósseo (fig. 2).
Foram confeccionados os túneis ósseos femoral e tibial, a partir dos fios-guias, com broca de 10mm. Preparou-se o enxerto de tendão patelar (osso-tendão-osso) pela técnica já descrita (6) e foi passado o enxerto pelos túneis ósseos tibial e femoral, sendo fixado à cortical femoral externamente. Procedeu-se novamente à mensuração realizada anteriormente.
Considerou-se a variação do comprimento do fio e não o valor absoluto da medida. Vale lembrar que o aumento do comprimento externo no fio significa diminuição, ou seja, encurtamento entre os pontos ou túneis ósseos (valores negativos).
Análise estatística
Realizou-se estatística básica descritiva de todos os parâmetros ordinais.
Nas amostras relacionadas não paramétricas, utilizou-se o teste de Wilcoxon. Adotou-se nível de significância de cinco por cento (p = 0,05).
Os testes foram realizados no Laboratório de Investigação Médica (LIM-41 ) do IOT-HC-FMUSP.
RESULTADOS
Os resultados foram analisados, nos dois grupos, entre os pontos do fio-guia, que denominaremos de Fio,e entre os túneis ósseos, denominado Túnel.
A variação do comprimento do fio e do enxerto dentro do túnel, nos arcos de flexão de 0 a 30º, de 30 a 60º, de 60 a 90º, do arco de movimento completo de 0 a 90º do joelho, bem como a variação máxima de comprimento (módulo) de cada um dos joelhos encontram-se na tabela 1 para o fio e na tabela 2 para os túneis ósseos.
Os resultados que correlacionam a variação do comprimento do fio com a variação do comprimento do enxerto de tendão patelar entre os vários graus de flexão do joelho encontram-se na tabela 3.
DISCUSSÃO
A reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior requer posicionamento adequado dos túneis ósseos. É sabido que a colocação demasiadamente anterior do túnel tibial leva à diminuição da extensão por impacto do enxerto com o teto intercondilar, enquanto que a colocação demasiadamente anterior do túnel femoral limita a flexão completa do joelho (15,26) .
Com o conceito da isometricidade dos ligamentos cruzados, que seriam os pontos no fêmur e na tíbia cuja distância não seria alterada com a flexoextensão do joelho, estimulouse o estudo da anatomia e biomecânica dos mesmos (1,10-12,14, 24,27) .
Uma crítica que poderia ser feita a alguns estudos sobre isometricidade na literatura é que os mesmos se referem a um ponto e não aos túneis ósseos femoral e tibial. Porém, a questão por nós levantada é: Será a isometricidade obtida em pontos, medida através do fio, correspondente à medida da isometricidade dos túneis ósseos femoral e tibial?
Estudos recentes indagam sobre e questionam a existência de um ponto totalmente isométrico na reconstrução do LCA, sugerindo uma área diferente para cada grau de flexão do joelho, onde a variação da distância entre os dois pontos seria mínima (12) . Vale lembrar que o ligamento cruzado anterior não tem todas as suas fibras isométricas e sim feixes que se tensionam diferentemente nos diversos graus de flexão. O LCA pode ser dividido em dois ou três grupos de feixes, conforme relatos anteriores. O feixe ântero-medial, o mais importante, está mais tenso próximo à extensão e o feixe póstero-lateral se tensiona mais em flexão (27) .
Em nosso estudo, determinamos a variação nos arcos de flexão de 0 a 30º, de 30 a 60º, de 60 a 90º, de 0 a 60º, de 0 a 90º e da diferença matemática máxima, nos dois grupos, ponto (fio) e túnel.
Após a passagem do fio-guia no fêmur e tíbia pelos supostos pontos isométricos, medimos a excursão de um fio inelástico passado no trajeto do fio-guia durante a excursão de 0 a 90º. Em seguida, fizemos os túneis femoral e tibial orientados pelo fio-guia e comparamos a excursão do enxerto do tendão patelar nos túneis (ósseos com a excursão do fio inelástico.
Observamos que, ao medirmos a excursão do fio entre 0 e 30º de flexão, todos os joelhos, com exceção de um (0,4mm), apresentaram diminuição da distância entre os pontos, variando de -0,3 a 4mm, o que significa afrouxamento do ligamento se o mesmo tivesse sido fixado a 0 grau de flexão e fosse fletido a 30º (tabela 1).
Ao testarmos a excursão do enxerto de tendão patelar nos túneis ósseos, notamos que dos oito joelhos testados sete também apresentaram diminuição da distância entre os dois túneis, que variou de -0,3 a -1,7mm (tabela 2).
Assim, encontramos que entre 0 e 30º de flexão do joelho, o fio excursionou uma média de 2,01mm, enquanto o enxerto de tendão patelar, uma média de 1,03mm, demonstrando maior tendência de isometricidade após a perfuração do túnel neste arco de movimento. Esta diferença média de 1mm não foi estatisticamente significante (p = 0,06).
Entre 30 e 60º de flexão, o fio praticamente não excursionou, tendo uma média de 0,13mm, variando de -1 a 1mm (tabela 3).
Já o enxerto de tendão patelar, neste arco de movimento, na maioria dos joelhos (sete de oito), continuou excursionando como entre 0 e 30º (tabela 2). A média de 1,05mm de afrouxamento (tabela 4) foi estatisticamente diferente da excursão do fio neste arco de movimento (p = 0,03). No entanto, essa diferença estatística entre a distância dos pontos no fêmur e na tíbia e dos túneis femoral e tibial foi próxima de 1mm, o que se pode questionar do ponto de vista de sua importância . clínica.
Curiosamente, pegando-se o arco de movimento de 0 a 60º, encontramos que a excursão final do fio de Ethibond e do enxerto de tendão patelar são semelhantes, afrouxando igualmente nos dois casos, sem diferenças estatísticas (p = 1) (tabelas 3 e 4). Esse fato nos permite dizer que entre 0 e 60º fio e o enxerto excursionam a mesma distância, sendo que o fio excursiona principalmente entre 0 e 30º, enquanto o enxerto excursiona, dentro dos túneis ósseos, uniformemente entre 0 e 60º de flexão do joelho.
Entre 60 e 90º, o fio excursionou uma média de -0,24mm, enquanto o enxerto excursionou 0,84mm em média (tabelas 3 e 4), o que não foi estatisticamente significativo (p = 0,09). Dessa maneira, tanto o fio como o enxerto continuam excursionando no sentido de afrouxar o ligamento, havendo uma tendência do enxerto excursionar mais que o fio.
No arco de movimento entre 0 e 90º, não encontramos diferença estatística (p = 0,36) entre a excursão do fio e do enxerto nos túneis ósseos. Nesse mesmo arco de movimento, a distância entre os dois pontos e os túneis ósseos perfurados varia muito pouco (de 1,9mm a -5mm, com média de -2,51 mm para os pontos; e de -0,8mm a -6mm, com média de -3,18mm para os túneis), não sendo estatisticamente diferentes (p = 0,33) (tabelas 3 e 4).
Notamos que a distância entre os dois pontos se altera, principalmente entre 0 e 30º.
Para nossa surpresa, a confecção dos túneis ósseos diminuiu a variação de comprimento entre 0 e 30º, determinando um padrão diferente de variação da distância entre os dois túneis, que diminui gradativamente entre 0 e 90º (variando principalmente entre 0 e 60º).
Esses dados mostram a importância de não se fixar o enxerto a 90º, onde com a extensão haveria aumento da tensão no mesmo, podendo dessa forma limitar os últimos graus de extensão do joelho. nem tampouco fixá-lo em extensão completa, visto que haveria afrouxamento progressivo até 90º de flexão.
Concluindo, vale lembrar que os fenômenos de pivot-shift ocorrem entre 20 e 30º de flexão do joelho e que nessa angulação o ligamento cruzado anterior é mais efetivo como restritor anterior; talvez seja esta a posição em que o ligamento deva ser fixado, para que o mesmo esteja sob tensão no momento dojerk (solavanco) (1,9,15,22) .
CONCLUSÕES
1) A confecção do túnel não compromete a isometricidade determinada pelo fio-guia.
2) A 0º de flexão do joelho, observa-se a maior distância entre os pontos e entre os túneis com maior tensão no ligamento reconstruído. A 90º de flexão, observa-se a menor dis -tância e, conseqüentemente, a menor tensão no ligamento reconstruído, nos dois grupos.
3) Há uma diferença de comportamento no arco de 30 a 60º entre os dois grupos, porém a confecção do túnel ósseo não altera a isometricidade no arco de 0 a 90º.
4) É melhor fixar o enxerto entre 20 e 30º de flexão.
2. Bylski-Austrow, D.I., Grood, E.S., Hefzy, M.S., Holden, J.P. & Butler, D.L.: Anterior cruciate ligament replacements: a mechanical study of femoral attachment location, flexion angle at tensioning, and initial tension. J Orthop Res 8: 522-531, 1990.
3. Cho,K.O.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 57: 608-612, 1975. Clancy, W.G., Nelson, D.A. & Reider, B.: Anterior cruciate ligament.
4. reconstruction using one-third of the patellar ligament, augmented by extra-articular tendon transfers. J Bone Joint Surg [Am] 64: 352-359, 1982.
5. Colville, M.R. & Bowman, R.R.: The significance of isometer measurements and graft position during anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 21: 832-835, 1993.
6. Dejour, H., Chambat, P. & Aglietti, P.: Ligamentous surgery of the knee , in Insall, J.N.: Surgery of the knee. New York, Churchill-Livingstone, 1984. Chapter 14, p. 353-393.
7. Eriksson, E.: Isometric placement of substitutes for the anterior cruciate ligament , in Jackson, D.W. & Drez Jr., D.: The anterior cruciate deficient knee: new concepts in ligament repair, St. Louis, C.V. Mosby, 1987. p. 102-113.
8. Fegoin, J.A. & Curl, W.W.: Isolated tear of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Am] 54: 1340, 1972.
9 . Fukubayashi, E., Torzilh, P.A., Sherman, M.F. & Warren, R.F.: An in vitro, biomechanical evaluation of the anterior, posterior motion of the knee. Tibial displacement, rotation and torque. J Bone Joint Surg [Am] 64: 258-264, 1982.
10. Furman, W., Marshall, J.L. & Girgis, F.G.: The anterior cruciate ligament. A functional analysis based on post mortem studies. J Bone Joint Surg [Am] 58: 179-185, 1976.
11. Girgs, F.G., Marshall, J.L. & Monajem, A.R.S.: The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clin Orthop 106: 216-231, 1975. Rev Bras Ortop -Vol. 30. Nº 5- Maio, 1995
12. Hefzy, M.S., Grood, E.S. & Noyes, F.: Factors affecting the region of most isometric femoral attachments. Part II. The anterior cruciate ligament substitutes (abstract). Trans Orthop Res Soc 29: 92, 1983.
13. Hernandez, A.J.: Universal coupled isometric guide for ligament reconstruction of the knee ( GUIA ). Rev Paul Med 111: 422-429, 1993.
14. Hoogland, T. & Hillen, B.: Intra-articular reconstruction of the anterior cruciate ligament. Clin Orthop 185: 197-202, 1984.
15. Howell, S.M. & Taylor, M.A.: Failure of reconstruction of the anterior cruciate ligament due to impingement by the intercondilar roof. J Bone Joint Surg [Am] 75: 1044-1055, 1993.
16. Jones, K.G.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament using the central one third of the patellar ligament. J Bone Joint Surg [Am] 52: 1302-1308, 1970.
17. Lasmar, N.P.: Técnica one way . Uma modificação do procedimento de reconstrução do LCA osso-tendão-osso . Rev Bras Ortop 27:227- 231, 1992.
18. Marans, H. J., Hendrix, M.R. & Paterson, R.S.:A new femoral drill guide for arthroscopically assisted anterior cruciate ligament replacement. Arthroscopy 8: 234-238, 1992.
19. Marzo, J.M. & Warren, L.F.: Results of non operative treatment of anterior cruciate ligament injury. Adv Orthop Surg 15: 59, 1991.
20. Melhorn, J.M. & Henning. C.E.: The relationship of the femoral attachment site to the isometric tracking of the anterior cruciate ligament graft. Am J Sports Med 15: 539-542, 1987.
21. Muneta, T., Yamamoto, H., Ishibashi, T. & Furuya, K.: Relationship between changes in length and force in vitro reconstructed anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 21: 299-304, 1993.
22. Noyes, F.R., Grood, E.S., Cummings, J.S. & Wroble, R.R.: Analyses of the pivot shift phenomenon: the knee motion and subluxation induced by different examiners. Am J Sports Med 19: 148-155, 1991.
23. Noyes, F.R., McGinnis, G.H. & Mooar, P.A.: Functional disability in the anterior cruciate insufficient syndrome: risk factors in determining treatment. Am J Sports Med 12: 278-302, 1984.
24. Odesten, M. & Gillquist, J.: Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and a rationale for reconstruction. J Bone Joint Surg [Am] 67: 257-262, 1985.
25. Odesten, M., Lysholm, J. & Gillquist, J.: Suture the fresh ruptures of the anterior cruciate ligament. A five year follow-up. Acta Orthop Scand 55: 270, 1984.
26. Penner, D.A., Daniel, D.M., Wood. P. & Mishra. D.:An in vitro study of anterior cruciate ligament graft placement and isometry. Am J Sports Med 16: 238-243, 1988.
27. Sapega, A., Moyer, R.A.. Schneck. C. & Komalahiranya, N.: Testing for isometric during reconstruction of the anterior cruciate ligament. Anatomical and biomechanical considerations. J Bone Joint Surg [Am] 72: 259-267, 1990.
28. Schutzer. S.F.. Christen. S. & Jakob. R.P.: Further observations on the isometricity of the anterior cruciate ligament. An anatomical study using a 6 mm diameter replacement. Clin Orthop 242: 247-255, 1989.
29. Shelbome, K.D. & Nitz, P.: Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 18: 292-299, 1990.
