A osteonecrose (ON) asséptica ou avascular do joelho significa infarto ósseo resultante provavelmente de isquemia (34) , localizando-se mais frequentemente no côndilo femoral medial, mas também podendo afetar o lateral e, com menor freqüência, o planalto tibial (5,20) .
A ON do joelho pode ser classificada em primária e secundária (7,21) . A primária é a chamada de ON idiopática (ou de causa desconhecida), cujo tratamento será objeto de discussão neste trabalho. A secundária é associada a processos patologicos sistêmicos identificáveis (16,22,23) .
Nas lesões consideradas pequenas (18,26) em joelhos com alinhamento normal, o tratamento recomendado é o conservador (26) , por período mínimo de seis meses. Após esse período, define-se o tamanho exato da lesão e a presença ou não de progressão. Para as lesões maiores (18,26) , tem-se indicado o tratamento cirúrgico e várias formas são descritas na literature, entre as quais temos: descompressão com agulha (14) , curetagem (32) , osteotomia tibial proximal (13,17,26,36) , uso de enxertos (17,19) e próteses (4,21,31) .
O objetivo deste trabalho é avaliar o resultado do tratamento cirúrgico da osteonecrose idiopática através da utilização do auto-enxerto osteocartilaginoso.
Considerações gerais
Histórico - A ON do joelho foi descrita primeiramente em 1964 por Ruderman & McCarty (26) em associação com o lúpus eritematoso sistêmico (LES). Dois anos mais tarde, em 1966, Duval (2) descreveu uma entidade clínica com as mesmas características da ON, chamando-a de "osteocondrite do joelho do indivíduo idoso". Porém, foi em 1968 que Ahlbäck, Bauer & Bohne (2) descreveram-na como sendo de etiologia desconhecida, fazendo análise detalhada de 40 pacientes; intitularam esse quadro clínico de "osteonecrose espontânea do joelho". Desde então, diversos trabalhos foram publicados na tentativa de elucidar a etiologia, o diagnóstico e também encontrar o melhor método de tratamento.
Epidemiologia - A ON idiopática apresenta-se mais frequentemente em indivíduos com idade superior a 60 anos. O sexo feminino é o mais acometido, na proporção de três mulheres para um homem, sendo bilateral em 20% dos casos e o côndilo medial afetado em mais de 90% dos pacientes (l) .
Etiologia- A etiologia da ON permanece ainda desconhecida, procura-se comumente relacionar seu surgimento a alterações vasculares ou pés-traumáticas (12) . Também existem outras suposições, como aumento da pressão intra-óssea (3,14) , pós-afecções dos meniscos (27) , alteração no tecido gorduroso no interior do fêmur distal (12) e até após procedimento artroscópico (9) .
Quadro clínico- O principal sintoma é a dor, que pode variar de intensidade, desde moderada até grave, caracterizando-se por ser de início súbito, chegando alguns pacientes a referir o momento exato do início da mesma. Nas fases iniciais, ocorre piora da mesma durante a noite e, depois de seis a oito semanas, diminui gradativamente (18) . No exame físico, constata-se hipotrofia do músculo quadríceps e dor à palpação do côndilo femoral, podendo ser observados derrame articular e, em alguns casos, espessamento sinovial (32) . Nas fases iniciais, o arco de movimento pode estar normal ou levemente diminuído. O processo pode progredir para dor constante, diminuição do movimento, crepitação, deformidade em varo e aumento de volume na fase final, caracterizando a artrose (26) .
Diagnóstico por imagem- O diagnóstico precoce pode ser evidenciado pela cintilografia óssea, mostrando área de hipercaptação do radiofármaco (6,7,33) ; após período variável de três a oito semanas, podem aparecer as primeiras alterações radiológicas (2) . Na etapa inicial, achatamento do côndilo femoral pode ser a única alteração visível. Mais tardiamente, há o aparecimento de área de radiotransparência, rodeada de reação esclerótica, que finalmente adquire o aspecto radiológico de osteoartrose. Alguns autores descrevem a presença de reação periostal na região metafisária medial do fêmur (36) . Quando disponível, a ressonância nuclear magnética é excelente método diagnóstica. As alterações são demonstradas mais precocemente do que na radiografia simples e o tamanho da lesão pode ser melhor avaliado, assim como a qualidade da cartilagem articular (35) .
Aspecto macro e microscópico - Por definição, ON significa segmento de osso "morto" na área de carga do côndilo femoral, associado com fratura subcondral e colapso (1) . O aspecto macroscópico varia desde alteração na cor da cartilagem, com pequena área de colapso subcondral, até o desprendimento parcial da cartilagem e a formação de defeito preenchido por tecido necrótico e fibrocartilagem (18) . Microscopicamente, nos estádios avançados, a cartilagem apresenta alteração na disposição dos condrócitos; no osso subcondral, observa-se lise celular, destruição das células adiposas, dos vasos sanguíneos e do estroma. Os núcleos dos osteócitos sofrem picnose e na periferia da lesão existe intensa reação reparativa (12) .
Diagnóstico diferencial - Deve ser feito diagnóstico diferencial com outras entidades, tais como: bursite da pata de ganso, osteocondrite dissecante, infecção, fratura, osteoartrose, tumor, articulação neuropática e lesão meniscal (2,7,8) .
CASUÍSTICA E MÉTODOS
No Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Pavilhão "Fernandinho Simonsen", no período compreendido entre outubro de 1992 a setembro de 1993, quatro pacientes com diagnóstico de ON idiopática do joelho foram submetidos a tratamento cirúrgico. A técnica utilizada foi a do auto-enxerto osteocartilaginoso descrita por Palazzi & col. (28) . Todos os pacientes eram do sexo masculino, com idade média de 59 anos (48-66); o tempo médio de sintomatologia foi de dez meses (8-12). Em dois casos, o joelho afetado foi o direito e em dois, o esquerdo. A região acometida foi sempre a área de carga do côndilo medial e o tempo médio de seguimento pós-operatório foi de 19 meses (12-23).
A avaliação pré-operatória para determinação do tamanho da lesão, do estádio da doença e o grau de artrose consistiu na realização de radiografias simples, com apoio monopodal nas incidências ântero-posterior (AP) e lateral (LAT), tomografia axial computadorizada (TAC) e cintilografia óssea.
A determinação do tamanho da lesão foi realizada pelos métodos descritos por Muheim (26) e Lotke (18) . O primeiro consiste na mensuração da extensão da lesão na incidência AP e LAT, multiplicando-se um valor pelo outro, com resultado em unidades de área (cm 2 ). O segundo método consiste na determinação da percentagem da área do côndilo acometido.
O estádio da doença foi determinado baseado na classificação de Koshino (17) : estádio 1 - incipiente, isto é, dor sem alterações radiográficas; estádio 2 - avascular, presença de lesão radiotransparente com forma oval e cartilagem normal; estádio 3 - colapso, esclerose mais colapso no osso subcondral; estádio 4 - degenerativo, presença de osteófitos, esclerose femoral e tibial.
O grau de artrose foi determinado pela classificação de Ahlbäck (1) : grau 0, sem sinais de artrose; grau 1, diminuição do espaço articular; grau 2, obliteração do espaço articular; grau 3, erosão menor do que 5mm; grau 4, erosão entre 5 e 10mm; grau 5, erosão maior do que 10mm e subluxação lateral.
Radiograficamente, no pré-operatório, em dois pacientes, o tamanho da lesão foi classificado como grande e em dois, como pequeno. Dois pacientes apresentaram grau 2 de artrose; um, grau 3 e um, grau 0. Três pacientes encontravam-se em estádio 3 da doença e um, em estádio 4. Três pacientes possuíam alinhamento normal do joelho e um, deformidade em varo (tabela 1).
A avaliação clínica pós-operatória foi feita pelo sistema HSS (30) . Para avaliação radiográfica pós-operatória, foram tomadas radiografias simples em AP e lateral, com apoio monopodal, para determinação do ângulo femorotibial, determinação do grau de artrose e avaliação do aspecto do enxerto. Também foram realizadas TAC, para avaliação da integridade do enxerto e observação do local doador (articulação patelofemoral).
Dois pacientes foram submetidos a artroscopia, para retirada do material de osteossíntese. após a consolidação do enxerto, permitindo-nos observar o aspecto macroscópico, tanto da região doadora como receptora do enxerto ósseo. Não foi aplicado método estatístico devido ao pequeno número de pacientes deste estudo.
Técnica cirúrgica
Abordamos a articulação do joelho por via de acesso parapatelar medial, acompanhada de luxação lateral da patela. Foi realizado desbridamento da lesão retirando-se a cartilagem e o osso necrótico, deixando-se exposto o leito com tecido ósseo esponjoso sangrante.
O segundo passo foi dar forma retangular à cavidade, com o uso de osteótomo. A obtenção de enxerto do tamanho da lesão foi feita da superfície anterior do côndilo femoral lateral, tomando-se o cuidado de preservar um espaço de pelo menos 5mm da borda lateral do côndilo (figuras 1 e 2). O enxerto teve a mesma forma do leito receptor, para permitir encaixe sob pressão (um paciente); quando o encaixe não foi seguro, houve necessidade do enxerto ser fixado através de cavilhas ósseas (um paciente), obtidas na região metafisária tibial, ou através de parafuso de esponjosa de 3,5mm (dois pacientes), cuja cabeça ficou oculta no interior da cartilagem condiliana.
A fixação do enxerto em dois pacientes foi realizada com parafuso, em outro com cavilhas ósseas e, no quarto paciente, o enxerto foi colocado sob pressão.
Os pacientes permaneceram imobilizados por três semanas, quando, após esse período, foi iniciada movimentação articular, mantendo-se o membro operado sem carga por um tempo mínimo de três meses, até obter-se a imagem radiológica de integração do enxerto.
RESULTADOS
Os resultados funcionais determinados pelo método "avaliação da incapacidade funcional do joelho (30) foram os seguintes: dois excelente, um bom e um regular (tabela 2).
Nenhum dos pacientes apresentou sintomatologia na articulação patelofemoral, na área doadora do enxerto. Á avaliação radiográfica, num deles o enxerto sofreu reabsorção parcial e em outro apresentou esclerose (tabela 3) e um pequeno colapso em relação à superfície articular.
Com respeito ao grau de artrose, em dois pacientes houve progressão e em dois o aspecto radiográfico permaneceu inalterado.
Avaliação tomográfica - Nosquatro pacientes, evidenciou-se integração do enxerto; num paciente, houve reabsorção parcial (tabela 4). Na avaliação da articulação patelofemoral, dois pacientes apresentavam artrose leve; num paciente, a patela estava lateralizada, situação também presente no pré-operatório. No local doador do enxerto, nos quatro pacientes, notamos o defeito ósseo criado cirurgicamente.
DISCUSSÃO
No tratamento cirúrgico da ON, existem dois tipos principais de procedimentos: em primeiro lugar, aqueles que visam reconstituir e manter a anatomia da articulação do joelho através de osteotomias tibiais, perfurações ósseas, curetagem da lesão ou enxertos autólogos osteocartilaginosos; e, em segundo lugar, as substituições prostéticas da articulação.]
Utilizamos o enxerto osteocartilaginoso (OC) com a finalidade de proporcionar uma superfície articular congruente e funcionalmente aceitável, podendo assim evitar ou adiar, por período de tempo importante, a realização de artroplastia total.
Desde 1902, existem relatos na literatura (29) do uso de enxertos osteocartilaginosos como altemativa para o tratamento das diversas lesões que acometem total ou parcialmente uma articulação.
Classicamente, a obtenção dos enxertos é a partir de cadáver fresco; Covenry (11) e Meyers (24) reportam os resultados satisfatórios do tratamento da ON por este método. Marco (19) preconiza o uso de enxertos osteocartilaginosos conservados em banco de tecidos. Acreditamos que os auto-enxertos apresentam algumas vantagens sobre os homoenxertos. Brown (10) chama a atenção para as vantagens do auto-enxerto, como: capacidade osteogênica maior, integração mais fácil ao leito receptor e ausência de reação imunológica. Meyers (24) demonstra degeneração da cartilagem em enxertos submetidos a congelamentos em banco de tecidos. Insall (13) , publica seu método para avaliação clínica em pacientes submetidos a artroplastia e outros autores popularizam este sistema para avaliação de outros procedimentos cirúrgicos.
Dos pacientes avaliados neste estudo, encontramos um com resultado regular (61 pontos); observamos neste paciente, na avaliação radiográfica pré-operatória, deformidade em varo e artrose importante. Nas radiografias pós-operatórias (19 meses), observamos colapso do enxerto e progressão da artrose. Acreditamos que em pacientes com deformidade em varo dever-se-ia complementar o procedimento com osteotomia valgizante supratuberositária.
Lotke (18) recomenda a realização da osteotomia valgizante em todo paciente com osteonecrose associada com enxerto ósseo, para diminuir as pressões na região do enxerto; Insall (13) preconiza o uso da osteotomia só em pacientes com diminuição do valgo fisiológico. Marco (19) prática osteotomia só nos casos que apresentam varismo da articulação.
Sempre devemos ter em mente a possibilidade do eventual fracasso do procedimento, com a necessidade de realizar artroplastia. Katz (15) descreve as dificuldades e possíveis complicações na artroplastia em pacientes previamente submetidos a osteotomia valgizante. A fixação do enxerto, em dois pacientes, foi com parafuso de esponjosa de pequenos fragmentos; em um paciente, foram utilizadas cavilhas ósseas obtidas da região metafisária proximal da tíbia; e, no paciente restante, a fixação foi feita por pressão.
O uso do parafuso proporciona fixação mais estável, fato que favorece a revascularização do enxerto (10) , porém é necessária uma segunda intervenção para a retirada do material.
Na avaliação clínica da articulação patelofemoral, todos os pacientes apresentavam-se assintomáticos e, ao exame clínico, não foi constatada nenhuma alteração nos seguintes quesitos: dor, estabilidade e crepitação. Ao exame radiográfico, evidenciou-se artrose em três dos quatro pacientes, tanto no período pré-operatório quanto no pós-operatório. A avaliação tomográfica em todos os pacientes mostrou claramente o local doador do enxerto; porém, no exame artroscópico realizado em dois pacientes, observamos preenchimento quase total do local doador por tecido esbranquiçado macroscopicamente, que, à visão e à palpação, era semelhante à cartilagem articular (figura 11).
Na mensuração pré-operatória do tamanho da lesão, dois pacientes foram classificados como portadores de lesão grande pelos métodos já descritos.
Na literatura existem vários trabalhos que determinam o risco de evolução para artrose. Aglietti (1) descreve lesões maiores do que 5cm 2 ou 40% do tamanho do côndilo como lesões com alto risco de evoluir para artrose e degeneração articular. Muhein & Bohne (26) recomendam tratamento conservador para lesões pequenas e cirúrgico para lesões grandes. Motohashi (25) amplia a indicação cirúrgica também para lesões menores.
Lesões consideradas pequenas por esses métodos, nos estádios mais avançados, apresentam graves alterações da cartilagem, com colapso do osso subcondral, o que poderá evoluir para artrose (figura 5).
Devemos observar alguns detalhes técnicos que podem conduzir a melhores resultados:
A espessura do enxerto deve ser de 5-10mm. Enxertos com espessura maior do que 10mm apresentam dificuldade para a revascularização e menores do que 5mm, risco alto de fratura (19) . Aqueles com comprimento maior do que 3cm apresentam dificuldade para a adaptação ao contomo do côndilo femoral. Como pode ocorrer reabsorção parcial, é aconselhável deixar o enxerto 1 a 2mm saliente da superfície articular (24) ;
É importante conservar um espaço de pelo menos 5mm da borda lateral do côndilo lateral, para permitir apoio e adequado deslizamento da patela (figura 2);
Nenhum dos pacientes apresentou instabilidade articular, que, segundo a literatura (24) , pode prejudicar o resultado final nesse tipo de operação.
COMENTÁRIOS FINAIS
O tratamento da lesão do côndilo femoral medial acometido por ON idiopática, através do método do auto-enxerto osteocartilaginoso, melhora a sintomatologia dolorosa, independente da imagem radiográfica pós-operatória, que permanece alterada, mostrando imagem de colapso do enxerto, porém com consolidação. Amelhora clínica e o aspecto artroscópico, tanto da área receptora quanto da doadora, nos estimula a continuarmos na utilização do referido método, que será condicionado pelos resultados obtidos após prazo mais longo de seguimento.
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