Em julho de 1991, quando a reconstrução do ligamento cruzado anterior era realizada por via endoscópica nos Estados Unidos e Europa, decidimos iniciar o funcionamento do centro cirúrgico de nossa clínica, com o intuito de ali realizarmos nossas videoartroscopias e principalmente para tornarmos possível também a realização da reconstrução do ligamento cruzado anterior como cirurgia ambulatorial, no sistema "day hospital".
Isso seria possível devido à diminuição da agressão cirúrgica pela via endoscópica, à baixa morbidade, baixo nível de dor no pós-operatório e mínimo sangramento, permitindo ao paciente recuperar-se no ambiente de sua casa.
Em julho/agosto daquele ano, no Lenox Hill Hospital, de Nova York, aprendemos com detalhes a técnica da cirurgia e a trouxemos à nossa clínica.
Com a instalação do centro cirúrgico, conseguimos melhorar o atendimento a nossos pacientes, fugindo das dificuldades de marcação de cirurgias em hospital geral, tão difícil e com demora de alguns dias em algumas épocas do ano. Propiciamos também maior facilidade aos pacientes no trato das relações com seu trabalho e familiares, melhorando seu emocional, tirando-o do ambiente tumultuado do hospital geral (7) , onde muitas coisas acontecem ao mesmo tempo, algumas delas traumáticas à ótica do paciente.
Nosso trabalho foi muito facilitado, nossas cirurgias se tornaram mais seletivas em relação a riscos e morbidade, não tivemos mais problemas com marcação quanto a dia e horário e pudemos operar em ambiente tranqüilo, sem a interferência de eventuais emergências.
De 15 de julho de 1991 a 15 de julho de 1994, três anos após a implantação do sistema de cirurgia ambulatorial, foram realizadas 1.084 cirurgias em nosso centro cirúrgico, das quais 536 em articulação do joelho e, destas, 61 reconstruções do ligamento cruzado anterior. Nosso trabalho na clínica é centrado em cirurgia do joelho e o desafio maior foi estabelecer um protocolo para que pudéssemos realizar a reconstrução do ligamento cruzado anterior dentro do regime ambulatorial.
MATERIAL E MÉTODOS
A) Conduta pré-operatória
Todos os pacientes submetidos a reconstruções ligamentares nos procuraram na clínica, onde foram realizados o exame físico e o RX simples. Quando exame complementar, como pneumoartrografia, ultra-sonografia ou ressonância nuclear magnética, se fez necessário, o paciente foi encaminhado aos serviços especializados da cidade.
Exames simples, como hemograma e coagulograma, são solicitados, e o paciente é encaminhado ao serviço de anestesiologia, onde é submetido a uma avaliação geral pelo anestesista.
Quando é necessário algum exame complementar para avaliação cardiológica, renal, endocrinológica, pulmonar ou outro, a iniciativa do pedido parte do anestesista. Nenhuma cirurgia é realizada enquanto o paciente não estiver com seus dados vitais sob controle.
A maioria de nossos pacientes se trata de pessoas hígidas, jovens, com pequeno risco anestesico (ASA I).
Realizado o exame pré-operatório pelo cirurgião e pelo anestesista, todos os dados referentes ao paciente ficam anexados à sua ficha cirúrgica, presente no centro cirúrgico no dia da cirurgia. Observamos que estes cuidados pré-operatórios em regime ambulatorial, com entrevista com o cirurgião e com o anestesista, faz com que o paciente se mostre confiante e otimista com relação à cirurgia.
B) A cirurgia ambulatorial
O conhecimento de que a intervenção é realizada dentro do sistema "day hospital"melhora a receptividade do paciente. A perspectiva de poder voltar para sua casa no mesmo dia da cirurgia, mesmo em se tratando de cirurgia de grande porte, o deixa otimista (7) . Em nenhum caso o paciente deixou de se submeter à intervenção por receio de dor pós-operatória, quando convenientemente preparado.
No dia da cirurgia, o paciente chega 30 minutos antes do horário programado para a anestesia, é recebido pela enfermeira, que o introduz no centro cirúrgico, para a tricotomia de retina.
No horário marcado, o paciente vai caminhando até a mesa operatória, o que parece manter seu psiquismo mais elevado, com maior controle emocional.
C) A anestesia
Por decisão do Serviço de Anestesiologia de Joinville, a anestesia de escolha para a reconstrução do ligamento cruzado anterior foi a peridural (3,6) , tendo sido realizada em todos os 61 pacientes submetidos a esta cirurgia. Na sala operatória, o paciente é sempre monitorizado e sua concentração de oxigênio no sangue é controlada permanentemente pelo oxímetro.
Em nossa experiência com a anestesia peridural, o índice de satisfação é grande e as complicações são poucas. Dois pacientes apresentaram náuseas e vômitos (3,2%), cinco pacientes queixaram-se de dor (8,1%), logo controlada com a medicação analgésica. Um paciente apresentou retenção urinária (1,6%) e houve necessidade de sondagem de alívio. Três pacientes queixaram-se de cefaléia discreta (4,9%).
A liberação do paciente foi realizada após seis horas de permanência na sala de recuperação, mesmo que apresentasse condições antes deste período. Quando liberado. o paciente é recebido por familiar ou responsável, que deve obrigatoriamente dispor de meio de condução adequado para transportá-lo a domicílio. Em nenhum dos 61 pacientes operados foi usada a analgesia pós-operatória com morfina, bupivacaína ou outro (1,4) . Usamos, sim, opióide sem efeito depressive central.
D) Experiência com a cirurgia videoassistida - protocolo Como já citado anteriormente, realizamos, no período de três anos, 536 cirurgias videoassistidas em articulação do joelho, das quais 61 foram reconstruções do ligamento cruzado anterior, utilizando-se como enxerto o tendão patelar (osso da patela-tendão patelar-osso da tíbia). O meio de fixação do enxerto no fêmur sempre foi o parafuso de interferência de número 7 x 25mm nas nossas 12 primeiras cirurgias e de número 9 x 25mm nas demais. A fixação na tíbia variou entre ser realizada através do parafuso de interferência 9 x 25 mm, em 52 pacientes (85,25%) ou através de cerclagem com fio de aço e parafuso cortical em nove pacientes (14,75%).
O que nos possibilitou tornar esta cirurgia ambulatorial foi o fato de a termos realizado utilizando a tecnologia da videoartroscopia.
O protocolo por nós estabelecido para a reconstrução do ligamento cruzado anterior como cirurgia ambulatorial é o seguinte:
1) Pré-operatório assistido pelo cirurgição e pelo anestesista;
2) Anestesia peridural;
3) Cirurgia videoassistida;
4) Cefalotina sódica (2 gramas) antes do início da cirurgia;
5) Garrote no máximo por 90 minutos; quando necessário, realizamos a cirurgia em dois tempos de garroteamento;
6) Hemostasia apurada;
7) Não realizamos drenagem em nenhum caso;
8) Imobilização em braceou tala gessada inguinomaleolar (8 a 10 alias);
9) Compressas de gelo em tempos alternados de 30 minutos, durante o período de permanência na sala de recuperação; as compressas são aplicadas no momento em que o paciente começa a se recuperar da anestesia peridural;
10) Medicação analgêsica com dipirona IV, tramadol IM e diclofenaco IM na sala de recuperação, mais hidratação parenteral;
11) Orientação quanto a medicação analgésica e antiinflamatória a ser usada em casa, enfatizada pela enfermeira no momento da alta;
12) Orientação quanto à posição do membro operado, exercícios isométricos, não dar apoio e como agir em caso de sangramento ou necessidade de procurar auxílio na clínica ou hospital geral da cidade;
13) Curativo na clínica em 48 horas;
14) Início da fisioterapia assistida e início de apoio parcial até quatro semanas.
Nenhum dos 61 pacientes assim operados teve necessidade de procurar a clínica ou hospital antes das 48 horas indicadas para o primeiro curativo.
E) Esterilização do material
Utilizamos o glutaraldeido (Cidex) para esterilização do material com aplicação direta na videoartroscopia, como cabo da fonte de luz, cabo de shaver e lâminas. Este material permanece no mínimo por 20 minutos na solução e em seguida é lavado com soro fisiológico.
Naestufa(com formol), são esterilizados a serra de osso, o perfurador, as faixas de Esmarch, luvas, látex, capa para a câmera, artrosan, drenos e cautério. O material permanece dentro de caixas lacradas durante um período de três horas, a 50 graus centigrados.
Naautoclave, é esterilizado o tecido dos campos cirúrgicos, o instrumental para a cirurgia (pinças para artroscopia, guias, fios, material básico em geral).
Utilizamos carga pesada, isto é, 120 graus centígrados durante o período de 30 minutos, com tempo de secagem de 15 minutos.
Em carga leve, quer dizer, a 120 graus centígrados durante 20 minutos e tempo de secagem de 10 minutos, é esterilizado o material para curativo.
COMPLICAÇÕES (2,5)
As complicações do pós-operatório imediato observadas na sala de recuperação foram as já citadas, como dor, náuseas e vômitos, retenção urinária e cefaléia discreta, dentro da percentagem indicada.
Dentro das 48 horas após a cirurgia, tivemos um caso de tromboflebite (1,6%) que evoluiu bem com tratamento ambulatorial. A hemartrose foi complicação em quatro pacientes (2,4%) e foi necessária a punção evacuadora. Estatisticamente, este índice é alto, mas a complicação vem diminuindo gradativamente à medida que melhoramos tecnicamente nossas intervenções.
Infecções profundas não ocorreram e infecções superticiais na entrada do artroscópio ou do material de corte verificaram-se em 2,4% dos casos (4 pacientes) e evoluíram bem só com curativos, sem necessidade de medicação específica via oral.
RESULTADOS
A) Dados positivos
Com certeza, podemos anotar como dados positivos da realização da cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior dentro do sistema ambulatorial:
1) A redução do custo, tanto para o paciente particular como para os convênios, pela diminuição da permanência hospitalar e da medicação utilizada:
2) A boa aceitação do paciente à cirurgia, quando é informado das condições em que a mesma é realizada, existe um otimismo acentuado quando se menciona a não internação em hospital geral;
3) O staff especializado em cirurgia do joelho e o ambiente tranqüilo e agradável, inspiram confiança ao paciente. Nunca uma cirurgia é tumultuada pelo surgimento de alguma emergência, como ocorre freqüientemente em hospital geral;
4) Para o cirurgião, o ambiente torna-se agradâvel, propício para a cirurgia realizada por videoartroscopia, permitindo-lhe a concentração necessária para a realização do ato operatório; o pessoal treinado facilita e agiliza muito as cirurgias e torna o pós-operatório mais dinâmico e eficaz;
5) O material para o procedimento videoartroscópico, nestas circunstâncias, recebe cuidados mais apurados, com revisões e lubrificações regulares e cuidados na esterilização.
B) Dados negativos
Não encontramos dados que possam ser apontados como negativos, quando realizamos a cirurgia por via ambulatorial. Dentro do protocolo estabelecido, temos alcançado sucesso na realização da intervenção e as pequenas complicações apontadas, quanto à anestesia peridural ou quanto ao ps-operatório dentro das 48 horas, são estatísticas normais, que existem também dentro daqueles casos em que a cirurgia não é realizada no sistema "day hospital".
Mesmo que uma artrotomia seja exigida durante a realização da cirurgia, esta poderá ser feita por via ambulatorial, desde que haja pouca agressão cirúrgica e mínimo sangramento. Mesmo com maior inibição quadricipital, os pacientes conseguem perfeitamente realizar os exercícios isométricos dentro das primeiras horas do PO.
DISCUSSÃO
A realização da reconstrução do ligamento cruzado anterior por via endoscópica durante este período de três anos, seguindo o protocolo apresentado, nos provou que é possível dispensar a internação hospitalar, sem submeter o paciente a riscos.
Nas 48 horas que se seguiram à cirurgia, quando da realização do primeiro curativo, dos 61 pacientes operados, 48 (78,68%) não referiram dor usando regularmente a medicação prescrita (diclofenaco sódico, 50mg VO, de 12/12h, e associação de acetaminofen, 750mg, com cloridrato de tramadol, 50mg VO, de 6/6h, além de cuidados gerais). Dez pacientes (16,40%) referiram dor, que passava com uso da medicação, e somente três pacientes (4,92%) de maior intensidade. Na verdade, todos estes usaram a medicação de maneira inadequada referiram dor três pacientes (não fizeram uso da associação do acetaminofen com o cloridrato de tramadol).
Todos os pacientes eram particulares ou pertenciam a algum convênio. Nenhum paciente foi operado pelo SUS.
Para a realização da cirurgia no regime ambulatorial, a clínica foi aparelhada com todo o instrumental cirúrgico necessário, inclusive com equipamento de videoartroscopia e acessórios, com videocâmara DyonicsTM 700, de grande resolução, além de estar adequada às normas legais da legislação em vigor.
Nossa clínica é reconhecida pela Associação dos Hospitais de Santa Catarina como hospital de categoria 3. Ela está adequada às normas do Conselho Federal de Medicina para a realização de cirurgia ambulatorial e preenche os requisitos da Vigilância Sanitária e Saúde Pública Municipal, para funcionamento.
Temos dado especial atenção às condições para a prática da anestesia. Em sociedade com o Serviço de Anestesiologia de Joinville, dotamo-la de todo o material necessário para a realização de anestesia sob bloqueio ou geral e dispomos do carrinho para uso de gases e oxigênio, cardioversor, monitor cardíaco e oxímetro.
O serviço é dotado de todo material para esterilização adequada, como já citado.
Dispomos na cidade de suporte hospitalar credenciado a dar assistência ao paciente, caso alguma complicação possa ocorrer.
Estabelecemos um critério para seleção dos pacientes e normalmente são operados no serviço aqueles enquadrados como ASA I pelo serviço de anestesiologia, isto é, pacientes hígidos, sem doença geral descompensada.
O paciente, quando liberado, deve estar enquadrado dentro dos critérios de avaliação estabelecidos durante todo o pós-operatório pela enfermagem, como orientação no tempo e no espaço, estabilidade de sinais vitais, ausência de náuseas e vômitos, sem dificuldade respiratória, com capacidade de ingerir líquidos, capacidade de locomoção com auxílio, sangramento mínimo ou ausente, ausência de dor de grande intensidade e ausência de retenção urinária.
Ao receber alta, o paciente deve estar acompanhado de adulto lúcido e identificado e deve dispor de condições de locomoção até sua casa. Segue sempre com instruções verbais e por escrito de como proceder em caso de necessidade, se houver eventual complicação.
CONCLUSÕES
A reconstrução do ligamento cruzado anterior por via endoscópica pode ser realizada com segurança no regime ambulatorial desde que coloquemos como requisites básicos para a intervenção, mínima agressão cirúrgica, mínimo sangramento e bom controle da dor no pós-operatório.
Em nossa experiência, a anestesia peridural foi a de escolha e se mostrou segura e sem grandes complicações, com alto índice de aceitação pelos pacientes.
As principais vantagens encontradas na realização da cirurgia utilizando este sistema foram as de proporcionar ambiente tranqüilo para o paciente e para o cirurgião, permitindo realização eficaz da intervenção, a possibilidade de contar com pessoal auxiliar treinado pelo próprio cirurgião para a cirurgia, o que agiliza todos os tempos da intervenção e possibilita cuidado especial com o material nela usado.
Como vantagem, podemos também assinalar a motivação maior por parte do paciente em relação à cirurgia, principalmente por poder prescindir da internação no hospital geral. A utilização da tecnologia da cirurgia videoassistida e o regime ambulatorial aumentam a confiança no trabalho a ser realizado.
O índice de desistência da cirurgia é muito baixo.
Finalmente, a diminuição do custo hospitalar nos tem permitido realizar a reconstrução do ligamento cruzado anterior por via endoscópica e ambulatorial com benefício diretamente não só para o paciente particular, mas também para todos os convênios de assistência médica.
2 . Kieser, C.H.: A review of the complications of arthroscopic knee surgery. Arthroscopy 8:79-83, 1992.
3 .Matheny, J.F., Hanks, G.A., Rung, G.W., Joseph, J.B. & Kalenak, A.: A comparison of patient controlled analgesia and continuous lumbar plexus block after anterior cruciate ligament reconstruction, Arthroscopy 9:87- 90, 1993.
4 . McGuire, D.A., Sanders, K. & Pnedich, J.F.: Comparison of ketorolac and opioid analgesics in postoperative ACL reconstruction outpatient pain control. Arthroscopy 9:653-661, 1993.
5 . Parnass, S.M., McCarthy, R.J., Bach Jr., R.B., Corey, E.R., Hanon, S., Werling, M.A. & Ivanovich, A.D.: Beneficial impact of epidural anesthesia on recovery after outpatient arthroscopy, Arthroscopy 9:91-95, 1993.
6 . Paulsen, K.A., Boris, L.C. & Lassen, M.R.: Thromboembolic complications after arthroscopy. Arthroscopy 9:570-573, 1993.
7 . Thomas, R.D. & Harry, W.C.: Arthroscopic knee surgery in a free standing patients surgery center. Orthop Clin North Am l3: 277-282, 1982
